醫(yī)學(xué)教程 創(chuàng)傷病人手術(shù)麻醉

創(chuàng)傷病人的麻醉

目錄一、麻醉特點(diǎn)二、麻醉藥與麻醉方法選擇三、肌松弛藥的應(yīng)用四、麻醉過程監(jiān)測(cè)五、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理一、麻醉特點(diǎn)（一）不能耐受深麻醉靜脈麻醉藥多可抑制兒茶酚胺作用，可能出現(xiàn)顯著低血壓，甚至心跳驟停，應(yīng)減少麻醉藥劑量。對(duì)于危及生命的低血容量患者可單用肌松劑或直接行氣管插管嚴(yán)重創(chuàng)傷病人多有煩躁不安癥狀，局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉等麻醉方法多難以采用（二）難以配合（三）難以避免嘔吐誤吸嚴(yán)重創(chuàng)傷病人多為飽胃，易出現(xiàn)嘔吐、誤吸，威脅病人安全，此類病人必須確保消化道與呼吸道隔離，并維持到術(shù)后患者完全清醒嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，肝腎功能繼發(fā)性受損，靜脈麻醉藥消除時(shí)間延長，延長術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，必要時(shí)延長在蘇醒室的停留時(shí)間或轉(zhuǎn)入ICU治療（四）麻醉藥作用時(shí)間明顯延長（五）常伴有不同程度脫水、酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常有原發(fā)性脫水，機(jī)體難以通過有氧代謝途徑獲得能量，同時(shí)腎對(duì)代謝廢物的排泄及再生HCO3-功能受損，會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，極易發(fā)生麻醉意外對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常需要行液體復(fù)蘇。代血漿、平衡鹽液是液體復(fù)蘇的首選藥，為使病情迅速逆轉(zhuǎn)，常需應(yīng)用血管活性藥及正性肌力藥麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕血管活性藥物作用，導(dǎo)致對(duì)循環(huán)狀態(tài)作出錯(cuò)誤判斷（六）常需支持循環(huán)功能二、麻醉藥與麻醉方法選擇（一）部位麻醉局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾最少，可以用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人休克情況下，病人對(duì)局麻藥物的耐量相應(yīng)降低，應(yīng)嚴(yán)格控制用量，以防中毒反應(yīng)缺點(diǎn)：肌肉不夠松弛、病人常感不適，有時(shí)惡心、嘔吐，躁動(dòng)不安，影響手術(shù)進(jìn)行（一）部位麻醉（二）椎管內(nèi)麻醉休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉對(duì)病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯可謹(jǐn)慎考慮嚴(yán)格控制阻滯范圍，加強(qiáng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，實(shí)施升壓復(fù)蘇措施（三）全身麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷多選用全麻下手術(shù)，但必須避免深麻醉1.吸入全麻絕大部分吸入全麻藥高濃度時(shí)均抑制循環(huán)功能，對(duì)創(chuàng)傷患者應(yīng)采用低濃度靜吸復(fù)合麻醉以減少對(duì)循環(huán)的抑制異氟烷與地氟烷的心肌抑制作用較輕七氟烷對(duì)心肌抑制作用較小，對(duì)心、腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用氧化亞氮有較好的鎮(zhèn)痛作用以及對(duì)心肌的抑制作用輕，但合并有胸、腹部創(chuàng)傷的患者不宜使用（三）全身麻醉2.靜脈全麻依托咪酯對(duì)交感神經(jīng)和壓力感受器沒有明顯影響，可用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的誘導(dǎo)，但需注意推注速度和劑量丙泊酚可產(chǎn)生與劑量相關(guān)的心肌負(fù)性變力性作用氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，可用于休克病人麻醉。但氯胺酮興奮循環(huán)主要是通過興奮交感神經(jīng)作用，對(duì)心臟本身有負(fù)性變力性作用，因此對(duì)交感神經(jīng)反應(yīng)已削弱的危重病人，可出現(xiàn)循環(huán)抑制效應(yīng)芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于創(chuàng)傷性休克病人的麻醉維持（三）全身麻醉3.麻醉誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止反流和誤吸（1）放置胃管（2）西咪替丁

（3）表面麻醉：清醒氣管插管（4）壓迫環(huán)狀軟骨法（三）全身麻醉4.麻醉維持低濃度安氟烷、異氟烷或七氟烷對(duì)循環(huán)影響均較小，可選用氧化亞氮禁用于氣胸、皮下及縱膈氣腫、或氣栓等病人創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則。長時(shí)間麻醉為減少全麻藥用量，宜盡量采用淺全麻輔助局麻或阻滯麻醉三、肌松弛藥的應(yīng)用肌松藥使體腔內(nèi)手術(shù)區(qū)顯露更好，有助于手術(shù)順利施行休克病人的循環(huán)功能低下，繼發(fā)肝、腎功能削弱，應(yīng)注意肌松藥的選擇和使用劑量琥珀膽堿對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物，但應(yīng)警惕高鉀血癥。琥珀膽堿有升高胃內(nèi)壓作用，警惕反流誤吸羅庫溴銨、維庫溴銨與順式阿曲庫銨在臨床劑量范圍，不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，不釋放組胺，對(duì)循環(huán)的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用四、麻醉過程監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的目的是便于對(duì)病情和療效作出正確估計(jì)和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，提高麻醉質(zhì)量和安全性（一）脈率與動(dòng)脈壓：測(cè)定直接動(dòng)脈壓，有助于判斷病情，提供動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳ǖ溃ǘ┠蛄浚寒?dāng)每小時(shí)尿量低于20ml時(shí)，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗休克措施。若經(jīng)大量輸液尿量少時(shí)，應(yīng)警惕腎功能不全并發(fā)癥（三）中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓：根據(jù)動(dòng)脈壓中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓判斷血容量、心功能狀況，指導(dǎo)治療四、麻醉過程監(jiān)測(cè)（四）體溫：根據(jù)外周溫度變化,了解組織灌流（五）血細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)：血細(xì)胞比容可了解組織供氧情況（六）動(dòng)脈血乳酸鹽：了解無氧代謝情況，是判斷療效和預(yù)后的重要指標(biāo)（七）動(dòng)脈血?dú)飧鶕?jù)PaCO2數(shù)值決定需行氣管插管和行機(jī)械通氣治療根據(jù)肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）評(píng)價(jià)呼吸功能

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，鑒別體液酸堿紊亂的性質(zhì)五、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理（一）循環(huán)管理1.維持良好血壓水平

擴(kuò)容的同時(shí)，應(yīng)用適量血管收縮藥維持血壓，保證組織灌注2.控制心律失常

首要的治療措施是去除誘因，保證充分通氣和供氧，然后根據(jù)ECG的診斷給予針對(duì)性抗心律失常藥治療3.支持心泵功能

應(yīng)根據(jù)情況去除原因、速效洋地黃或β1受體興奮藥等治療4.改善微循環(huán)

循環(huán)容量補(bǔ)足后，應(yīng)立即給解痙藥解除血管痙攣，并應(yīng)用低分子右旋糖酐、東莨菪堿及酚妥拉明等，改善血液流變狀態(tài)（一）循環(huán)管理（二）呼吸管理保持呼吸道暢通與充分供氧是呼吸支持的根本措施通過監(jiān)測(cè)SpO2及PETCO2，了解供氧、通氣與換氣效果若病情危重，間歇正壓通氣（IPPV）難以使SpO2達(dá)90%以上時(shí)，應(yīng)改用呼末正壓（PEEP）通氣治療目錄一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部損傷患者通氣功能都受影響，合并顱腦外傷者，因中樞抑制，可進(jìn)一步削弱通氣而致嚴(yán)重低氧血癥氣胸是胸部創(chuàng)傷常見并存癥，麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流頸部皮下氣腫和縱膈增寬者，要懷疑大氣管破裂，漏出的氣體可進(jìn)入開放的肺靜脈，發(fā)生氣體栓塞心臟挫傷可致心律失常、心功能驟減一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理肺實(shí)質(zhì)損傷者多伴有咯血，誘導(dǎo)插管時(shí)要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。可選用雙腔氣管插管或帶有支氣管堵塞管的單腔氣管插管，實(shí)施單肺隔離通氣心包填塞：心音弱、Beck三聯(lián)征（頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍）、奇脈、CVP增高。對(duì)疑有心臟壓塞者，術(shù)前應(yīng)先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物選用氯胺酮為宜麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應(yīng)用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，出血量較大。出血尚未止住前，應(yīng)盡量輸平衡鹽液。當(dāng)休克初步改善后，應(yīng)立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術(shù)，不宜使用氧化亞氮，以免加重腸道擴(kuò)張。緩慢放出積血并作好快速輸血或自體輸血準(zhǔn)備。如已有腸道破裂污染，則不宜使用血液回輸二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理對(duì)單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀，生命體征穩(wěn)定，可選用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點(diǎn)1.正確判斷循環(huán)功能2.根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)3.置管后改平臥位，測(cè)血壓、脈搏無明顯變化時(shí)再注射試驗(yàn)量4.低血容量休克病人對(duì)麻藥的耐量極小，應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥，阻滯平面應(yīng)盡量控制不超過T6三、脊柱損傷病人的麻醉處理（略）四、擠壓綜合征病人的麻醉處理擠壓綜合征系肌肉長時(shí)間受壓致大批肌肉缺血壞死所致，死亡率高臨床表現(xiàn)皮膚腫脹、變硬、張力增加、水泡形成、皮下瘀血、小血管阻塞、肢體缺血嚴(yán)重全身中毒癥狀和腎功能不全，表現(xiàn)為神志恍惚，呼吸深快，躁動(dòng)，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等化驗(yàn)檢查可見肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質(zhì)血癥四、擠壓綜合征病人的麻醉處理須施行手術(shù)治療，早期行筋膜間隔切開減壓以緩解癥狀；對(duì)肢體感染壞死、全身中毒嚴(yán)重者，需行截肢手術(shù)。麻醉選擇及術(shù)中處理均應(yīng)以不影響腎功能為前提，維持一定的尿量，必要時(shí)靜注利尿藥以保護(hù)腎功能如果不存在休克，下肢截肢可選用硬膜外阻滯四、擠壓綜合征病人的麻醉處理多發(fā)損傷或伴低血容量休克，須采用氣管內(nèi)全麻，高血鉀者避免用琥珀膽堿，可輸高張葡萄糖液加胰島素、10%葡萄糖酸鈣對(duì)有代謝性酸中毒者，用5%NaHCO3治療，同時(shí)可堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積堵塞腎小管小結(jié)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前