糖尿病視網(wǎng)膜病變教學(xué)

糖尿病視網(wǎng)膜病變教學(xué)演講人：03-28CONTENTS糖尿病視網(wǎng)膜病變概述視網(wǎng)膜微血管結(jié)構(gòu)及功能異常非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥處理預(yù)防、監(jiān)測(cè)與隨訪管理糖尿病視網(wǎng)膜病變概述01糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列病變。定義長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，視網(wǎng)膜微血管發(fā)生滲漏、阻塞等病理變化，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生新生血管等代償性改變。發(fā)病機(jī)制定義與發(fā)病機(jī)制隨著糖尿病患病率的增加，DR的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。包括高血糖、高血壓、高血脂、糖尿病病程長(zhǎng)、妊娠、吸煙等。流行病學(xué)特點(diǎn)危險(xiǎn)因素發(fā)病率視力下降、視物模糊、視野缺損、飛蚊癥等。臨床表現(xiàn)根據(jù)病變嚴(yán)重程度，DR可分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。分型主要表現(xiàn)為微血管瘤、出血點(diǎn)、硬性滲出等。NPDR出現(xiàn)新生血管、纖維增殖、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重病變。PDR臨床表現(xiàn)及分型結(jié)合糖尿病病史、眼底檢查和熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)需與高血壓視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等其他眼底病變進(jìn)行鑒別。鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷視網(wǎng)膜微血管結(jié)構(gòu)及功能異常02位于視網(wǎng)膜內(nèi)層，負(fù)責(zé)供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層營(yíng)養(yǎng)和氧氣。由視網(wǎng)膜中央血管分支而來，分布于視網(wǎng)膜各層，是視網(wǎng)膜重要的血液供應(yīng)系統(tǒng)。視網(wǎng)膜微血管管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，血柱由紅細(xì)胞和血漿組成，通過血管壁可以看到血柱流動(dòng)。視網(wǎng)膜中央血管視網(wǎng)膜微血管血管壁與血柱視網(wǎng)膜微血管解剖結(jié)構(gòu)高血糖狀態(tài)下，視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加。視網(wǎng)膜微血管局部擴(kuò)張形成的微小血管瘤，是糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期表現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，視網(wǎng)膜微血管可出現(xiàn)出血、滲出等病理改變。血管損傷微血管瘤形成出血與滲出糖尿病對(duì)視網(wǎng)膜微血管影響高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，血管通透性增加，血漿成分滲漏至視網(wǎng)膜組織間隙。微血管滲漏微血栓形成缺血與缺氧視網(wǎng)膜微血管內(nèi)血流緩慢、血液黏稠度增加，易形成微血栓阻塞血管。微血管阻塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部缺血、缺氧，進(jìn)而引發(fā)視網(wǎng)膜病變。030201微血管滲漏與阻塞機(jī)制03黃斑水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變累及黃斑區(qū)時(shí)，可導(dǎo)致黃斑水腫，嚴(yán)重影響視力。01非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙陔A段，以微血管瘤、出血和滲出為主要表現(xiàn)。02增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、纖維增生等病理改變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。眼底病變發(fā)展過程非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變03是早期最常見的表現(xiàn)，位于視網(wǎng)膜深層或淺層。呈點(diǎn)狀或火焰狀，多位于視網(wǎng)膜深層。呈黃白色點(diǎn)狀或斑片狀，邊界清晰。也稱軟性滲出，為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層局部性缺血壞死導(dǎo)致的灰白色混濁斑。微血管瘤出血斑硬性滲出棉絮狀白斑臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)眼底表現(xiàn)和熒光素眼底血管造影（FFA）結(jié)果進(jìn)行診斷。早期以微血管瘤為主要表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)出血斑、硬性滲出等。鑒別診斷主要與高血壓視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病進(jìn)行鑒別。高血壓視網(wǎng)膜病變以動(dòng)脈管徑變化為主要表現(xiàn)，靜脈迂曲擴(kuò)張；視網(wǎng)膜靜脈阻塞則以靜脈阻塞、出血和滲出為主要表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷治療方案控制血糖、血壓和血脂等全身因素，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇藥物治療、激光治療或手術(shù)治療。預(yù)后評(píng)估非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)過積極治療，大多數(shù)患者病情可以得到穩(wěn)定或改善。但如血糖控制不佳或未及時(shí)治療，可能發(fā)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降甚至失明。治療方案及預(yù)后評(píng)估患者男性，50歲，糖尿病史10年。近期出現(xiàn)視力下降，眼底檢查發(fā)現(xiàn)微血管瘤和出血斑。診斷為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，給予藥物治療和激光治療，病情得到穩(wěn)定。案例一患者女性，65歲，糖尿病史15年。因視力急劇下降就診，眼底檢查發(fā)現(xiàn)大量出血和滲出，部分視網(wǎng)膜脫離。診斷為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，行玻璃體切割手術(shù)治療，術(shù)后視力恢復(fù)有限。該案例提示我們對(duì)于非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷和治療至關(guān)重要。案例二案例分析增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變04患者通常出現(xiàn)不同程度的視力下降，嚴(yán)重時(shí)可致盲。眼底檢查可見視網(wǎng)膜新生血管，這是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要特征。新生血管破裂可導(dǎo)致玻璃體出血，患者眼前可能出現(xiàn)黑影飄動(dòng)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力急劇下降。視力下降視網(wǎng)膜新生血管玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)眼底檢查、熒光素眼底血管造影等檢查結(jié)果，結(jié)合患者病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。鑒別診斷需與高血壓視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等眼底病變進(jìn)行鑒別。治療方案包括激光治療、手術(shù)治療等，具體方案需根據(jù)患者病情制定。預(yù)后評(píng)估治療后需定期隨訪，評(píng)估視力恢復(fù)情況和眼底病變進(jìn)展情況。治療方案及預(yù)后評(píng)估VS患者男性，50歲，糖尿病史10年，近期出現(xiàn)視力下降。眼底檢查見視網(wǎng)膜新生血管，診斷為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。經(jīng)激光治療后，視力有所恢復(fù)。案例二患者女性，60歲，糖尿病史15年。眼底檢查見視網(wǎng)膜脫離，行手術(shù)治療后視網(wǎng)膜復(fù)位，視力恢復(fù)良好。案例一案例分析糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥處理05使用止血藥、促進(jìn)血液吸收的藥物等，有助于減少玻璃體出血。藥物治療對(duì)于嚴(yán)重的玻璃體出血，可考慮行玻璃體切割手術(shù)，以清除積血并恢復(fù)視力。手術(shù)治療在玻璃體出血吸收后，對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行激光治療，以封閉視網(wǎng)膜上的新生血管，減少再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。激光治療玻璃體出血處理策略裂孔性視網(wǎng)膜脫離對(duì)于存在視網(wǎng)膜裂孔的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，封閉裂孔并復(fù)位視網(wǎng)膜。牽引性視網(wǎng)膜脫離對(duì)于由玻璃體增殖等引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離，需行玻璃體切割手術(shù)解除牽引。滲出性視網(wǎng)膜脫離針對(duì)滲出性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)先治療原發(fā)疾病，如控制血糖、血壓等，再根據(jù)病情選擇手術(shù)治療。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療適應(yīng)證選擇

黃斑水腫激光治療適應(yīng)證選擇局部激光治療對(duì)于黃斑區(qū)局部的水腫和滲出，可采用局部激光治療，以減輕水腫并促進(jìn)滲出吸收。格柵樣光凝治療對(duì)于彌漫性黃斑水腫，可采用格柵樣光凝治療，以封閉滲漏的微血管并減輕黃斑水腫。聯(lián)合治療在激光治療的同時(shí)，可聯(lián)合使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物等，以提高治療效果。視網(wǎng)膜前膜和視網(wǎng)膜下膜對(duì)于影響視力的視網(wǎng)膜前膜和視網(wǎng)膜下膜，可考慮行手術(shù)剝除。并發(fā)性白內(nèi)障對(duì)于并發(fā)性白內(nèi)障，需在血糖控制穩(wěn)定后進(jìn)行白內(nèi)障摘除及人工晶體植入手術(shù)。新生血管性青光眼對(duì)于新生血管性青光眼，需行抗青光眼手術(shù)，如小梁切除術(shù)、引流閥植入術(shù)等。其他并發(fā)癥處理預(yù)防、監(jiān)測(cè)與隨訪管理06020401保持血糖在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，避免長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)對(duì)視網(wǎng)膜血管的損害。高血壓和高血脂也是DR的危險(xiǎn)因素，需積極進(jìn)行治療和干預(yù)。均衡飲食，多攝入富含維生素C、E和鋅等抗氧化物質(zhì)的食物，有助于保護(hù)視網(wǎng)膜。03煙草和酒精均可對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性作用，應(yīng)戒煙限酒以減少對(duì)視網(wǎng)膜的損害?？刂蒲墙錈熛蘧平】碉嬍晨刂蒲獕汉脱A(yù)防措施建議ABCD定期監(jiān)測(cè)項(xiàng)目安排視力檢查定期檢查視力，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)視力下降等異常情況。熒光素眼底血管造影（FFA）對(duì)于疑似DR的患者，可進(jìn)行FFA檢查以進(jìn)一步明確診斷。眼底鏡檢查定期進(jìn)行眼底鏡檢查，觀察視網(wǎng)膜是否有微血管瘤、硬性滲出等病變表現(xiàn)。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）OCT檢查可幫助評(píng)估黃斑水腫等視網(wǎng)膜病變情況。123根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和治療效果，制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃，一般建議至少每半年隨訪一次。隨訪時(shí)間包括視力、眼底鏡檢查、血壓、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以及病情評(píng)估和治療方案調(diào)整等。隨訪內(nèi)容可通過門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式進(jìn)行隨訪，確保患者得到及時(shí)有效的管理和指導(dǎo)。隨訪方式隨訪管理規(guī)范教育患者認(rèn)識(shí)高血糖對(duì)視網(wǎng)膜的危害，并指導(dǎo)其正確控制血糖的方