成份血與血漿衍生物的臨床應(yīng)用

潘銘主任醫(yī)師武威市人民醫(yī)院血液內(nèi)科/腫瘤內(nèi)科/輸血科主任甘肅省衛(wèi)生廳領(lǐng)軍人才甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人甘肅省血液學(xué)會委員甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事甘肅省抗癌協(xié)會理事甘肅省抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會委員武威市醫(yī)學(xué)會血液病專業(yè)主任委員12/4/20241成份血與血漿衍生物的臨床應(yīng)用

潘銘12/4/2024212/4/2024312/4/2024412/4/2024512/4/2024612/4/2024712/4/20248血液成分的制備血液成分制備血細(xì)胞成分〔紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板〕、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。血漿衍生物〔plasmaderivatives)即血漿蛋白制品如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子濃縮物等。

12/4/20249 表1人血液成份及其制品----------------------------------------------------------------------------------------------- 血液有形成份血漿制品備注----------------------------------------------------------------------------------------------- 紅細(xì)胞1、“少漿血”常用2、濃縮紅細(xì)胞常用 4、濾過紅細(xì)胞常用5、年輕紅細(xì)胞少用6、照射紅細(xì)胞少用白細(xì)胞1、白細(xì)胞2、粒細(xì)胞去淋巴細(xì)胞血小板1、單〔機(jī)〕采血小板2、濃縮血小板---12/4/202410 表1人血液成份及其制品----------------------------------------------------------------------------------------------- 血液成份〔無形〕血漿制品備注----------------------------------------------------------------------------------------------- 血漿1、普通冷凍血漿2、新鮮冷凍血漿白蛋白1、白蛋白制品球蛋白1、靜注丙種球蛋白多用2、肌注丙種球蛋白少用凝血因子VIII1、人凝血因子VIII濃縮劑多用2、重組人因子VIII制劑少用3、豬凝血因子VIII濃縮劑

---12/4/202411 表1人血液成份及其制品-----------------------------------------------------------------------------------------------血液無形成份血漿制品備注-----------------------------------------------------------------------------------------------凝血因子II、VII、1、凝血酶原復(fù)合物〔PCC〕2、人因子IX濃縮劑IX、X3、重組人凝血因子IX4、轉(zhuǎn)基因因子IX制劑纖維蛋白原1、纖維蛋白原制劑2、冷沉淀〔因子I〕抗凝血酶1、抗凝血酶制劑其他〔特殊免疫相應(yīng)制劑 球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等〕---12/4/202412人造血血荒各國研究希望與未來12/4/202413WHO輸血平安三大戰(zhàn)略世界衛(wèi)生組織為輸血平安提出了三大戰(zhàn)略，即挑選平安的獻(xiàn)血者、嚴(yán)格篩查血液以及臨床合理用血。挑選平安獻(xiàn)血者首推無償獻(xiàn)血，這是保證輸血平安的前提和根底。無償獻(xiàn)血者血液平安性高于有償獻(xiàn)血者5～10倍，而且重復(fù)獻(xiàn)血者的血液更為平安。所謂重復(fù)獻(xiàn)血者〔或稱低危獻(xiàn)血者〕是指至少獻(xiàn)過三次血并保持每年獻(xiàn)血一次的人。12/4/202414WHO輸血平安三大戰(zhàn)略嚴(yán)格篩查血液那么是排除病毒陽性血液，防止攜帶病毒的血液應(yīng)用于臨床而使受血者感染，提高輸血平安的有效手段。臨床合理用血就是只給確實(shí)有輸血指征的病人輸血，防止一切不必要的輸血，摒棄錯誤輸血觀念，大力開展成分輸血，提倡自身獻(xiàn)血。12/4/202415聚焦最新輸血觀念全血不全保存血比新鮮血更平安盡量減少白細(xì)胞輸入輸血有風(fēng)險親屬間輸血不平安大力提倡自身輸血輸血平安是全社會關(guān)注的焦點(diǎn)12/4/2024161、全血不全以前的老觀念認(rèn)為輸血就是輸全血，認(rèn)為全血中包含所有的血液成分，其實(shí)不然。血液保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計的，在4℃條件下只對紅細(xì)胞有保存作用，而對白細(xì)胞、血小板以及不穩(wěn)定的凝血因子毫無保存作用。因此，全血并不全。另外，全血中除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低，缺乏一個治療量。12/4/2024172、保存血比新鮮血更平安陳舊的輸血觀念認(rèn)為輸血越新鮮越好，恨不得要輸剛抽出來的熱血。其實(shí)不然?，F(xiàn)代輸血不僅提倡成分輸血，而且提倡輸注保存血，通常輸注保存血比新鮮血更平安。這是因?yàn)槟承┎≡w在保存血中不能存活。梅毒螺旋體在4℃保存的血液中存活不超過48小時，而瘧原蟲那么保存兩周可局部滅活。輸注保存血還能有充分的時間對血液進(jìn)行仔細(xì)檢查、嚴(yán)格篩查、因此通常輸注保存血比新鮮血更平安。12/4/2024183、盡量減少白細(xì)胞輸入盡量減少白細(xì)胞尤其是淋巴細(xì)胞輸入患者體內(nèi)已成為現(xiàn)代輸血的新觀念。白細(xì)胞是血源性病毒傳播的主要媒介物，一些與輸血相關(guān)的病毒可通過白細(xì)胞的輸入而感染受血者，如巨細(xì)胞病毒、HIV等。臨床上輸注含白細(xì)胞的全血或血液成分，?？梢鸲喾N的輸血反響，包括發(fā)熱、血小板輸注無效和輸血相關(guān)性移植物抗宿主病等，提倡給患者輸注白細(xì)胞過濾后或少白細(xì)胞的成分血更平安。12/4/2024194、輸血有風(fēng)險盡管血液經(jīng)過嚴(yán)格程序的篩查、檢測等處理，但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及輸血不良反響的可能。輸血可能傳播多種疾病，主要是因?yàn)榇嬖谥翱谄诘脑颉４翱谄谑侵覆《靖腥净颊吆笾钡娇梢詸z測出相應(yīng)的病毒標(biāo)志物前的這段時期。處于窗口期的感染者已存在病毒血癥，但病毒標(biāo)志物檢測陰性。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)〔ELISA〕檢測HIV抗體、HCV抗體、HBsAg的窗口期分別為22天、70天和56天?？山?jīng)輸血傳播的病毒包括病毒、梅毒、瘧疾和細(xì)菌等，其中病毒是對輸血平安構(gòu)成嚴(yán)重威脅的主要病原體。目前經(jīng)輸血傳播的病毒包括HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、巨細(xì)胞病毒、微小病毒B19、西尼羅病毒等。由于病毒在各種血液成份中分布不均，因而傳播病毒的危險性并不一樣。白細(xì)胞傳播病毒的危險性最大，血漿次之，紅細(xì)胞和血小板相對較平安。12/4/2024204、輸血有風(fēng)險輸血還可能發(fā)生輸血不良反響，如溶血反響、非溶血性發(fā)熱反響、過敏反響、輸血相關(guān)性急性肺損傷〔TRALI〕等。應(yīng)摒棄的陳舊的錯誤輸血觀念，包括營養(yǎng)血、人情血、撫慰血，只給確實(shí)有輸血指征的患者輸血?？奢斂刹惠?shù)?，堅決不輸。提倡成分輸血，缺什么補(bǔ)什么，從而減少輸血傳播病毒的危險，提高輸血的平安性。12/4/2024215、親屬間輸血不平安有人認(rèn)為輸用親屬的血液最平安，事實(shí)上并非如此。從某重程度上講，親屬間如父母與子女間輸血后并發(fā)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的危險性比非親屬間大的多。當(dāng)供血者和受血者的HLA單倍型相同時，受血者由于疾病等原因?qū)е旅庖吖δ苋毕莼蚴芤种?，輸血后把供血者的血液誤認(rèn)為是自身的血液，不予排斥。而供者血液進(jìn)入受血者體內(nèi)那么把受血者的淋巴細(xì)胞識別為非己，予以排斥，從而導(dǎo)致輸血相關(guān)性移植物抗宿主病。這是一種嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，目前尚無有效治療手段，一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)90％以上。因此應(yīng)防止使用親屬供者直接提供的血液。12/4/2024226、大力提倡自身輸血自身輸血也就是俗稱的血液銀行，是指術(shù)前患者將自己的血液預(yù)先貯存起來，以備將來自己需要時應(yīng)用。自身輸血主要分為三種：貯存式、稀釋式、回收式。稀釋式和回收式自身輸血一般在手術(shù)室進(jìn)行，貯存式自身輸血那么由輸血科實(shí)施。目前我國自身輸血率低，究其原因就是因?yàn)樾麄鞑粔?，患者知之甚少，因此我們要加大宣傳力度?2/4/2024236、大力提倡自身輸血目前臨床血源緊張、血液短缺、擇期手術(shù)輸血時應(yīng)優(yōu)先向患者推薦自身輸血。這不僅可以節(jié)約血源，更重要的是可以減少同種異體輸血、防止輸血傳播性疾病和輸血不良反響的發(fā)生。早在20世紀(jì)80年代，美國、德國、澳大利亞等國家已開展了自身輸血。目前這些國家的自身輸血量高達(dá)輸血總量的30％～40％，而我國該比例遠(yuǎn)低于興旺國家。12/4/2024247、輸血平安是全社會關(guān)注的焦點(diǎn)這些年通過《獻(xiàn)血法》公布，衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，輸血較以前平安了許多，輸血傳播病毒的幾率已降到很低，但輸血平安仍然不容無視。輸血平安是全社會關(guān)注的焦點(diǎn)，需要大家共同努力。要不斷宣傳臨床輸血新觀念，臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握輸血指征，大力開展成分輸血，推廣自身輸血，全方位保障臨床輸血平安，爭取早日與國際先進(jìn)輸血水平接軌。12/4/202425血液和血液成份的適應(yīng)癥一、全血輸注〔一〕新鮮全血適用于以下疾病或伴出血：遺傳性和獲得性凝血因子缺乏癥〔如血友病等〕；重癥血小板減少癥；血小板功能缺陷癥；重型再生障礙性貧血〔再障〕；急性粒細(xì)胞缺乏癥；彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕等。12/4/202426〔二〕貯存全血適用于血容量喪失在25%〔1500ml〕以上者急性大出血患者；手術(shù)出血；創(chuàng)傷出血；消化道出血；呼吸道出血；生殖泌尿道出血等。12/4/202427二、紅細(xì)胞制品輸注〔一〕“少漿血”指紅細(xì)胞比容〔Hct〕在53%~60%并剩有局部血血漿的血液。適用于血容量喪失在20%~25%〔1000~1500ml〕的出血。慢性貧血，如再障、缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、腎性貧血、消化道失血所致貧血等。12/4/202428〔二〕濃縮紅細(xì)胞〔壓積紅細(xì)胞〕指Hct在70%~80%和剩有少量血漿的血液。適應(yīng)證同“少漿血”。12/4/202429〔三〕洗滌紅細(xì)胞指用生理鹽水洗滌三次的紅細(xì)胞，本品中僅含<1%的血漿蛋白和<20%的白細(xì)胞。適用于以下疾病伴貧血免疫性疾?。蛔陨砻庖咝匀苎约膊?；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥〔PNH〕；輸血性溶血反響；新生兒溶血病的換血療法；血循環(huán)中白細(xì)胞或血小板抗體；有發(fā)熱和過敏輸血反響者。12/4/202430〔四〕其他類型紅細(xì)胞臨床上常用的還有添加劑紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、充氧紅細(xì)胞等適用癥所有的這些紅細(xì)胞成分只不過是制備和保存的方法不同而已，臨床上的應(yīng)用方法大體是相同的，具體應(yīng)用要根據(jù)患者個體情況而安。一般來說，體重60kg、血流量正常的患者，假設(shè)其輸注400ml全血制備的紅細(xì)胞，就可提高血紅蛋白10g/L，或增加紅細(xì)胞壓積0.03。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，依據(jù)這個數(shù)據(jù)合理使用成分血。12/4/202431三、血小板制品輸注〔一〕制品的種類1、濃縮血小板懸液〔PC〕400ml新鮮全血別離制成的PC，規(guī)定內(nèi)含4.8×1010個血小板，容量50~70ml。

2、單采血血小板一般每袋含2~3×1011個血小板。12/4/202432〔二〕血小板制品輸注適應(yīng)證：再障、急性白血病和惡性腫瘤行強(qiáng)烈化療、放療后血小板低于20×109/L，或有其他危及生命的嚴(yán)重出血傾向者。心肺旁路手術(shù)行體外循環(huán)和骨髓移植患者于移植前血小板降至50×109/L以下者。12/4/202433急性免疫性血小板減少，在分娩、手術(shù)、創(chuàng)傷或有危及生命的嚴(yán)重出血時。原發(fā)性或繼發(fā)性血小板功能異常癥，在有自發(fā)性出血傾向或在分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)時。大量輸注貯存血液或藥物所致血小板減少性出血。12/4/202434〔三〕輸注的劑量和效果判斷1、輸注1×1011血小板，可升高1.5×109/L；輸注結(jié)束后即刻檢測血小板計數(shù)〔BPC〕2、假設(shè)每單位PC含血小板4.8×1010，輸入5個 單位即可使血小板升至36×109/L。

12/4/202435四、粒細(xì)胞制品輸注適應(yīng)證各種原因所致中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L， 無論伴有感染者。雖然中性粒細(xì)胞在0.5×109/L以上，但伴有高燒或感染，特別是單用抗生素不能控制者。劑量有效輸注量是每天至少1010個中性粒細(xì)胞。12/4/202436〔三〕不良反響非溶血性輸血反響 如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難，甚至出現(xiàn)肺水腫和休克等。 移植物抗宿主病〔GVHD〕 由于中性粒細(xì)胞制品中含大量淋巴細(xì)胞，故有致GVHD的危險。12/4/202437血漿和血漿制品輸注的適應(yīng)征一、血漿二、人血白蛋白輸注三、靜脈注射丙種球蛋白

四、凝血因子VIII濃縮劑五、凝血酶原復(fù)合物濃縮劑六、抗凝血酶制品輸注七、冷沉淀八、纖維蛋白原濃縮劑12/4/202438血漿和血漿制品輸注的適應(yīng)征一、血漿常用的血漿種類包括普通冷凍血漿和新鮮冷凍血漿〔FFP〕兩種。前種是從采血之日起5天內(nèi)從全血中制備的血漿，但缺少因VIII、因子V和血小板；后種是采血后6小時之內(nèi)制備的血漿，但缺乏血小板。12/4/202439病人血型與血漿血型相容表病人血型允許輸注的血漿血型AA、ABBB、ABOO、A、B、ABABAB12/4/202440〔一〕普通冷凍血漿適應(yīng)證嚴(yán)重肝臟疾病凝血因子缺乏香豆素類藥物作用的逆轉(zhuǎn)心臟直視手術(shù)大量輸血彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕燒傷，抗凝血酶III〔ATIII〕缺乏癥血栓性血小板減少性紫癜〔TTP〕血漿置換12/4/202441〔一〕普通冷凍血漿禁忌證 對血漿蛋白有過敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。12/4/202442(二)新鮮冷凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)適應(yīng)證單純凝血因子缺乏口服抗凝劑過量引起的出血肝病患者獲得性凝血障礙大量輸血伴發(fā)的凝血障礙抗凝血酶III〔ATIII〕缺乏免疫缺陷綜合征血栓性血小板減少性紫癜(TTP)禁忌證同普通冰凍血漿12/4/202443〔二)新鮮冷凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)適應(yīng)證 抗凝血酶III〔ATIII〕缺乏免疫缺陷綜合征血栓性血小板減少性紫癜(TTP)禁忌證 同普通冰凍血漿 12/4/202444二、人血白蛋白輸注適應(yīng)證循環(huán)血容量減少 例如，低血容量性休克，敗血性休克，成人呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕，燒傷等。低蛋白血癥白斑病 主要見于外科手術(shù)、急性肝功能衰竭、心臟分流術(shù)、腎病綜合征，胃腸病等。其他 血漿交換、透析。12/4/202445三、靜脈注射丙種球蛋白〔IVIg〕適應(yīng)證免疫缺陷性疾病原發(fā)性免疫缺陷綜合征 先天性低丙種球蛋白血癥、普通可變性免疫缺陷。聯(lián)合免疫缺陷繼發(fā)性免疫缺陷 惡性腫瘤、兒童愛滋病、腎病綜合征、骨髓移植、燒傷、器官移植、休克、大面積創(chuàng)傷和手術(shù)等。12/4/202446感染性疾病病毒性感染 巨細(xì)胞病毒、艾滋病、水痘、帶狀皰疹、腮腺炎、流感。細(xì)菌性感染 革蘭陰性和革蘭陽性細(xì)菌感染，特別伴有內(nèi)毒素和敗血癥的嚴(yán)重感染。12/4/202447非感染性疾病川畸病〔KAWASAKI病〕免疫性血小板減少性紫癜〔ITP〕自身免疫性溶血性貧血因子VIII抑制物溶血尿毒癥綜合征抗心磷脂抗體綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡習(xí)慣性流產(chǎn)12/4/202448四、凝血因子VIII濃縮劑適應(yīng)證血友病A〔hemophiliaA〕 凝血因子VIII濃縮劑是防治血友病A出血和手術(shù)的首選治療措施。獲得性血友病A〔acquiredhemophiliaA〕彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕12/4/202449五、凝血酶原復(fù)合物濃縮劑適應(yīng)證：血友病B〔hemophiliaB〕嚴(yán)重肝臟疾病：如重癥肝炎、肝硬化等。血漿凝血酶原時間〔prothrombintime,PT)延長患者的手術(shù)維生素K缺乏癥DIC12/4/202450六、抗凝血酶制品輸注適應(yīng)證血漿遺傳性AT缺乏癥和功能缺乏癥。手術(shù)、創(chuàng)傷和分娩用于預(yù)防血栓形成。彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕。獲得性AT缺乏：重癥肝炎、肝硬化、血液透析、腎病綜合征、骨髓移植。12/4/202451七、冷沉淀適應(yīng)證出血性疾病、血友病A、VWD、凝血因子XIII缺乏癥、低〔無〕纖維蛋白原血癥等。纖維連接蛋白缺乏癥。12/4/202452八、纖維蛋白原濃縮劑適應(yīng)證低〔無〕纖維蛋白原血癥；肝臟疾病導(dǎo)致Fg合成減少；DIC消耗纖維蛋白原增加；異常纖維蛋白原血癥等。12/4/202453稀有血型輸注RH﹣型——“熊貓血”【漢族人群中占3‰】RH+型RH﹣型→RH+型RH+型×→×RH﹣型12/4/202454成分輸血的應(yīng)用指征濃縮紅細(xì)胞濃縮血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀12/4/202455成分輸血的應(yīng)用指征濃縮紅細(xì)胞當(dāng)Hb>100g/L時不必輸用紅細(xì)胞,除非有特殊適應(yīng)證和充分理由。當(dāng)Hb在70~100g/L可以輸用紅細(xì)胞,目的是改善病癥和體征,防止明顯的致病率和死亡率(研究證據(jù)Ⅳ級)。當(dāng)Hb<70g/L時要輸用紅細(xì)胞(研究證據(jù)Ⅳ級)對無病癥和/或應(yīng)用特殊治療的病人可以降低Hb閾值。在急性出血和低血容量時,Hb是決定輸用紅細(xì)胞的唯一考慮。輸用時需考慮病人的附加因素:心肺儲藏、總失血量、氧耗和動脈疾病等。12/4/202456成分輸血的應(yīng)用指征濃縮紅細(xì)胞當(dāng)Hb>70g/L時要考慮病人為什么應(yīng)當(dāng)輸血,當(dāng)Hb<70g/L時要考慮病人為什么不應(yīng)當(dāng)輸血。圍術(shù)期只要貧血無法糾正,或時間不允許就應(yīng)當(dāng)輸用紅細(xì)胞

手術(shù)中對出血可以控制又沒有附加危險因素的病人,其急性失血<25%而經(jīng)血液稀釋有足夠血容量者,可不需要輸紅細(xì)胞。但在急性出血和低血容量時,Hb是唯一考慮的因素。如有證據(jù)說明氧供受損,特別是失血到達(dá)40%病人生命受到威脅時就應(yīng)輸紅細(xì)胞。為了減少儲血帶來的損傷,不要大量輸用10天以上的血液。12/4/202457成分輸血的應(yīng)用指征濃縮血小板

預(yù)防性應(yīng)用

①

骨髓功能障礙血小板<10×109/L又無危險因素者,或血小板<20×109/L有附加危險下因素者(如發(fā)熱、抗菌素及有全身止血障礙證據(jù))。

②

保持術(shù)中或有創(chuàng)操作時病人血小板>50×109/L。

③

遺傳性或獲得性血小板功能障礙時,血小板計數(shù)不是輸用的可靠指標(biāo),應(yīng)根據(jù)臨床情況而定。12/4/202458成分輸血的應(yīng)用指征濃縮血小板

治療性應(yīng)用

①

病人出血時發(fā)生血小板減少癥,應(yīng)當(dāng)用血小板治療。

②

在大出血/輸血情況下血小板<50×109/L。

③

在彌漫性微血管出血時血小板<100×109/L。12/4/202459成分輸血的應(yīng)用指征濃縮血小板治療性應(yīng)用

病人手術(shù)或行有創(chuàng)性操作時,多數(shù)指南建議血小板應(yīng)>50×109/L。對外科手術(shù)有高危出血(如神經(jīng)外科)的病人,血小板最好保持在100×109/L。對有遺傳性血小板功能異常的病人,輸用血小板預(yù)防治療手術(shù)出血肯定有效,但對獲得性血小板功能不全病人尚無明確證據(jù)。對合并腎功能不全的血小板功能障礙者,第一線治療是糾正貧血,并使用去氨加壓素和冷沉淀。以下情況禁止輸用濃縮血小板:免疫介導(dǎo)的血小板破壞,有血栓形成的血小板減少性紫癜及溶血性尿毒癥綜合征等。12/4/202460成分輸血的應(yīng)用指征新鮮冰凍血漿

1.

可用于補(bǔ)充單一凝血因子缺乏。

2.

在潛在致命性出血時迅速逆轉(zhuǎn)華法林,

同時補(bǔ)充維生素K和Ⅸ因子濃縮物。

3.

治療多種凝血障礙合并急性DIC。

4.

血栓形成的血小板減少性紫癜。

5.

治療高危手術(shù)病人遺傳性凝血抑制因子缺乏又無特殊濃縮因子者。

6.

在大量輸血,心臟體外循環(huán)手術(shù)或肝臟病人發(fā)生出血和凝血參數(shù)異常時。12/4/202461成分輸血的應(yīng)用指征新鮮冰凍血漿(FFP)應(yīng)用最不恰當(dāng)?shù)难破烦煞?即有特殊適應(yīng)證或有恰當(dāng)適應(yīng)證者都大量輸用。雖然有一些情況主張使用FFP,但尚無證據(jù)證明其好處或有更平安的替代方法。唯一需要FFP的是得不到特殊或聯(lián)合濃縮因子時;在華法林過度抗凝或發(fā)生嚴(yán)重致命性出血時;急性DIC時出血和凝血都發(fā)生異常,用FFP替代治療是正確的;肝臟病人如發(fā)生出血或需要手術(shù)時；心臟體外循環(huán)手術(shù)后病人因出血而且凝血因子缺乏時；在處理大出血/輸血中FFP的量和時機(jī)仍有爭論,其使用方案對出血病人還不太清楚,但假設(shè)病人出血超過一個血容量而繼續(xù)出血者,稀釋性凝血病就會發(fā)生,此時應(yīng)超前輸注FFP。12/4/202462成分輸血的應(yīng)用指征冷沉淀

1.纖維蛋白原缺乏病人如發(fā)生出血、創(chuàng)傷、有創(chuàng)檢查或DIC時都應(yīng)給予冷沉淀。

2.在治療血友病、血管性假性血友病、ⅩⅢ因子或纖維結(jié)合素缺乏時,一般不用冷沉淀,除非沒有替代療法。

冷沉淀適用于單純纖維蛋白原缺乏的出血和手術(shù)病人。DIC時也會發(fā)生纖維蛋白原缺乏,出血也是冷沉淀的適應(yīng)證,特別是纖維蛋白原<1.0g/L時。12/4/202463圍移植期患者的輸血造血干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植異體造血干細(xì)胞移植12/4/202464圍移植期患者的輸血輸血對造血細(xì)胞移植影響的主要方面：

預(yù)防宿主抗移植物－移植失敗預(yù)防移植物抗宿主－GVHD

12/4/202465圍移植期患者的輸血移植前輸血：宿主抗移植物研究說明：輸血可造成移植物排斥，影響植活，屢次輸血引起的移植物被排斥已成為非惡性疾病移植的主要問題。12/4/202466圍移植期患者的輸血移植前輸血：宿主抗移植物原因：HLA抗原通過輸血傳遞給受者，使其致敏，引起排斥；非惡性疾病保持對異體抗原的免疫排斥能力，由于屢次輸血反復(fù)刺激而不斷增強(qiáng)；非惡性血液病預(yù)處理方案相對惡性病弱，缺乏以造血重度免疫抑制，受者保持了免疫反響能力。12/4/202467圍移植期患者的輸血移植前輸血：宿主抗移植物輸血原那么：盡早進(jìn)行移植，移植前盡可能不輸血可減少輸血次數(shù)；防止家族成員或供者供血；去除白細(xì)胞的成分輸血，如輸洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、洗滌血小板、或采用第三代白細(xì)胞濾器，去除紅細(xì)胞、全血、血小板懸液中的白細(xì)胞。12/4/202468圍移植期患者的輸血移植和移植后的輸血：預(yù)防GVHD、預(yù)防CMV感染輸血相關(guān)GVHD射線照射CMV感染預(yù)防原那么：去除白細(xì)胞，使白細(xì)胞＜0.5－1.0＊107/U；供受者均為CMV－SN時應(yīng)選用CMV－SN血液制品；供受者之一為CMV－SP時，那么CMV－SN并非唯一選擇；自體移植不一定非選擇CMV－SN血液；CMV－SN供血者困難時，篩選CMV－IgM陰性血；血漿和冷沉淀無需CMV－SN血，輸CMV－SP可能有被動免疫作用，從而保護(hù)受者免受CMV感染。12/4/202469圍移植期患者的輸血ABO血型不合移植的輸血12/4/202470表。ABO血型不合移植的血液免疫學(xué)問題免疫學(xué)后果可能的機(jī)理主要ABO不合干細(xì)胞不能植活復(fù)合因素造血重建延緩復(fù)合因素輸注干細(xì)胞時溶血病人體內(nèi)相應(yīng)抗體遲發(fā)性溶血病人體內(nèi)抗體持續(xù)SC植活并分化產(chǎn)生抗體混合性嵌合體造血供受者干細(xì)胞共存次主ABO不合GVHDSC植活產(chǎn)生淋巴細(xì)胞輸注干細(xì)胞時溶血移植生中滴度抗體遲發(fā)性溶血SC植活并分化產(chǎn)生抗體12/4/202471表。ABO血型不合移植的輸血主要血液成分主要不合次要不合早期紅細(xì)胞受者型供者型或O型粒細(xì)胞受者型供者型或O型血小板供者型受者型或洗滌血漿供者型受者型或洗滌后期血液成分供者型或根據(jù)病有體內(nèi)抗A或抗B效價選擇

12/4/202472圍移植期患者的輸血造血干細(xì)胞移植中的支持輸血

紅細(xì)胞血小板粒細(xì)胞

12/4/202473腫瘤患者的輸血免疫抑制血型改變輸血相關(guān)移植物抗宿主病〔T－GNHD〕白細(xì)胞取除12/4/202474腫瘤患者的輸血免疫抑制

機(jī)制

①非特異性免疫抑制；

②封閉性抗體；

③血漿抑制因子；

④克隆缺失(Clonedepletion)；

⑤抗獨(dú)特型抗體(antiidotypicantibody)；

⑥抑制性淋巴細(xì)胞等。

12/4/202475腫瘤患者的輸血免疫抑制非特異性免疫抑制機(jī)制PGE2是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的，具有強(qiáng)烈的免疫抑制作用。輸血后單核細(xì)胞產(chǎn)生PGE2增加，減少巨噬細(xì)胞II類抗原的表達(dá)和遞呈功能，同時抑制IL—2的產(chǎn)生，降低靶細(xì)胞對IL—2的反響性。IL—2主要由輔助性T淋巴細(xì)胞〔TH細(xì)胞〕產(chǎn)生，具有免疫增強(qiáng)作用。它參與B細(xì)胞的激活、增殖以及細(xì)胞毒T細(xì)胞的生成。輸血后TH細(xì)胞產(chǎn)生IL—2減少，導(dǎo)致B細(xì)胞激活和抗體產(chǎn)生減少以及自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)功能不全。

PGE2和IL-2都是強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑。PGE2提供強(qiáng)有力的免疫抑制信號，而IL—2在增強(qiáng)免疫功能方面起重要作用。輸血后前者功能增強(qiáng)，后者功能降低，勢必導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制。12/4/202476腫瘤患者的輸血免疫抑制預(yù)防措施①防止不必要的輸血；②開展成分輸血；③提倡自體輸血。

12/4/202477腫瘤患者的輸血血型改變血型改變是疾病惡化的表現(xiàn)，甚至尚未出現(xiàn)惡化前，血型及其他遺傳標(biāo)記的異常就己發(fā)生。血型改變機(jī)制血型改變確實(shí)切機(jī)制尚不完全清楚。有人認(rèn)為患者病情惡化后，體內(nèi)某些糖基轉(zhuǎn)移酶的活性發(fā)生改變或缺乏，導(dǎo)致A或B抗原表達(dá)減弱或消失12/4/202478腫瘤患者的輸血血型改變腫瘤患者血型檢測正反定型。假設(shè)正反定型不一樣，要迅速查明原因。在排除試劑質(zhì)量、技術(shù)、藥物和人為因素后，可采取以下方法：用試管法凝集試驗(yàn)，在室溫下孵育30min以增強(qiáng)抗—A、抗—B與很小量抗原結(jié)合；酶處理患者紅細(xì)胞：經(jīng)木瓜酶、無花果酶和胰酶處理過的紅細(xì)胞能增強(qiáng)抗—A、抗—B反響；用人血清抗—A、抗—B進(jìn)行吸收放散試驗(yàn)檢測紅細(xì)胞弱A利弱B抗原；檢測患者唾液中的A、B和H血型抗原物質(zhì)，有助于查明分泌型人ABO正反定型不符的原因。正確的血型一經(jīng)鑒定，即應(yīng)輸注同型血液而不應(yīng)當(dāng)輸O型血液。12/4/202479腫瘤患者的輸血輸血相關(guān)GVHD〔TA－GVHD〕腫瘤患者TA-GVHD的發(fā)生率較其他患者為高，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視?；颊咄鸩⊥蝗?，進(jìn)展迅速，療效較差，死亡率高，不易診斷，卻能預(yù)防。TA—GVHD的準(zhǔn)確發(fā)病率尚不明了，多數(shù)人估計為0．01～0．1％，有人統(tǒng)計惡性淋巴瘤患者發(fā)生TA-GVHD為0．1％～2．0％，亦有報告強(qiáng)烈化療及放療患者TA-GVHD發(fā)生率高。近年的報告說明TA-GVHD的發(fā)病人群有日益擴(kuò)大勢。12/4/202480腫瘤患者的輸血輸血相關(guān)GVHD〔TA－GVHD〕發(fā)生機(jī)制：T淋巴細(xì)胞T細(xì)胞亞群其他細(xì)胞12/4/202481腫瘤患者的輸血輸血相關(guān)GVHD〔TA－GVHD〕臨床表現(xiàn)本病主要受損的器官是皮膚、骨髓、腸和肝。其主要表現(xiàn)是上述靶器官受損引起的一系列癥候群。臨床病癥以發(fā)熱和皮疹最為多見。TA-GVHD一般發(fā)生在輸血后2～30天，平均21天，多數(shù)在輸血后1～2周發(fā)病。多數(shù)患者有全血細(xì)胞減少，常死于嚴(yán)重感染。骨髓衰竭所致全血細(xì)胞減少是TA—GVHD終末期的特征，也是區(qū)別造血干細(xì)胞移植所致GVHD的重要特點(diǎn)。多數(shù)TA-GVHD迅速致命，一般由病癥發(fā)作到死亡約1周左右，極少超過3周。12/4/202482腫瘤患者的輸血輸血相關(guān)GVHD〔TA－GVHD〕診斷、預(yù)防和治療不易診斷，治療效果極差，可預(yù)防。應(yīng)用r射線對血制品進(jìn)行照射處理能使血液中有免疫活性的淋巴細(xì)胞滅活，使之不能復(fù)制和分化，可防什它們在受血者體內(nèi)植活或增殖。這是目前預(yù)防的唯一有效并可靠的方法。國外已有用濾器過濾的血液制品，輸注后發(fā)生TA—GVHD的病例報告。因此，用濾器過濾白細(xì)胞不是預(yù)防的最正確方法，但可降低其發(fā)病率。12/4/202483腫瘤患者的輸血白細(xì)胞去除白細(xì)胞在成分血中的危害免疫功能抑制TA—GVHD發(fā)熱性輸血反響血小板輸注無效輸血相關(guān)性急性肺損傷病毒傳播的主要媒介物12/4/202484腫瘤患者的輸血白細(xì)胞去除血細(xì)胞別離機(jī)白細(xì)胞過濾器12/4/202485圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的生理學(xué)根底血液稀釋的措施自體輸血體外循環(huán)時的放血術(shù)中血液稀釋術(shù)中血液回收術(shù)中控制性降壓成分輸血嚴(yán)格控制輸血指征提高手術(shù)質(zhì)量術(shù)后治療與輸血12/4/202486圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋是術(shù)中減少輸血或不輸血的—個重要方法，雖因術(shù)野紅細(xì)胞的喪失使血氧載體減少，但機(jī)體可通過一系列的生理代償機(jī)制改善組織氧合，因而有限度的血液稀釋不僅對機(jī)體不產(chǎn)生危害，反有良好作用。12/4/202487圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的生理學(xué)根底一、增加組織的氧合作用1、血粘度降低2、外周血管阻力降低3、心排血量增加4、氧離曲線右移12/4/202488圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的生理學(xué)根底二、機(jī)體有代償血漿蛋白下降的機(jī)能

血液稀釋后雖血漿蛋白下降，但可通過肝臟加速蛋白合成，減少分解，血管外蛋白轉(zhuǎn)移人血內(nèi)以及可補(bǔ)給代血漿膠體溶液，維持正常的血漿膠體滲透壓。12/4/202489圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的生理學(xué)根底三、對凝血功能的影響不明顯

只要紅細(xì)胞壓積不低于25％，術(shù)前無凝血障礙及肝功能不良者，血液稀釋不會對凝血機(jī)能產(chǎn)生影響。目前用于血液稀釋的新一代明膠液體，經(jīng)研究，雖經(jīng)大量輸人，對凝血系統(tǒng)也不產(chǎn)生明顯影響。12/4/202490圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的生理學(xué)根底四、對各重要器官的影響假設(shè)紅細(xì)胞壓積控制在不低于25％以下，由于血液稀釋后血流改變，對腦循環(huán)，肺循環(huán)和腎血流均有一定的良性作用。

據(jù)Carson等報道，手術(shù)病人的術(shù)前Hb在80—100g／L的病人，術(shù)后死亡率比>100g／L和<60g／L酌明顯降低，說明手術(shù)病人術(shù)中適度血液稀釋十分有益。而Hct在30％左右對組織氧合最有利。12/4/202491圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施一、自體輸血

適應(yīng)癥成人體重不低于50kg，血紅蛋白不低于100g／l，血漿白蛋白不低于30

g／1，Hct不低于30％，無嚴(yán)重重要器官或系統(tǒng)疾病及無血行感染性或轉(zhuǎn)移性疾病者。12/4/202492圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施一、自體輸血

采血量估計術(shù)中失血多者，術(shù)前每周可采自體血1個單位(200-400ml)，采血時輸入2—3倍平衡液或等量代血漿液。最多可采集4個單位，也可采取輪流交換采血方法，但末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補(bǔ)鐵200mg，接近正常者耐受麻醉和手術(shù)與不采血者無異。估計術(shù)中用血量不大者，可于手術(shù)當(dāng)日麻醉后在手術(shù)臺上采自體血400-600ml，并以3倍的晶體或1-2倍的膠體代血漿液補(bǔ)充。采集的血暫存冰箱中，待手術(shù)主要步驟完成后，再輸回患者體內(nèi)。12/4/202493圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施一、自體輸血

作用

本法適用于常規(guī)手術(shù)，特別適用于特殊血型患者進(jìn)行大型手術(shù)時的一個備血方法。據(jù)最近的研究報道，自體輸血對細(xì)胞免疫功能有內(nèi)在的調(diào)節(jié)作用，不僅不抑制免疫功能，相反有助于術(shù)后免疫功能的維持。

12/4/202494圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施二、體外循環(huán)時的放血采血方法和采血量CPB開始從右房或上下腔引流管中放血500-1000ml儲存于肝素袋中，同時經(jīng)主動脈插管輸入等量的林格氏液或代血漿膠體液。使用膜肺者有足夠的氧合能力，可允許Hct稀釋至20％。留神臟手術(shù)完畢至主動脈拔管及肝素中和后再將自體血輸回。12/4/202495圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施

二、體外循環(huán)時的放血

適應(yīng)癥及作用由于放出的自體血不參與體外循環(huán)，其血小板與白細(xì)胞未被激活，回輸后能提供較好的止血條件。但此法應(yīng)根據(jù)病人具體情況施行，因某些心臟病人難以耐受較大的血流動力學(xué)變化。

12/4/202496圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施三、術(shù)中血液稀釋適應(yīng)癥及應(yīng)用這是常用的一個方法。除等容血液稀釋外，估計術(shù)中失血量不太多而又符合血液稀釋條件的病人，失血在500ml以下，可不必輸血，而以新一代明膠液體或賀斯等代血漿液或平衡液補(bǔ)充。但平衡液輸入量需三倍于失血量，卻在血管內(nèi)停留時間短暫，不及代血漿膠體液好。失血500—1000ml以上時，可局部間斷輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct維持在25％左右，當(dāng)出血較多的手術(shù)步驟完成后，再適量補(bǔ)充混懸紅細(xì)胞，血漿局部以代血漿膠體代替。如此可減少全血對機(jī)體免疫功能的影響。

12/4/202497圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施三、術(shù)中血液稀釋適應(yīng)癥及應(yīng)用近年有人使用急性超容性血液稀釋方法。估計術(shù)中失血量在血容量的40％以下，而心肺等器官功能正常的病人，在CVP、BP、HR等監(jiān)測下于手術(shù)開始前25min內(nèi)快速靜輸6％賀斯或其它膠體溶液15-20ml／kg，使血容量增加20％左右，適當(dāng)加深全麻，必要時給硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑。術(shù)中用賀斯或林格氏液保持超容。當(dāng)Hct降至25％以下時那么輸濃縮紅細(xì)胞。術(shù)畢適當(dāng)利尿。認(rèn)為此法有省時、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。

12/4/202498圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施四、術(shù)中血液回收適應(yīng)癥及應(yīng)用手術(shù)野的失血經(jīng)血液回收機(jī)過濾、濃縮、清洗等處理后再回輸給病人，并可自動化將全血別離成紅細(xì)胞、濃縮血小板及不含血小板血漿。但此法費(fèi)用較高，適用于大量失血的手術(shù)病人。12/4/202499圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施五、術(shù)中控制性降壓適應(yīng)癥及應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行至出血較多的步驟時進(jìn)行控制性降壓，減少術(shù)野滲血與失血，。但應(yīng)注意容量補(bǔ)充與降壓程度，防止過度降壓或失去控制等危險。近年有報道血液稀釋和控制性降壓聯(lián)合應(yīng)用以減少用血。但應(yīng)注意適應(yīng)癥和平安問題。12/4/2024100圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施六、成分輸血適應(yīng)癥及應(yīng)用由于對受血者免疫功能影響的主要是白細(xì)胞與血漿局部，故只要不是明顯低蛋白血癥者，術(shù)中的失血可補(bǔ)給紅細(xì)胞，輸全血者對癌腫的復(fù)發(fā)率明顯高于輸紅細(xì)胞者。輸3個單位的紅細(xì)胞與不輸血者復(fù)發(fā)率接近。

12/4/2024101圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施七、嚴(yán)格控制輸血指征杜絕“保險性”、或“營養(yǎng)性”輸血?？奢斉c不輸者那么堅決不輸。12/4/2024102圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施八、手術(shù)中徹底止血，提高手術(shù)質(zhì)量，防止意外失血。12/4/2024103圍術(shù)期血液稀釋血液稀釋的措施

九、術(shù)后治療與輸血據(jù)報道，已接受輸血的癌腫患者，術(shù)后應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑治療。5年生存率低于未輸血者。故術(shù)后估計要進(jìn)行免疫制劑療法的患者，更應(yīng)嚴(yán)格控制輸血。12/4/2024104輸血的危害一、傳播疾病

二、抑制免疫功能

三、其它

12/4/2024105輸血的危害一、傳播疾病

乙型肝炎：我國人群中乙肝病毒攜帶者高達(dá)9％，約有1億人左右。獻(xiàn)血員雖經(jīng)嚴(yán)格篩選，但輸血后發(fā)生乙肝者仍有0．3％—1．7％，占輸血后肝炎的7％—17％。原因是供血者處于急性潛伏期或乙肝病毒低含量攜帶者不易查出。

12/4/2024106輸血的危害一、傳播疾病丙型肝炎：據(jù)統(tǒng)計，過去10余年中，經(jīng)輸血感染丙型肝炎的發(fā)生率為18％。目前輸血后肝炎以丙型肝炎居多，約有25％變?yōu)榧毙渣S疽型肝炎，近半數(shù)開展為慢性肝炎，且常導(dǎo)致慢性活動性肝炎、肝硬化及肝癌。1996年報道我國丙肝人數(shù)為3600萬，其中已有3000萬開展成上述疾病。目前臨床上常用檢測丙肝病毒的方法為酶鏈免疫吸附法(ELISA)，但此法特異性低，且丙肝發(fā)病平均要在15周(4-32周)．才能檢出HCV，故局部已感染丙肝的獻(xiàn)血員被漏診。據(jù)報道目前約有15％丙肝無法檢出。其它雖有一些高敏度的檢測方法，如分子雜交及聚合酶鏈反響等，但本錢及假陽性率高；未能全面推廣應(yīng)用。12/4/2024107肝細(xì)胞性黃疸12/4/2024108肝硬化患者的肝臟12/4/2024109晚期肝硬化12/4/2024110輸血的危害一、傳播疾病愛滋病(AIDS)：據(jù)國外報道，經(jīng)輸血或血液制品傳播愛滋病的發(fā)病率為1／6—10萬。據(jù)94年統(tǒng)計，全世界15年中經(jīng)輸血及血液制品感染HIV的人達(dá)60萬人，占HIV感染總數(shù)的15％。象美國這樣血源篩選比較嚴(yán)格的國家，每年尚有幾百份HIV感染的血液進(jìn)入血庫，因HIV抗體要在感染后數(shù)周至數(shù)月才能檢出，故可被漏診，這是一個十分可怕的事實(shí)。

12/4/202411112/4/202411212/4/2024113

渴望生存12/4/2024114AIDS傳播途徑傳播與體液交換有關(guān)。感染者和病人的血液、精液、子宮頸分泌液〔陰道分泌物〕、乳汁、唾液、腦脊液、淚液、尿液、腦組織及淋巴結(jié)中可別離到HIV，但經(jīng)證實(shí)的只有血液、精液、陰道分泌物有傳染性。相比而言，個體在感染最初期和AIDS發(fā)作早期傳染性最強(qiáng)三大途徑〔1〕性，〔2〕血液及血〔液〕制品，〔3〕母嬰。前二種是水平傳播，后一種是垂直傳播12/4/2024115經(jīng)血傳播--共用針頭靜脈吸毒12/4/202411612/4/202411712/4/202411812/4/2024119經(jīng)性傳播--性亂、不潔性交12/4/202412012/4/2024121母嬰傳播-妊娠、分娩、哺乳12/4/202412212/4/2024123輸血的危害一、傳播疾病巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)：CMV感染的供血者常是隱性感染，在興旺國家中，CMV抗體陽性率高達(dá)30％—80％。目前認(rèn)為CMV抗體陽性者供血就有傳播CMV的危險。感染CMV后類似于傳染性單核細(xì)胞增多癥的征象。體外循環(huán)心臟手術(shù)后1-2個月出現(xiàn)CMV感染征象稱灌注后綜合征或輸血后單核細(xì)胞增多癥。早產(chǎn)兒、脾切除等病人易于感染發(fā)病，故最好輸不含白細(xì)胞的血液。12/4/2024124輸血的危害一、傳播疾病

人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒I型(HTLV—I)：通過輸血感染HILV—I，可能與T淋巴細(xì)胞白血病及進(jìn)行性脊髓病有關(guān)。對獻(xiàn)血者應(yīng)進(jìn)行HILV—I抗體的篩選。

12/4/2024125輸血的危害一、傳播疾病

其它：經(jīng)輸血傳播的疾病尚有丁型肝炎、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、錐蟲病、弓形體病、貝氏蟲病、梅毒及耶爾森氏菌感染引起的小腸結(jié)腸炎等。但這些目前已經(jīng)較少見。12/4/202412612/4/202412712/4/202412812/4/202412912/4/202413012/4/202413112/4/202413212/4/202413312/4/202413412/4/202413512/4/2024136梅毒12/4/2024137梅毒12/4/2024138輸血的危害二、免疫抑制

腫瘤復(fù)發(fā)：

頭頸部癌：輸血組復(fù)發(fā)率69％，未輸血者組19％，5年隨訪生存率輸血組明顯降低。12/4/2024139輸血的危害二、免疫抑制

腫瘤復(fù)發(fā)：

乳腺癌：5年生存率輸血組51％，未輸血者組65％，有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者死亡率隨輸血量的增多而升高。12/4/2024140輸血的危害二、免疫抑制

腫瘤復(fù)發(fā)：

肺癌：352例非小細(xì)胞癌分析，輸血兩次以上復(fù)發(fā)率增加，存活期縮短。另一組1乳例分析，未輸血組5年生存率44％，輸血組僅27％。又一組106例，5年生存率未輸血組76％，輸血組62％。12/4/2024141輸血的危害二、免疫抑制腫瘤復(fù)發(fā)：結(jié)腸與直腸癌：5年生存率輸血與不輸血組分別為51％和84％。另一組報道155例，101例輸血，死亡率64％。54例未輸血，死亡率為28％。無轉(zhuǎn)移病人，輸血與未輸血死亡率為47％:11％，但已有轉(zhuǎn)移病人中，死亡率無明顯差異。另一組197例乙狀結(jié)腸癌病人，1年內(nèi)死亡率未輸血者僅9％，而輸血者高達(dá)43％，且復(fù)發(fā)時間提前，輸血越多，預(yù)后越差。12/4/2024142輸血的危害二、免疫抑制

腫瘤復(fù)發(fā)：

前列腺癌：輸血組(37例)與未輸血組(225例)5年復(fù)發(fā)率分別為54％和31％。輸全血者復(fù)發(fā)率最高，而輸自體血比庫血者復(fù)發(fā)率低而生存率高。12/4/2024143輸血的危害二、免疫抑制

腫瘤復(fù)發(fā)：

宮頸癌：輸1000ml以上復(fù)發(fā)率為22．4％，1000ml以下為14％，未輸血者為12．8％。如術(shù)后放療，使免疫機(jī)能低下，更增加輸血者的復(fù)發(fā)率。12/4/2024144輸血的危害二、免疫抑制

腫瘤復(fù)發(fā)：

胃癌：據(jù)231例統(tǒng)計分析，5年存活率輸血組明顯低于未輸血組，各年的存活率也均低于未輸血組。12/4/2024145輸血的危害二、免疫抑制術(shù)后感染：免疫抑制使術(shù)后感染和病死率增加。在直腸癌患者觀察中，術(shù)后感染與輸血呈正相關(guān)并呈量效關(guān)系。另一組196例胃癌手術(shù)后，平均輸血4．2單位的病人有36．2％發(fā)生感染，未感染的平均輸血只有2．7單位。臨床統(tǒng)計，圍術(shù)期輸血患者術(shù)后感染由未輸血組的4％升至25％。在大鼠的動物實(shí)驗(yàn)中，輸血誘發(fā)巨噬細(xì)胞抑制和細(xì)胞免疫功能低下，加注內(nèi)毒素后死亡率比單純注射內(nèi)毒素組為高。由于自然殺傷細(xì)胞功能下降和IL—2生成減少使病毒感染的時機(jī)增加，特別是CMV和HIV感染。12/4/2024146輸血的危害二、免疫抑制器官移植：屢次輸血雖使器官移植的存活率增加，但在1978年后有了環(huán)孢素A抑制排斥藥物后，已不再強(qiáng)調(diào)以輸血來強(qiáng)調(diào)抑制免疫的手段，并應(yīng)冒傳染肝炎和HIV的危險，相比之下，得不償失。12/4/2024147輸血的危害三、其他如血型不合(包括Rh因子及亞型等)，血液污染，過敏反響及大量輸血引起的凝血紊亂等。12/4/2024148血型改變異基因造血干細(xì)胞移植〔AllogeneicHematopoieticStem-CellTransplantationAll-HSCT〕受體→供體急性髓系白血病〔acutemyelogenousleukemia，AML〕化療→緩解〔CR〕→復(fù)發(fā)〔RL〕12/4/2024149血型改變病例介紹：1、楊濤文，男，25歲。2009年6月15日初治，診為M2a。血型RH+“A”型，化療期間曾輸血，DA方案化療1療程BM像CR，后用DA、MA、HA、HD-Ara-C+HD-MTX、EMA等方案化療6療程吃中藥輟治。2011年6月30日RL1，血型變?yōu)镽H﹣“A”型，已輸濃縮紅細(xì)胞2u×2次，無任何不良反響。后用HD-Ara-C方案化療后達(dá)CR2，繼續(xù)定期治療，現(xiàn)BM像持續(xù)CR。2、陳守鵬，男，27歲。2011年4月12日初治，診為M2a。血型RH+“O”型，DA方案化療1療程CR，化療期間曾輸血，后又用DA方案化療1療程北京打工輟治。2011年11月7日RL1，血型變?yōu)镽H+“B”型，已輸濃縮紅細(xì)胞2u×2次，血漿200ml×2次，無任何不良反響?，F(xiàn)TA方案化療后病情穩(wěn)定。12/4/2024150血型改變機(jī)理姓名陳守鵬性別男年齡27歲醫(yī)院武威市人民醫(yī)院編號11040485收檢日檢測日床號標(biāo)本來源：骨髓臨床診斷AML北京海思特臨床檢驗(yàn)所吳階平醫(yī)學(xué)基金會分子醫(yī)學(xué)中心北京市西城區(qū)西外大218

12/4/2024151陳守鵬—血液腫瘤免疫分型報告單獲取和分析細(xì)胞數(shù)：10000個/管，CD45/SSC設(shè)門分析各群細(xì)胞占有核細(xì)胞比例：淋巴細(xì)胞 4% 異常細(xì)胞群 69% 髓系細(xì)胞 13% 有核紅區(qū)域細(xì)胞 14% 12/4/2024152陳守鵬骨髓細(xì)胞流式圖12/4/2024153陳守鵬—血液腫瘤免疫分型報告單本次檢測抗原表達(dá)情況〔以異常細(xì)胞群為100%〕：抗體 異常細(xì)胞群上比例〔%〕 抗體 異常細(xì)胞群上比例〔%〕 HLA-DR 86.02 CD22 陰性 CD2 陰性 CD33 90.32 CD3 陰性 CD34 69.34 CD4 陰性 CD38 45.23 CD7 10.33 CD56 49.89 CD8 陰性 CD64 40.48 CD9 1.74 CD71 6.93 CD10 陰性 CD117 65.51 CD11b 3.39 CD123 11.37 CD13 5.88 MPO 45.37 CD14 2.06 cCD79a 陰性 CD15 52.57 TdT 陰性 CD19 3.20 cCD3 陰性 CD20 陰性 12/4/2024154陳守鵬—血液腫瘤免疫分型報告單

印象：在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，原始向髓系延伸的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的69%，主要表達(dá)HLA-DR、CD15、CD33、CD34、CD38、CD56、CD64、CD117、MPO。提示：急性髓系細(xì)胞白血病〔AML〕，AML-M2可能性較大，請綜合判斷亞型。12/4/2024155陳守鵬—染色體核型分析報告檢測結(jié)果：46,XY,?t(8;21)(q22;q22)[8]實(shí)驗(yàn)診斷提示:疑心存在t(8;21)(q22;q22)，建議擇期復(fù)查。報告時間:2011-4-26操作者:陳緒佳報告者:李鴻瑞審核者:陳小聰12/4/2024156血型改變血型改變確實(shí)切機(jī)制尚不完全清楚。有人認(rèn)為患者病情惡化后，體內(nèi)某些糖基轉(zhuǎn)移酶的活性發(fā)生改變或缺乏，導(dǎo)致A或B抗原表達(dá)減弱或消失血。血型改變→免疫改變。血型改變→？？？？———有待進(jìn)一步研究12/4/2024157陳守鵬—急性非淋巴細(xì)胞白血病融合基因篩查定性檢測報告單檢測工程檢測結(jié)果檢測工程檢測結(jié)果MLL/AF6-MLL/AF9-MLL/AF10-MLL/AF17-MLL/ELL-dupMLL-AML1/ETO-PML/RARa-PLZF/RARa-NPM/RARa-CBFB/MYH11-NPM/MLF1-TLS/ERG-DEK/CAN-EVI1-內(nèi)部對照+陰性對照-12/4/2024158Ⅰ發(fā)熱反響Ⅱ過敏反響Ⅲ溶血反響Ⅳ輸血相關(guān)性移植物抗宿主?、踺斞嚓P(guān)的急性肺損傷Ⅵ輸血后紫癜Ⅶ血小板無效性輸注Ⅷ細(xì)菌污染性輸血反響Ⅸ循環(huán)負(fù)荷過重Ⅹ枸椽酸鹽蓄積中毒輸血不良反應(yīng)及處理12/4/2024159Ⅰ發(fā)熱反響一、原因1.致熱源2.免疫反響3.其他反響的早期病癥二、病癥與體征三、診斷1.輸血開始后2h以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱病癥。2.受血者有屢次輸血或?qū)掖稳焉锸?。既往有輸血發(fā)熱反響病史，受血者或捐血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。3.應(yīng)與輕癥溶血性輸血反響和細(xì)菌污染反響相鑒別。12/4/2024160Ⅰ發(fā)熱反響四、治療1.立即停止輸血，但保持靜脈輸液通暢。反響較重者，將剩余血送輸血科〔血庫〕和檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。2.注意保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。一般口服阿司匹林、地塞米松等。伴有緊張或煩躁者可口服安定、魯米那等。3.醫(yī)、護(hù)人員要密切觀察病情變化，每15～30mg測體溫、血壓1次。五、預(yù)防1.采、輸血器具和制劑的制備過程做到無致熱源。2.采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。3.反復(fù)發(fā)生輸血發(fā)熱反響患者，最好輸注少白細(xì)胞紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。4.有HLA抗體的患者，用微量淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)篩選捐血者，或用HLA配型來篩選捐血者。12/4/2024161Ⅱ過敏反響一、原因1.IgA抗體和IgA同種異型抗體〔抗－A2m〕引起的2.過敏體制3.被動獲得性抗體4.IgG同種異型抗體5.免疫球蛋白多聚體二、病癥和體征12/4/2024162Ⅱ過敏反響三、治療1.單純蕁麻疹在嚴(yán)密觀察下，減慢輸血速度。口服或肌注抗組胺藥物，如苯海拉明、撲爾敏、安其敏、非那更〔異丙嗪〕，或類固醇類藥物。也可皮下注射1：1000腎上腺素0.5ml。經(jīng)過一般處理后病癥很快消失。2.重度反響立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5～1.0mg，嚴(yán)重或持續(xù)者，靜脈或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿等，有喉頭水腫時，。應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。四、預(yù)防1.有過敏史者，在輸血前半小時口服抗組胺藥和類固醇藥物。2.不輸用有過敏史捐獻(xiàn)者的血漿。3.對有抗IgA或限定特異性抗－IgA抗體的患者輸血時，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、或缺乏IgA捐獻(xiàn)者的血液。12/4/2024163Ⅲ溶血反響急性溶血反響遲發(fā)性溶血反響非免疫性溶血反響12/4/2024164Ⅲ溶血反響—急性溶血反響急性溶血性輸血反響，在輸血后24h內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。主要由于ABO血型不合，其次還可見于A亞型、Rh血型不合。據(jù)美國FDA報告，急性溶血反響死亡159例中，137例為ABO血型不合所致。1.原因〔1〕最常見、最嚴(yán)重的病因是ABO血型不合〔2〕A、B、AB型患者輸注O型血?！?〕輸注不相容性血漿?！?〕捐血者之間血型不合?！?〕A2亞型不合?！?〕Rh血型不合?！?〕其他稀有血型不合。2.病癥和體征12/4/2024165Ⅲ溶血反響—急性溶血反響3.治療溶血反響引起死亡的原因主要是休克，彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕和急性腎功能衰竭。所以積極預(yù)防和治療休克、DIC和急性腎功能衰竭是搶救溶血反響成功與否的關(guān)鍵。〔1〕發(fā)現(xiàn)和疑心溶血反響，應(yīng)立即停止輸血，保存靜脈輸液通路，嚴(yán)密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向等。立即采集病人血液標(biāo)本，連同所輸?shù)氖Ｓ嘌洼斞啤惭獛臁尺M(jìn)行復(fù)查。12/4/2024166Ⅲ溶血反響—急性溶血反響〔2〕盡早盡快補(bǔ)充血容量：盡早輸注低分子右旋糖酐、新鮮血漿、晶體液〔復(fù)方醋酸鈉液、5％葡萄糖鹽水、0.9％氯化鈉液〕補(bǔ)充血容量。每日補(bǔ)液應(yīng)在3000ml以上，注意水電解質(zhì)平衡及液體出入量平衡。如發(fā)生急性腎功能衰竭應(yīng)限制液體輸入量。輸注6％低分子右旋糖酐，除補(bǔ)充血容量外，還可消除紅細(xì)胞聚集，減低血液粘稠度，減少紅細(xì)胞破壞；解除小動脈痙攣，改善微循環(huán)；影響血小板功能，防止微血栓形成，對預(yù)防急性腎衰竭及DIC的發(fā)生有一定作用。但對有出血傾向者，右旋糖酐應(yīng)慎用。輸新鮮AB型或同型血漿，除增加血容量外，還可由血漿中的血型物質(zhì)，結(jié)合ABO血型天然抗體，減輕溶血；另外新鮮血漿中含有游離半抗原和結(jié)合珠蛋白，可與游離血紅蛋白結(jié)合，防止其沉積于腎小管，并可解除腎血管痙攣。貧血嚴(yán)重者，應(yīng)輸洗滌之同型或O型紅細(xì)胞。如溶血反響原因明確者，也可輸同型新鮮血漿。12/4/2024167Ⅲ溶血反響—急性溶血反響〔3〕嚴(yán)重溶血反響，應(yīng)盡早施行換血療法：換血可移除血液中局部異型紅細(xì)胞、免疫復(fù)合物及游離血紅蛋白，減輕溶血反響過程，降低血氮，減輕腎臟負(fù)擔(dān)；輸入新鮮血液，血漿中結(jié)合珠蛋白可與游離血紅蛋白結(jié)合而降低游離血紅蛋白量、補(bǔ)充血容量、維持腎血流量、改善缺氧、提供凝血物質(zhì)，恢復(fù)凝血機(jī)制。換血量多少根據(jù)病情輕重或誤輸異型血量多少而不同，一般輸異型血量200～300ml，換血量應(yīng)為2000～3000ml，輸入血量應(yīng)多于換出的血量?！?〕盡早應(yīng)用利尿藥物：如靜注利尿酸鈉25～50mg或速尿20～40mg，或靜滴20％甘露醇200ml，有明顯的利尿作用，防止游離血紅蛋白和腎小管脫落上皮細(xì)胞在腎小管沉積堵塞。靜滴利尿合劑〔普魯卡因1.0g、氨茶堿0.25～0.5g、苯甲酸鈉咖啡因0.25～0.5g、維生素C1.0～3.0g、、罌粟堿3mg參加10％葡萄糖液250～500ml〕，1～2次/d。利尿合劑可以解除腎動脈痙攣，增加腎血流量，預(yù)防腎衰和改善腎功能。12/4/2024168Ⅲ溶血反響—急性溶血反響〔5〕應(yīng)用堿性藥物：保持尿微堿性，以防止游離血紅蛋白和紅細(xì)胞基質(zhì)在腎小管沉積?！?〕預(yù)防DIC發(fā)生：除應(yīng)用右旋糖酐外，可靜滴潘生丁400～600mg。也有人主張盡早用小劑量肝素，先靜滴4000U，以后1500U/d，維持6～24h。〔7〕腎上腺皮質(zhì)激素：能減輕輸血反響病癥、防止過敏性休克，也可防止和減輕因致敏或回憶反響而再次加重溶血。靜滴氫化可的松300～600mg或地塞米松10～30mg?！?〕其他治療措施：為了預(yù)防急性腎功能衰竭還可用擴(kuò)張腎血管的藥物或活血化瘀藥物，如靜滴多巴胺，或芐胺唑林，或靜滴復(fù)方丹參注射液10～20g/d。如有急性腎功能衰竭、過敏性休克，那么按急性腎功能衰竭常規(guī)處理，或抗休克治療。12/4/2024169Ⅲ溶血反響—急性溶血反響4.預(yù)防〔1〕發(fā)血時，由發(fā)血者與取血者共同核對科室、受血者姓名、血型、住院號及捐血者姓名、血型是否相符?！?〕輸血前，應(yīng)由兩名工作人員在床邊核對病人血型與捐血員血型是否相符，與配血單是否相符。〔3〕認(rèn)真做好病人血液標(biāo)本及捐血者血液標(biāo)本的血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)〔鹽水介質(zhì)交叉配血和酶介質(zhì)交叉配血試驗(yàn)等〕〔4〕對一次大量輸血者，捐血者之間的血液應(yīng)作交叉配血試驗(yàn)?！?〕盡量不將O型血輸給A、B、AB型的人?！?〕對反復(fù)屢次輸血或?qū)掖稳焉锏牟∪?，輸血前做不?guī)那么抗體篩選試驗(yàn)。12/4/2024170Ⅲ溶血反響—遲發(fā)性溶血反響遲發(fā)性溶血反響，主要是對先前存在致敏的抗原，產(chǎn)生回憶應(yīng)答反響的結(jié)果。溶血主要發(fā)生在血管外，也可以有血管內(nèi)溶血。1.原因〔1〕Rh血型不合輸血?！?〕其他稀有血型不合〔3〕某些ABO血型不合輸血〔4〕O型血〔5〕接受紅細(xì)胞血型不合的組織器官移植、骨髓移植的同時，也接受了大量淋巴細(xì)胞，這些淋巴細(xì)胞繼續(xù)有分泌產(chǎn)生血型抗體的功能。2.病癥和體征12/4/2024171Ⅲ溶血反響—遲發(fā)性溶血反響3.治療關(guān)鍵在于及時診斷明確。一旦明確診斷，治療措施就取決于輸入抗原陽性血的量及抗體的效價和特異性。病癥輕者可對癥處理，重者可按急性溶血性輸血反響處理，貧血嚴(yán)重者可輸相應(yīng)的抗原陰性血。4.預(yù)防〔1〕詳細(xì)詢問患者的妊娠史和輸血史〔2〕對有輸血史和妊娠史患者，輸血前除鹽水介質(zhì)交叉配血外，必須采用蛋白酶法或多聚胺法〔Polybrene〕、或抗人球蛋白法交叉配血，以及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)那么抗體。〔3〕短期內(nèi)屢次輸血患者，至少每2～3d重復(fù)抗體篩選試驗(yàn)?！?〕采用自身血輸注。12/4/2024172Ⅲ溶血反響—非免疫性溶血反響非免疫性溶血反響也稱假性溶血性輸血反響。它與輸血有關(guān)，引起的原因如下：原因：1.捐血者紅細(xì)胞的遺傳缺陷2.捐血者紅細(xì)胞在體外獲得缺陷3.機(jī)械性溶血4.受血自身紅細(xì)胞缺陷12/4/2024173AIHA12/4/2024174IDA12/4/2024175MegA12/4/2024176MM12/4/2024177MDS12/4/2024178SA12/4/2024179BMCa12/4/2024180SA12/4/2024181診斷？巨幼細(xì)胞性貧血？缺鐵性貧血？慢性病貧血？急性/或慢性溶血性貧血〔AIHA〕？流行性出血熱？Evans綜合征？HUS？TTP？HELLP？DIC？？？？？？12/4/202418212/4/2024183Ⅳ輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血最嚴(yán)重的不良反響之一即輸血相關(guān)性移植物抗宿主病〔TA－GV