丙型肝炎防治指南李欣晴

丙型肝炎防治指南李欣晴丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防丙肝病毒

黃病毒科病毒體呈球形，直徑小于80nm，為單股正鏈RNA病毒，核衣殼外包繞含脂質(zhì)囊膜，囊膜外有刺突丙肝病毒基因分型

根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型HCV1～6基因型可再分亞型（如1a、1b、1c、2a、2b、2c、)基因1型全球性分布,占所有感染的70%以上。2、治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：結(jié)束，HCVRNA陰性PEG-IFNa-2a肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害5'-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4-NS5-3'輸血史、應(yīng)用血液制品史、明確的暴露史HCV1b和2a基因型在我國較為常見，1b型為主，某些地區(qū)有1a、2b、3b型報(bào)道方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；2、非H1或（和）病毒水平＜2×106拷貝嚴(yán)密觀察指導(dǎo)下給予抗病毒治療NS5B:具有RNA依賴的RNA聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。2、病毒水平＜2×106拷貝1、早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）:12周，HCVRNA陰性，定量降低兩個(gè)對數(shù)級以上50～59歲組：3.丙型肝炎防治指南李欣晴HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

編碼區(qū)：開放讀框：5'-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4-NS5-3'結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白參與病毒組裝功能性蛋白NS3:具有蛋白酶活性，參與病毒多聚蛋白前體的切割。有螺旋酶活性，參與解旋HCV-RNA分子，以協(xié)助RNA復(fù)制NS5B:具有RNA依賴的RNA聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。HCV滅活方法對于一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃5min或60℃10h；高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防丙型肝炎呈全球性流行是歐美及等國家終末期肝病的最主要原因WHO統(tǒng)計(jì):全球HCV的感染率約為3%，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例世界丙型肝炎流行狀況世界丙型肝炎流行狀況國丙型肝炎流行狀況我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%國丙型肝炎流行狀況我國丙型肝炎流行狀況隨年齡增長逐漸上升，1歲組：2.0%50～59歲組：3.9%HCV1b和2a基因型在我國較為常見，1b型為主，某些地區(qū)有1a、2b、3b型報(bào)道6型主要見于香港和澳門，南方邊境也有此報(bào)道

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診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防血液傳播母嬰傳播性傳播HCV傳播每3-6個(gè)月檢測甲胎NS5B:具有RNA依賴的RNA聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。50～59歲組：3.9、對治療的依從性好兒童:SVR率＞成人,耐受性好肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)3、分子生物學(xué)的檢測抗病毒治療應(yīng)答的影響因素800-1000mg/d即使患者HCV未能清除,也應(yīng)定期復(fù)查方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；HCV1b和2a基因型在我國較為常見，1b型為主，某些地區(qū)有1a、2b、3b型報(bào)道肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)傳播血液傳播性傳播母嬰傳播預(yù)防血液傳播母嬰傳播嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血人員嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械、理發(fā)、穿刺用具，不共用剃須刀、牙具避免母嬰傳播、避免羊膜腔穿刺，縮短分娩時(shí)間，保證胎盤完整正確的性教育124切斷傳播途徑3丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防1、早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）:12周，HCVRNA陰性，定量降低兩個(gè)對數(shù)級以上老年患者：心電圖與心功能檢查2、病毒水平＜2×106拷貝可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)治療后第一個(gè)月每周檢查一次血常規(guī)，以后每月檢查一次直到第六個(gè)月，然后每3個(gè)月檢查≥60/70歲，耐受性差，全面平衡以決定腎功能不全者禁用結(jié)束時(shí)及結(jié)束后6個(gè)月也應(yīng)檢測HCVRNAHCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是歐美及等國家終末期肝病的最主要原因★定性試驗(yàn)：檢測血清中是否有HCV-RNA的存在特異度≥98%病理診斷（組織學(xué)特征）抗病毒治療適應(yīng)證（一般丙型肝炎）嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械、理發(fā)、穿刺用具，不共用剃須刀、牙具合并HBV/HIV感染者自然史急性感染出現(xiàn)癥狀3個(gè)月后90%陽轉(zhuǎn)慢性感染（慢生化率50%-85%）中年輸血感染20%-30%一般人群10%-15%兒童、女性肝硬化（2%-4%）20年后≥40歲，男性合并感染促進(jìn)進(jìn)展HCV相關(guān)的HCC（2%-4%）30年后HCV肝硬化10年存活率80%失代償期10年存活率25%30%-70%抗-HCV陽性＜40歲，女性自發(fā)病毒清除可能性更大丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防病理診斷實(shí)驗(yàn)室診斷臨床診斷病理診斷（組織學(xué)特征）1、單核細(xì)胞增多癥樣病變,即單個(gè)核細(xì)胞浸潤于肝竇中,形成串珠狀2、肝細(xì)胞大泡性脂肪變性3、膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤,甚至有淋巴濾泡形成，膽管細(xì)胞損毀,小葉間膽管數(shù)量減少4、常見界面性炎癥急性丙肝慢性丙肝匯管區(qū)淋巴濾泡形成膽管損傷小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性小葉內(nèi)庫普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集實(shí)驗(yàn)室診斷1、血清生化學(xué)檢測

ALT、AST水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度,但與感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行。

ALT水平下降是抗病毒治療出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一血清白蛋白、凝血酶原活度和膽堿酯酶活性：急性丙型肝炎患者的降低較少，慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝患者病情進(jìn)展的監(jiān)測指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室診斷2、抗-HCV檢測抗體檢測用酶免疫測定法（EIA）------第三或第四代敏感性及特異性99%在血液透析、免疫功能缺陷或自身免疫性疾病可能出現(xiàn)抗-HCV假陽性3、分子生物學(xué)的檢測

★定性試驗(yàn)：檢測血清中是否有HCV-RNA的存在特異度≥98%★定量HCV-RNA測定：估計(jì)患者血清中HCV-RNA含量可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)★HCV-RNA基因分型：確定HCV-RNA基因性質(zhì)判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案臨床診斷（急性丙型肝炎）

輸血史、應(yīng)用血液制品史、明確的暴露史流行病學(xué)史

全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱、黃疸，輕度肝腫大,部分患者可出現(xiàn)脾腫大臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查ALT多呈輕度和中度升高,抗-HCV和HCV-RNA陽性有上述1+2+3或2+3者可診斷臨床診斷（慢性丙型肝炎）1、診斷依據(jù)：感染超過6個(gè)月,或發(fā)病日期不明無肝炎史,但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎,或綜合分析,亦可診斷2、病變程度判定：《病毒性肝炎防治方案》

HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎；HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。3、肝外表現(xiàn)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等肝硬化HCCHCV混合感染臨床診斷（其它）HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果與HBV或HIV多見肝臟移植后復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)，病程進(jìn)展加快丙型肝炎防治指南病原學(xué)1流行病學(xué)23自然史4

診斷5抗病毒治療6傳播及預(yù)防抗病毒治目的及藥物1、抗病毒治療的目的：清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV2、抗病毒治療的有效藥物：IFNa、復(fù)合IFN、PEG-IFNa、利巴韋林

54%-56%44%-47%25%-39%12%-19%A:PEG-IFNa-2a+利巴韋林B:普通IFNa+利巴韋林C:單用PEG-IFNa-2a

PEG-IFNa-2b+利巴韋林D：單用普通IFNa

國外臨床試驗(yàn)結(jié)果：

抗病毒治療適應(yīng)證（一般丙型肝炎）

急性丙型肝炎IFNa3MUqodih/im利巴韋林800-1000mg/d療程24周一般丙型肝炎患者HCV-RNA陽性慢性丙型肝炎ALT/ASTG≥2/S≥2ALT正常S2\S3輕微炎癥壞死且S0\S1ALT正常HCV-RNA陽性丙型肝炎肝硬化代償期失代償期肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)嚴(yán)密觀察指導(dǎo)下給予抗病毒治療治療治療也治療治療有條件者肝移植小葉內(nèi)庫普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集5、嚴(yán)重免疫抑制者：先抗HIVPEG-IFNa-2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林，SVR（12%-15%；3、SVR:結(jié)束至少隨訪24周,HCVRNA陰性根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶血性貧血——定期做血液學(xué)檢測嚴(yán)密觀察指導(dǎo)下給予抗病毒治療800-1000mg/d180ug(每周一次）根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型NS5B:具有RNA依賴的RNA聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。HCV1b和2a基因型在我國較為常見，1b型為主，某些地區(qū)有1a、2b、3b型報(bào)道≥60/70歲，耐受性差，全面平衡以決定腎功能不全者禁用

抗病毒治療適應(yīng)證（特殊丙型肝炎）兒童和老年人合并HBV/HIV感染者....兒童:SVR率＞成人,耐受性好≥60/70歲，耐受性差，全面平衡以決定促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害依從性、耐受性和SVR率均較低1、HCVRNA+/HBVDNA-：抗HCV2、HCVRNA+/HBVDNA+：IFN+利巴韋林，再抗HBV3、HIV中免疫功能正常者：先抗HCV4、HAARTI治療、S2/S3:同時(shí)抗HCV5、嚴(yán)重免疫抑制者：先抗HIV1、未接受透析者：不治療2、已透析且無肝硬化的患者：單用IFNa酗酒及吸毒者慢性腎功能衰竭抗病毒治療禁忌證抗病毒治療應(yīng)答的類型類型特點(diǎn)生化學(xué)ALT、AST恢復(fù)正常病毒學(xué)1、早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）:12周，HCVRNA陰性，定量降低兩個(gè)對數(shù)級以上2、治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：結(jié)束，HCVRNA陰性3、SVR:結(jié)束至少隨訪24周,HCVRNA陰性4、無應(yīng)答:從未獲得EVR、ETVR、SVR5、復(fù)發(fā)：結(jié)束，HCVRNA陰性，停藥，陽性6、治療中反彈：期間，HCVRNA陰性/未停藥，陽性/組織學(xué)肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況評分系統(tǒng)：ISHAK、METAVIR抗病毒治療應(yīng)答的影響因素有利獲得SVR1、H2、H3型2、病毒水平＜2×106

拷貝

3、年齡＜40歲4、女性

5、無明顯肥胖者6、感染時(shí)間短7、肝臟纖維化程度輕

8、無合并及感染者9、對治療的依從性好10、治療方法：PEG-IFNa與利巴韋林聯(lián)合治療最佳抗病毒治療方案1、H1或（和）病毒水平＞2×106

拷貝

方案一：PEG-IFNa-2a180ug(每周一次）

利巴韋林1000mg/天12周檢測HCVRNA下降＜2對數(shù)級停藥未轉(zhuǎn)陰下降≥2對數(shù)級持續(xù)治療24周仍未轉(zhuǎn)陰停藥觀察轉(zhuǎn)陰持續(xù)治療48周轉(zhuǎn)陰持續(xù)治療48周方案二：IFNa3MUqodih/im；利巴韋林1000mg/d，治療48周方案三（不能耐受利巴韋林）：可單用-IFNa、復(fù)合-IFNa、PEG-IFNa-2a抗病毒治療治療方案2、非H1或（和）病毒水平＜2×106

拷貝方案一：PEG-IFNa-2a,180ug每周一次，ih；利巴韋林（800-1000）mg/d，治療24周方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；利巴韋林（800-1000）

mg/d，治療24-48周方案三（不能耐受利巴韋林）：可單用普通IFNa、PEG-IFNa-2a抗病毒治療治療方案3、治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答方案一（初次單用IFNa治療后復(fù)發(fā)）：PEG-IFNa-2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林，SVR（47%-60%）方案二（初次單用IFNa治療后無應(yīng)答）：PEG-IFNa-2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林，SVR（12%-15%；34%-40%）方案三（初次普通IFNa聯(lián)合利巴韋林復(fù)發(fā)或無應(yīng)答）：PEG-IFNa-2a聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛流感樣抑郁、妄想癥、重度焦慮、

精神病包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等

睡前注射IFNa或同服非甾體抗炎藥骨髓抑制中性粒細(xì)胞≤0.79×109/L,血小板≤50×109/L降低IFNa劑量中性粒細(xì)胞≤0.50×109/L,血小板≤30×109/L停藥明顯降低可用G-CSF/GM-CSF精神