第10.3章 結(jié)腦課件

結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院兒科夏敏第10.3章結(jié)腦

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型，常見(jiàn)于結(jié)核原發(fā)感染后一年內(nèi)，初感染后3-6月最易發(fā)生

60％為3歲內(nèi)嬰幼兒。第10.3章結(jié)腦發(fā)病機(jī)制1、血行播散2、腦結(jié)核病灶破潰3、直接蔓延－少見(jiàn)第10.3章結(jié)腦病理軟腦膜彌漫充血，水腫，炎性滲出，形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)顱神經(jīng)損害－Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎腦實(shí)質(zhì)病變腦室管膜炎腦積水第10.3章結(jié)腦臨床表現(xiàn)起病緩慢，典型分為3期（一）早期（前驅(qū)期）：

1－2周，小兒性格改變?yōu)橹饕Y狀，可有結(jié)核中毒癥狀及胃腸道癥，輕度頭痛。第10.3章結(jié)腦（二）中期（腦膜刺激期）：1－2周顱內(nèi)壓增高：頭痛劇烈，噴射性嘔吐，嗜睡/驚厥腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征（＋）顱神經(jīng)障礙：面神經(jīng)癱瘓，動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓眼底：視神經(jīng)炎，視乳頭水腫，脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)第10.3章結(jié)腦（三）晚期（昏迷期）：

1－3周，昏迷，頻繁驚厥，顱內(nèi)壓↑，腦疝

死亡第10.3章結(jié)腦不典型癥狀急性起病，病程短，2－5天嬰兒的驚厥為首發(fā)癥狀，無(wú)腦膜刺激癥，

CSF變化輕前驅(qū)期長(zhǎng)以舞蹈樣多動(dòng)癥起病突然偏癱第10.3章結(jié)腦按病理變化、臨床表現(xiàn)，病情輕重可分為四型（一）漿液型：早期病例。腦膜刺激癥狀（－），顱神經(jīng)障礙（－）

CSF變化輕微（二）腦底腦膜炎型：最常見(jiàn)的一型。腦膜刺激癥狀（＋），顱神經(jīng)障礙（＋）

CSF典型變化第10.3章結(jié)腦（三）腦膜腦炎型：腦膜和腦實(shí)質(zhì)均受累，肢體癱瘓，語(yǔ)言不清，震顫顱內(nèi)壓↑↑，腦積水（四）脊髓型：多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒。出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根的障礙第10.3章結(jié)腦診斷（一）病史：卡介苗接種史，結(jié)核接觸史，既往結(jié)核病史，傳染病史（二）臨床表現(xiàn)：原發(fā)結(jié)核病/粟粒性結(jié)核病＋前驅(qū)癥狀第10.3章結(jié)腦（三）腦脊液：極重要1、常規(guī)：壓力，毛玻璃狀，

WBC50～500×106/L，淋巴為主，糖↓，氯化物↓－結(jié)腦的典型改變。蛋白量↑1.0－3.0/L2、其它：PCR，抗結(jié)核抗體，結(jié)核菌抗原檢測(cè)，

ADA活性測(cè)定，腦脊液淋巴細(xì)胞亞群，免疫球蛋白測(cè)定第10.3章結(jié)腦（四）X線檢查：胸片－85％（＋）（五）腦CT掃描（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)第10.3章結(jié)腦鑒別診斷（一）化腦（二）隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，病程更長(zhǎng)，無(wú)發(fā)熱，長(zhǎng)期使用抗生素/免疫抑制劑，顱內(nèi)壓↑↑，頭痛劇烈。視神經(jīng)乳頭水腫。

CSF呈蛋白細(xì)胞分離，糖↓↓，

墨汁染色（＋），PPD（－），

抗TB治療無(wú)效（三）病毒性腦膜炎第10.3章結(jié)腦治療1、控制炎癥2、控制顱內(nèi)壓第10.3章結(jié)腦（一）一般療法（二）控制炎癥1、強(qiáng)化治療階段－

INH＋RFP＋PZA＋SM×3－4個(gè)月2、鞏固治療階段－INH＋RFP

總療程>12個(gè)月/CSF正常后×6個(gè)月第10.3章結(jié)腦（三）控制顱內(nèi)壓：10天左右1、腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松1-2mg/Kg×1個(gè)月減量

－－→8～12周2、脫水劑：甘露醇1-2g/Kg.iv×7－10天3、利尿劑：醋氮酰胺20-40mg/Kg×1－3個(gè)月第10.3章結(jié)腦4、側(cè)腦室穿刺引流：5、腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥：*適應(yīng)癥*方法6、腦外科治療第10.3章結(jié)腦（四）對(duì)癥治療1、驚厥的處理2、水、電解質(zhì)紊亂的處理稀釋性低鈉血癥腦性失鹽綜合征低鉀血癥第10.3章結(jié)腦預(yù)后1、治療早晚2、結(jié)腦病期和病型3、年齡4、結(jié)核菌耐藥性第1