婦產(chǎn)科護(hù)理 教案

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第一講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：女性生殖系統(tǒng)解剖授課教師：李晉愛第一講第二章女性生殖系統(tǒng)解剖女性生殖系統(tǒng)包括內(nèi)、外生殖器官及其相關(guān)組織與鄰近器官。骨盆為生殖器官的所在地，且與分娩有密切關(guān)系。一、外生殖器（一）

陰阜隆起的脂肪墊（女性第一性征）位置恥骨聯(lián)合前面青春期開始生長(zhǎng)陰毛，分布呈尖端向下的三角形（女性第二性征）（二）

大陰唇一對(duì)隆起的皮膚皺襞，位置鄰近兩股內(nèi)側(cè)，起自陰阜，止于會(huì)陰。未婚婦女：兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮蓋陰道口及尿道外口。經(jīng)產(chǎn)婦大陰唇：兩側(cè)分開（分娩）；絕經(jīng)后：大陰唇呈萎縮狀，陰毛稀少（三）

小陰唇一對(duì)薄皺襞，無(wú)毛，富含神經(jīng)末梢，敏感位置：大陰唇內(nèi)側(cè)。前端：相互融合，再分為兩葉包繞陰蒂，后端：與大陰唇后端相會(huì)合，在正中線形成橫皺壁――陰唇系帶經(jīng)產(chǎn)婦受分娩影響，不明顯（四）

陰蒂勃起性組織（與男性陰莖海綿體相似）位置兩小陰唇頂端的聯(lián)合處分三部分：前端：陰蒂頭，富含神經(jīng)末梢，極敏感。僅陰蒂頭露見，其直徑6～8mm。中：陰蒂體，后：分為兩個(gè)陰腳，附著于各側(cè)的恥骨支上。（五）

陰道前庭兩小陰唇之間的裂隙前：陰蒂后：陰唇系帶在此區(qū)域內(nèi)：前方尿道外口后方陰道口1.前庭球又稱球海綿體，前庭兩側(cè)，由勃起性的靜脈叢構(gòu)成2.前庭大腺又稱巴多林腺位于大陰唇后部，亦為球海綿體肌所覆蓋，如黃豆大，左右各一腺管細(xì)長(zhǎng)（l－2cm），向內(nèi)側(cè)開口于前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi),性興奮時(shí)分泌黃白色粘液,正常情況檢查時(shí)不能觸及,若因感染腺管口閉塞，形成前庭大腺膿腫,若僅腺管開口閉塞使分泌物集聚，形成前庭大腺囊腫，則兩者均能看到或觸及。3.尿道口尿道的開口，略呈圓形,位于陰蒂頭的后下方及前庭前部,尿道旁腺或斯基思腺：尿道口后壁上一對(duì)并列腺體，其分泌物有潤(rùn)滑尿道口作用，亦常為細(xì)菌潛伏所在4.陰道口及處女膜二、內(nèi)生殖器女性內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后二者稱子宮附件。（一）陰道為性交器官、月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。1．位置和形態(tài)位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道，前壁長(zhǎng)7～9cm，與膀胱和尿道相鄰，后壁長(zhǎng)10－12cm，與直腸貼近上端包圍宮頸,環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹?。幍礼罚?，按其位置分為前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，與直腸子宮陷凹緊密相鄰，為盆腔最低部位，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。下端開口于陰道前庭后部。2．組織結(jié)構(gòu)陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織膜構(gòu)成，有很多橫紋皺襞，故有較大伸展性陰道粘膜呈淡紅色，由復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋，無(wú)腺體,陰道粘膜受性激素影響有周期性變化。幼女及絕經(jīng)后婦女的陰道粘膜上皮甚薄，皺襞少，伸展性小，容易創(chuàng)傷而感染。（二）子宮壁厚、腔小、以肌肉為主的器官。1．形態(tài)成年人子宮呈前后略扁的倒置梨形，重約50g，長(zhǎng)7～8cm，寬4～5cm厚2～3cm；宮腔容量約5ml。宮腔為上寬下窄的三角形。2．組織結(jié)構(gòu)宮體和宮頸的結(jié)構(gòu)不同。3．位置腹膜間位器官。盆腔中央，膀胱與直腸之間，下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢，子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位，主要靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用?；顒?dòng)度大，與膀胱、直腸的充盈度有關(guān)，與妊娠有關(guān)。4．子宮韌帶共有4對(duì)（l）圓韌帶：呈圓索形得名，長(zhǎng)12～14cm，由結(jié)締組織與平滑肌組成。（2）闊韌帶：覆蓋在子官前后壁的腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達(dá)到骨盆壁，形成一對(duì)雙層腹膜皺壁。闊韌帶分為前后兩葉，其上緣游離，（3）主韌帶：宮頸橫韌帶，在闊韌帶的下部，橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間，為一對(duì)堅(jiān)韌的平滑肌與結(jié)締組織纖維束，起固定宮頸位置的作用，為保持子宮不致向下脫垂的主要結(jié)構(gòu)。（4）宮骶韌帶：從宮頸后面的上側(cè)方（相當(dāng)于組織學(xué)內(nèi)口水平），向兩側(cè)繞過(guò)直腸到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜。韌帶含平滑肌和結(jié)締組織，外有腹膜遮蓋，短厚有力，將宮頸向后向上牽引，維持子宮處于前傾位置。若上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導(dǎo)致子宮位置異常，形成不同程度的子宮脫垂婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第二講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：女性生殖系統(tǒng)解剖授課教師：李晉愛第二講（三）輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管，位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，內(nèi)側(cè)與宮角相連通，外端游離，與卵巢接近。全長(zhǎng)約8～14cm。輸卵管為卵子與精子相遇的場(chǎng)所，也是向?qū)m腔運(yùn)送受精卵的管道。根據(jù)輸卵管的形態(tài)由內(nèi)向外可分為4部分間質(zhì)部峽部壺腹部傘部輸卵管壁由3層構(gòu)成：外層為漿膜層中層層為平滑肌層內(nèi)層為粘膜層，輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分泌及纖毛擺動(dòng)均受性激素影響，有周期性變化。（四）卵巢具有生殖和內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和排出卵細(xì)胞，以及分泌性激素。形態(tài)扁橢圓形，成年婦女的卵巢約4cm(左2.93,右2.88)×3cm(左1,48,右1.38×1cm大(拇指遠(yuǎn)節(jié)指腹大)，重5～6(10-16)g，呈灰白色；35歲后開始逐漸縮小,絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬(生育期的1/2,小指遠(yuǎn)節(jié)指腹大)。左側(cè)略大于右側(cè).位置卵巢位于輸卵管的后下方，卵巢窩內(nèi),腹膜腔內(nèi)器官,位置波動(dòng)很大。卵巢表面無(wú)腹膜，生發(fā)上皮(生殖上皮，為單層立方上皮覆蓋，由胚胎期體腔上皮衍生而來(lái)；卵巢白膜，生發(fā)上皮內(nèi)有一層纖維組織。再往內(nèi)為卵巢組織，分皮質(zhì)與髓質(zhì)；皮質(zhì)在外層，其中有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的原始卵泡（又稱始基卵泡）及致密結(jié)締組織（卵巢間質(zhì)）；髓質(zhì)在中心，無(wú)卵泡，含疏松結(jié)締組織及豐富血管、神經(jīng)、淋巴管及少量與卵巢懸韌帶相連續(xù)、對(duì)卵巢運(yùn)動(dòng)有作用的平滑肌纖維。三、鄰近器官尿道膀胱輸尿管直腸闌尾四、血管、淋巴及神經(jīng)五、骨盆女性骨盆是胎兒陰道娩出時(shí)必經(jīng)的骨性產(chǎn)道，其大小、形態(tài)對(duì)分娩有直接影響。(一)骨盆的組成1．

骨盆的骨骼骨盆由骶骨、尾骨、髖骨組成。每塊髖骨又由髂骨、坐骨、恥骨融合而成2．

骨盆的關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶尾關(guān)節(jié)，骶尾關(guān)節(jié)為骶骨與尾骨的聯(lián)合處骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度與分娩有關(guān)。3．

骨盆的韌帶骨盆各部之間的韌帶中有兩對(duì)重要的韌帶一對(duì)是骶結(jié)節(jié)韌帶一對(duì)是骶棘韌帶骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)，妊娠期受激素影響，韌帶較松弛，各關(guān)節(jié)的活動(dòng)性亦稍有增加，有利于分娩時(shí)胎兒通過(guò)骨產(chǎn)道。（二）骨盆的分界髂恥線恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線將骨盆分為假骨盆和真骨盆兩部分假骨盆（大骨盆）：分界線以上，前：腹壁下部?jī)蓚?cè)：髂骨翼后：第五腰椎假骨盆與產(chǎn)道無(wú)直接關(guān)系，但假骨盆某些徑線的長(zhǎng)短關(guān)系到真骨盆的大小，測(cè)量假骨盆的這些徑線可作為了解真骨盆的參考（詳見骨盆測(cè)量）。真骨盆（小骨盆，骨產(chǎn)道）：位于骨盆分界線之下，是胎兒娩出的通道。真骨盆有上、下兩口：（三）骨盆的類型根據(jù)骨盆形狀分為4種類型1．女型：骨盆人口呈橫橢圓形。2．男型：骨盆入口略呈三角形。3.類人猿型：骨盆人口呈長(zhǎng)橢圓形。4.扁平型：骨盆人口前后徑短而橫徑長(zhǎng)，呈扁橢圓形。六、骨盆底作用封閉骨盆出口；盆腔臟器賴以承載并保持正常位置。若骨盆底結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，可影響盆腔臟器位置與功能，甚至引起分娩障礙；而分娩處理不當(dāng)，亦可損傷骨盆底。會(huì)陰（廣義）封閉骨盆出口的所有軟組織。會(huì)陰體（）狹義會(huì)陰：陰道口與肛門間的軟組織。厚3～4cm，由外向內(nèi)逐漸變窄呈梭狀，表面為皮膚及皮下脂肪，內(nèi)層為中心腱。組成由多層肌肉和筋膜所組成。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第三講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：女性生殖系統(tǒng)生理授課教師：李晉愛第三講第三章女性生殖系統(tǒng)生理(一)婦女一生各階段的生理特點(diǎn)女性從新生兒到衰老是漸進(jìn)的生理過(guò)程，也是下丘腦－垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退的過(guò)程。婦女一生根據(jù)其生理特點(diǎn)可按年齡劃分為幾個(gè)階段，但并無(wú)截然界限，可因遺傳、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)等條件影響而有個(gè)體差異。新生兒期出生后4周內(nèi)稱新生兒期。特點(diǎn)：1.常見外陰較豐滿，乳房略隆起或少許泌乳。2.可出現(xiàn)少量陰道流血。3.這些生理變化短期內(nèi)均能自然消退。兒童期從出生4周到12歲左右稱兒童期。特點(diǎn)：1.在10歲之前，兒童體格持續(xù)增長(zhǎng)和發(fā)育，但生殖器仍為幼稚型。2.在兒童后期，約10歲起，女性特征開始呈現(xiàn)。青春期從月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時(shí)期稱青春期。特點(diǎn)：1.全身發(fā)育此時(shí)期身高迅速增長(zhǎng)，體型漸達(dá)成人女型。2.第一性征的發(fā)育3.第二性征已顯現(xiàn)女性特有體態(tài)。月經(jīng)來(lái)潮是青春期開始的一個(gè)重要標(biāo)志。但由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月經(jīng)周期也多無(wú)一定規(guī)律。月經(jīng)周期尚不規(guī)律且多為無(wú)排卵性。此時(shí)雖己初步具有生育能力，但整個(gè)生殖系統(tǒng)的功能尚未臻完善。性成熟期一般自18歲左右開始，歷時(shí)約30年，性成熟期又稱生育期。特點(diǎn)：1.規(guī)律的周期性排卵。2.生殖器各部和乳房也均有不同程度的周期性改變。圍絕經(jīng)期卵巢功能逐漸衰退，生殖器官亦開始萎縮向衰退變更。曾稱為更年期，此期長(zhǎng)短不一，因人而異。1994年WHO將其分為3個(gè)階段:絕經(jīng)前期此期卵巢內(nèi)卵泡數(shù)明顯減少且易發(fā)生卵泡發(fā)育不全，多數(shù)婦女往絕經(jīng)前月經(jīng)周期不規(guī)律，常為無(wú)排卵性月經(jīng)。絕經(jīng)自然絕經(jīng)通常是指女性生命申最后一次月經(jīng)，卵巢內(nèi)卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡對(duì)垂體促性腺激素喪失反應(yīng)。據(jù)全國(guó)協(xié)作組資料，我國(guó)婦女的絕經(jīng)平均年齡為49.5歲，80在44-54歲之間。如幻歲以前絕經(jīng)稱卵巢功能早衰。絕經(jīng)后期卵巢進(jìn)一步萎縮，其內(nèi)分泌功能漸消退。生殖器官萎縮。絕經(jīng)前期由于卵巢功能逐漸衰退，卵巢激素缺乏，使圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)一些血管運(yùn)動(dòng)障礙和神經(jīng)精神障礙的癥狀。血管運(yùn)動(dòng)障礙可表現(xiàn)為潮熱和出汗;神經(jīng)精神障礙可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、不安、抑郁或煩躁、失眠和頭痛等。老年期一般60歲后婦女機(jī)體逐漸老化，進(jìn)入老年期。特點(diǎn)：1.雌激素水平低落，生殖器官進(jìn)一步萎縮老化。2.骨代謝失常引起骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。(二)月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)的定義月經(jīng)是指隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。2.月經(jīng)初潮月經(jīng)第一次來(lái)潮稱月經(jīng)初潮。多在13-15歲之間，但可能早在11~12歲，或遲至17-18歲。3.月經(jīng)周期出血的第1日為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第1日的間隔時(shí)間稱一個(gè)月經(jīng)周期，一般28-30日為一個(gè)周期。4.月經(jīng)持續(xù)時(shí)間及出血量正常月經(jīng)持續(xù)時(shí)間為2-7日，多數(shù)為3-6日。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為每月失血量超過(guò)80ml即為病理狀態(tài)。5.月經(jīng)血的特征月經(jīng)血一般呈暗紅色除血液外，還有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。月經(jīng)血的主要特點(diǎn)是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝塊。月經(jīng)血內(nèi)缺乏纖維蛋白及纖維蛋白原，主要是由于纖維蛋白的溶解。開始剝落的子宮內(nèi)膜中含有活化物質(zhì)混入經(jīng)血內(nèi)，使經(jīng)血中的纖溶酶原激活轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖維蛋白在纖溶酶的作用下裂解為流動(dòng)的分解產(chǎn)物。同時(shí)內(nèi)膜組織含有其他活性酶，能破壞許多凝血因子(如凝血因子l、V、W、W、皿)，也妨礙血液凝固，以致月經(jīng)血變成液體狀態(tài)排出。月經(jīng)期的癥狀下腹及腰散部下墜感，個(gè)別可有膀恍刺激癥狀(如尿頻)、輕度神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定癥狀(如頭痛、失眠、精神憂郁、易于激動(dòng))、胃腸功能紊亂(如食欲不振、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉)以及鼻粘膜出血、皮膚座瘡等，但一般并不嚴(yán)重，不影響婦女的工作和學(xué)習(xí)。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第四講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：女性生殖系統(tǒng)生理授課教師：李晉愛第四講(三)卵巢功能及其周期性變化1.卵巢功能卵巢是女性生殖內(nèi)分泌腺，有兩種主要功能:一為產(chǎn)生卵子并排卵;另一為合成并分泌淄體激素和多肽激素。2.卵巢的周期性變化從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化稱卵巢周期，其主要變化如下:卵泡的發(fā)育及成熟排卵卵細(xì)胞和它周圍的一些細(xì)胞一起被排出的過(guò)程稱排卵。其機(jī)制:l.雌二醇高峰對(duì)垂體、下丘腦的正反饋調(diào)節(jié)作用;促性腺激素釋放激素作用及孕酮的協(xié)同作用所致。2.成熟卵泡壁破裂相關(guān)的因素為血LHUFSH峰的出現(xiàn)，促使卵巢壁生成纖溶酶原激活物，激活纖溶酶、結(jié)締組織膠原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶解。3.排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來(lái)潮前14日左右。4.卵子排出后，經(jīng)輸卵管傘部撿拾、輸卵管壁蠕動(dòng)以及輸卵管粘膜纖毛活動(dòng)等協(xié)同作用進(jìn)人輸卵管，并循管腔向于宮側(cè)運(yùn)行。黃體形成及退化黃體形成排卵后，卵泡液流出，卵泡腔內(nèi)壓下降，卵泡壁塌陷，形成許多皺璧，卵泡壁的卵泡顆粒細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞向內(nèi)侵入，周圍有結(jié)締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。排卵后7-8日(相當(dāng)于月經(jīng)周期第22日左右)黃體體積達(dá)最高峰。若卵子未受精，黃體在排卵后9~l0日開始退化。3.卵巢分泌的淄體激素主要為雌激素、孕激素和雄激素等淄體激素。雌、孕激素的周期性變化卵巢激素的分泌隨卵巢周期而變化。雌激素排卵前形成第一高峰約在排卵后7~8日黃體成熟時(shí)，形成第二高峰在月經(jīng)前達(dá)最低水平。孕激素:在排卵后7-8日達(dá)最高峰到月經(jīng)來(lái)潮時(shí)回復(fù)到排卵前水平。雄激素的生理作用是合成雌激素的前體是維持女性正常生殖功能的重要激素，促使陰蒂、陰唇和陰阜的發(fā)育。為雌激素拮抗物對(duì)機(jī)體的代謝功能影響:對(duì)機(jī)體代謝功能有促進(jìn)蛋白合成的作用，還可使基礎(chǔ)代謝率增加，并刺激骨髓中紅細(xì)胞的增生。在性成熟期前，促使長(zhǎng)骨骨基質(zhì)生長(zhǎng)和鈣的保留，性成熟后可導(dǎo)致骨垢關(guān)閉，使生長(zhǎng)停止。它可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+、Clˉ的重吸收而引起水腫。卵巢多肽激素卵巢除分泌淄體激素外，還分泌一定量多肽激素。松弛素卵巢分泌的松弛素是一種多肽激素。在妊娠期主要起松弛骨盆韌帶，并具有減少子宮收縮的作用。促卵泡素其化學(xué)本質(zhì)己確定為多肽。促卵泡素主要的生理作用是抑制腺垂體FSH的分泌，因此對(duì)卵泡的發(fā)育產(chǎn)生影響，并參與排卵過(guò)程。此外，卵巢還分泌性腺分泌素、抑制素、卵巢的生長(zhǎng)因等。（四）子宮內(nèi)膜及生殖器其他部位的周期性變化卵巢的周期性變化使女性生殖器發(fā)生一系列周期性變化，尤以子宮內(nèi)膜的周期性變化最顯著。1．內(nèi)膜的周期性變化1）子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化其組織形態(tài)的周期性改變可分為3期:(1)增生期:在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)稱增生期。(2)分泌期:黃體形成后，在孕激素作用下，使子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)稱分泌期。(3)月經(jīng)期:在月經(jīng)周期第1-4日。變性、壞死的內(nèi)膜與血液相混而排出，形成月經(jīng)血。2．其他部位的周期性變化1)粘膜的周期性變化2)宮頸粘液的周期性變化3)輸卵管的周期性變化雌、孕激素的協(xié)同作用，保證受精卵在輸卵管內(nèi)的正常運(yùn)行。（五）下丘腦－垂體－卵巢軸的相互關(guān)系l.可控制女性發(fā)育、正常月經(jīng)和性功能，因此又稱性腺軸。性腺軸的功能調(diào)節(jié)是通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)和激素反饋調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)。卵巢性激素對(duì)下丘腦-垂體分泌活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用稱為反饋性調(diào)節(jié)作用。下丘腦的不同部位對(duì)性激素作用的反應(yīng)性不同。使下丘腦興奮，分泌性激素增多者稱正反饋;反之，使下丘腦抑制，分泌性激素減少者稱負(fù)反饋。大量雌激素抑制下丘腦分泌FSH-RH（負(fù)反饋）;同時(shí)又興奮下丘腦分泌LH-RH(正反饋)。大量孕激素對(duì)LH-RH抑制作用(負(fù)反饋)。2.參與機(jī)體內(nèi)環(huán)境和物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)。L神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)還受到大腦高級(jí)中樞調(diào)控。在下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的控制下，腺垂體分泌FSH和LH，卵巢性激素依賴于FSH和LH的作用，而子宮內(nèi)膜的周期變化又受卵巢分泌的性激素調(diào)控。下丘腦的神經(jīng)分泌細(xì)胞分泌卵泡刺激素釋放激素與黃體生成激素釋放激素，二者可通過(guò)下丘腦與腦垂體之間的門靜脈系統(tǒng)迸人腺垂體，垂體在下丘腦所產(chǎn)生的激素控制下分泌FSH與LH。能刺激成熟卵泡排卵，促使排卵后的卵泡變成黃體，并產(chǎn)生孕激素與雌激素。

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第五講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠期婦女的護(hù)理授課教師：李晉愛第五講第三章妊娠期婦女的護(hù)理妊娠生理妊娠（Pregnancy）是胚胎(Embryo)和胎兒(Fetus)在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。受精與著床1．受精(Fertilization)：精子與卵子相結(jié)合的過(guò)程。2．受精卵的發(fā)育：包括桑椹期、囊胚期、兩胚層期、三胚層期。3．著床(Implantation)：囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過(guò)程,也稱植入。4．蛻膜的形成：孕卵著床后，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣變，可分為三個(gè)部分：底蛻膜、包蛻膜和壁(真)蛻膜。（二）胎兒附屬物的形成與功能胎兒附屬物是指胎兒以外的其他組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。1.胎盤（Placenta）（1）胎盤的形成：由底蛻膜、葉狀絨毛膜和羊膜共同構(gòu)成。（2）胎盤的功能：氣體交換、供給營(yíng)養(yǎng)、排泄廢物、防御功能、合成功能。2.胎膜（fetalmembrane）胎膜是由平滑絨毛膜和羊膜組成。3.臍帶(umbilicalcord)臍帶長(zhǎng)度、足月胎兒臍帶長(zhǎng)約30~70cm，平均長(zhǎng)50cm。臍帶結(jié)構(gòu)：臍帶表面有羊膜覆蓋，里面有三根血管，一根臍靜脈，二根臍動(dòng)脈。4.羊水(amnioticfluid)充滿于羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水，足月妊娠羊水量平約1000~1500毫升。（三）胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)[胎兒發(fā)育]妊娠4周末：可辨胚盤與體蒂。妊娠8周末：B超可見早期心臟形成并有搏動(dòng)。妊娠12周末：外生殖器已發(fā)育。妊娠16周末：胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)、孕婦自覺胎動(dòng)感。妊娠20周末：臨床上可聽到胎心音。妊娠24周末：皮下脂肪開始沉積。妊娠28周末：胎兒娩出后經(jīng)特殊護(hù)理能存活。具有早產(chǎn)兒的特點(diǎn)。妊娠32周末：出生后經(jīng)一般護(hù)理，可以存活。妊娠36周末：娩出后同足月兒，可以存活。妊娠40周末：娩出后稱為足月新生兒。具有足月新生兒的特點(diǎn)。[足月胎頭結(jié)構(gòu)]胎頭是胎兒身體最大的部分。足月胎頭顏面部小，顱頂部大，顱頂部是由七塊扁骨共同組成。顱縫：矢狀縫、額縫、冠狀縫、人字縫。囟門：大囟門由矢狀縫、額縫、冠狀縫會(huì)合而成，呈菱形。小囟門是由矢狀縫、人字縫會(huì)合而成,呈三角形。徑線：①枕下前囟經(jīng)：平均9.5cm；②枕額經(jīng)：平均11.3cm；③枕頦經(jīng)：平均13.3cm；④雙頂經(jīng)：平均9.3cm。妊娠期母體變化［生理變化］1．生殖系統(tǒng)的變化（1）子宮：子宮變化最顯著，子宮增大變軟，子宮大小由非妊娠時(shí)7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月時(shí)的35cm×22cm×25cm。宮腔容積由非孕時(shí)5ml增加到足月妊娠時(shí)約5000ml，子宮重量由非妊娠時(shí)50克增加到足月妊娠1000克。子宮峽部由非妊娠時(shí)1cm長(zhǎng)，足月妊娠時(shí)形成子宮下段長(zhǎng)約8~10cm。子宮頸著色。（2）卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體可維持10周，孕3~4個(gè)月開始萎縮。（3）輸卵管：妊娠期伸長(zhǎng)變粗。（4）陰道：陰道粘膜著色、增厚，組織變松軟，伸展性增加。2．乳房乳房增大、乳頭乳暈著色，乳暈上皮脂腺肥大形成蒙氏結(jié)節(jié)。3．循環(huán)及血液系統(tǒng)（1）心臟：心率每分鐘增加約10~15次，心臟容量約增加10%，心搏出量增加30%。（2）血液：血容量逐漸，至妊娠32~34周達(dá)高峰，約增加35%，血漿增加多于紅C增加，出現(xiàn)生理性貧血，白細(xì)胞增加可達(dá)10×109/L以上，凝血因子增加，血沉加快。4．泌尿系統(tǒng)由于孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟負(fù)擔(dān)加重。5．呼吸系統(tǒng)孕婦呼吸以胸式為主，每分鐘不超過(guò)20次。6．消化系統(tǒng)妊娠早期可出現(xiàn)不同程度的早孕反應(yīng)，孕12周左右自然消失。腸蠕動(dòng)減弱，易便秘。7．內(nèi)分泌系統(tǒng)各種內(nèi)分泌腺均有體積增大或功能增強(qiáng)。8．其他體重增加、皮膚色素沉著、礦物質(zhì)缺乏。［心理社會(huì)變化］1．驚訝和震驚2．矛盾心理3．接受4．情緒波動(dòng)5．內(nèi)省婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第六講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠診斷授課教師：李晉愛第六講妊娠診斷臨床上將妊娠全過(guò)程分為三個(gè)時(shí)期，妊娠在12周之前為早期妊娠；妊娠在13~27周末為中期妊娠；妊期在28周以后為晚期妊娠。（一）早期妊娠診斷1．病史（1）停經(jīng)：月經(jīng)周期正常且有性生活史的生育年齡婦女，一旦月經(jīng)過(guò)期10天以上，應(yīng)首先考慮妊娠。（2）早孕反應(yīng)：半數(shù)左右婦女，在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退和偏食，稱之早孕反應(yīng)，一般在12周左右自然消失。（3）尿頻：排尿次數(shù)增加，子宮增大壓迫膀胱而引起。2．臨床表現(xiàn)（1）乳房：乳房增大、乳頭乳暈著色。（2）子宮增大變軟、子宮峽部極軟，雙合診時(shí)，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加氏征。3．輔助檢查：（1）妊娠試驗(yàn)：檢測(cè)孕婦尿中的絨毛膜促性腺激素（HCG）。（2）超聲檢查，妊娠5周時(shí)，B超即可診斷。（3）宮頸粘液檢查，只見成行的橢圓體，不見羊齒狀結(jié)晶。（4）黃體酮試驗(yàn)，每日肌注黃體酮20mg，連用3天，如停藥后7日仍不來(lái)月經(jīng)，可考慮妊娠。（5）基礎(chǔ)體溫測(cè)定，停經(jīng)后高溫期持續(xù)在21天以上，妊娠可能性很大。（二）中晚期妊娠診斷［病史］［臨床表現(xiàn)］1．子宮的變化子宮增大，宮底升高，測(cè)量宮底高度來(lái)判斷妊娠周數(shù):妊娠周數(shù)手測(cè)子宮底高度尺測(cè)恥上子宮底高度16周末臍恥之間10cm20周末臍下1橫指18cm24周末臍上1橫指24cm28周末臍上3橫指26cm32周末臍與劍突之間29cm36周末劍突下2橫指32cm40周末臍與劍突之間或略高33cm2．胎動(dòng)胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)，于妊娠18~20周孕婦自覺胎動(dòng)，正常胎動(dòng)數(shù)每小時(shí)3~5次。3．胎心音妊娠20周后，臨床上可聽到胎心音，正常胎心音每分鐘120~160次。4．胎體妊娠24周后，在孕婦腹壁分別觸到胎體的各個(gè)部分。［輔助檢查］（1）超聲檢查。（2）胎兒心電圖。（三）胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位1.胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系。胎產(chǎn)式分別有縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式。2.胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。胎先露分別有頭先露、臀先露、肩先露。頭先露分別有枕先露、前囟先露、額先露、面先露；臀先露分別有混合臀先露、單臀先露和足先露。3.胎方位胎先露的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。依指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系而有不同的胎位：見P34頁(yè)表3-2胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位的關(guān)系及種類。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第七講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠期管理授課教師：李晉愛第七講妊娠期管理產(chǎn)前檢查的目的是為了明確母體和胎兒的身體健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，及時(shí)糾正胎位異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕開始，分別于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共檢查9次。（一）病史

1．年齡年齡過(guò)小，年齡過(guò)大>35歲初孕婦容易發(fā)生分娩困難。

2．職業(yè)孕婦應(yīng)避開理化因素的影響。

3．過(guò)去史重要臟器有無(wú)疾病及手術(shù)史。

4．孕產(chǎn)史了解孕次、產(chǎn)次及分娩的情況。

5．本次妊娠過(guò)程，有無(wú)早孕反應(yīng)、陰道流血、頭痛心悸、下肢浮腫等情況。

6．推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）

推算預(yù)產(chǎn)期（EDC），問清末次月經(jīng)（LMP）。計(jì)算方法：末次月經(jīng)第1日起，月份加9或減3，日期加7，即為預(yù)產(chǎn)期。如為陰歷，月份加9，或減3，日期加15，即為預(yù)產(chǎn)期。

7．家族史家族中有無(wú)高血壓、糖尿病、結(jié)核病等。

8．丈夫健康狀況了解孕婦的丈夫有無(wú)煙酒嗜好及遺傳性疾病。（二）身體評(píng)估

1．全身檢查

觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)，注意步態(tài)及身高，身材矮?。?lt;140cm）者常伴有骨盆狹窄。檢查心肺有無(wú)異常，測(cè)量血壓和體重，孕婦正常時(shí)血壓不應(yīng)超過(guò)140/90mmHg，或與基礎(chǔ)壓相比不應(yīng)超過(guò)30/15mmHg，超過(guò)者屬于病理狀態(tài)。妊娠晚期體重增長(zhǎng)每周不應(yīng)超過(guò)500克，超過(guò)者應(yīng)注意水腫。

2．產(chǎn)科檢查

（1）腹部檢查：①視診：注意腹形大小，腹部有無(wú)妊娠紋，瘢痕和水腫；②觸診：常用四步觸診法檢查子宮大小，胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎頭是否銜接。第一步手法的目的：了解宮底高度及判斷宮底部的胎兒部分。第二步手法的目的：分辨胎背與胎肢在母體位置。第三步手法的目的：斷定先露是頭還是臀，是否銜接。第四步手法的目的：確定先露入盆的程度。（四步觸診的方法實(shí)驗(yàn)課講解）③聽診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心在臍下左、右側(cè)；臀先露時(shí)，胎心在臍上左右側(cè)；肩先露時(shí)，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚。

（2）骨盆測(cè)量：分為外測(cè)量和內(nèi)測(cè)量?jī)煞N。

骨盆外測(cè)量：①髂棘間徑：兩側(cè)髂前上棘外緣間的距離，正常值為23~26cm；②髂嵴間徑，兩側(cè)髂嵴外緣間最寬的距離，正常值為25~28cm；③骶恥外徑，第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18~20cm；④坐骨結(jié)節(jié)間徑，兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值為8.5~9.5cm。

骨盆外測(cè)量有狹窄者，應(yīng)進(jìn)一步做骨盆內(nèi)測(cè)量：①骶恥內(nèi)徑（對(duì)角徑）骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣間的距離，正常值為12.5~13cm；②坐骨棘間徑，兩坐骨棘間距離，正常值為10cm；③坐骨切跡寬度，即骶棘韌帶的寬度，為坐骨棘與骶骨下部間距離，正常能容納3橫指。

（骨盆測(cè)量方法實(shí)驗(yàn)課講解）

（3）陰道檢查，必要時(shí)在嚴(yán)密消毒下進(jìn)行。

（4）肛查：妊娠期一般不用。

（5）繪制妊娠圖，將檢查結(jié)果血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率填于妊娠圖中，繪成曲線圖（三）心理社會(huì)評(píng)估

評(píng)估孕婦對(duì)妊娠的態(tài)度及接受程度，對(duì)妊娠有無(wú)不良的情緒反應(yīng)，對(duì)分娩有無(wú)恐懼和焦慮心理。（四）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

母體是胎兒成長(zhǎng)的環(huán)境，孕婦必須增加營(yíng)養(yǎng)的攝入以滿足自身及胎兒的雙重需要。（五）護(hù)理診斷

1．孕婦

（1）液體過(guò)多致水腫。（2）舒適改變。（3）便秘。（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。（5）知識(shí)缺乏。

（6）焦慮。（7）恐懼。（8）睡眠型態(tài)紊亂。（9）自我形象紊亂。

2．胎兒

（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。（2）有受傷的危險(xiǎn)。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第八講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠期護(hù)理分娩準(zhǔn)備授課教師：李晉愛第八講妊娠期護(hù)理措施及分娩的準(zhǔn)備一、一般護(hù)理：告知孕婦產(chǎn)前檢查的意義和重要性。二、心理護(hù)理：告訴孕婦母體是胎兒生活的小環(huán)境，孕婦的生理和心理活動(dòng)都會(huì)波及胎兒，要保持心情愉快輕松。三、癥狀護(hù)理

（1）惡心、嘔吐：避免空腹或過(guò)飽。

（2）尿頻、尿急：有尿液及時(shí)排空，不能忍。

（3）白帶增多：保持外陰清潔，穿棉質(zhì)內(nèi)褲，及時(shí)更換。

（4）水腫：左側(cè)臥位，下肢稍墊高，避免長(zhǎng)時(shí)間站或坐。

（5）下肢、外陰?kù)o脈曲張。

（6）便秘：定時(shí)排便，增加飲水量，多吃水果、蔬菜等含纖維素多的食物。

（7）腰背痛：穿平底鞋，睡硬床墊。

（8）下肢痙攣：囑孕婦背屈肢體或站直前傾或局部熱敷按摩，直至痙攣消失。

（9）仰臥位低血壓綜合征：左側(cè)臥位后癥狀可消失。

（10）失眠。

（11）貧血：增加含鐵食物。四、健康教育

1．異常癥狀的判斷，出現(xiàn)異常應(yīng)立即就診。

2．營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：（1）熱量：應(yīng)考慮糖、蛋白質(zhì)、脂肪所占的比例。

（2）蛋白質(zhì)：妊娠晚期每日增加15克為宜。

（3）礦物質(zhì)：注意鈣、鐵、碘的攝入。

（4）維生素：注意維生素A、C、B、D的攝入。

3．衣著與個(gè)人衛(wèi)生

孕婦衣服應(yīng)寬松、柔軟、舒適、冷暖適宜。

4．活動(dòng)與休息

妊娠晚期可適當(dāng)減輕工作量，保證足夠睡眠，臥床時(shí)取左側(cè)位。

5．胎教

胎教是有目的、有計(jì)劃地為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育實(shí)施最佳措施。

6．孕期自我監(jiān)護(hù)

胎心音計(jì)數(shù)和胎動(dòng)計(jì)數(shù)是監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況的一種重要手段。

7．性生活指導(dǎo)

妊娠期前3個(gè)月及末3個(gè)月，均應(yīng)避免性生活。

8．產(chǎn)前準(zhǔn)備

產(chǎn)前指導(dǎo)孕婦做好新生兒用物的準(zhǔn)備，做好新生兒護(hù)理的宣教工作。

9．分娩先兆的判斷

臨產(chǎn)前24~48小時(shí)，孕婦出現(xiàn)陰道少許血性分泌物，如陰道突然有液體流出，應(yīng)立即送往醫(yī)院。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第九講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：分娩期婦女的護(hù)理授課教師：李晉愛第九講第五章分娩期婦女的護(hù)理影響分娩的因素分娩（delivery）妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至母體產(chǎn)道全部娩出的過(guò)程。早產(chǎn)（prematuredelivery）妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。足月產(chǎn)（termdelivery）妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。過(guò)期產(chǎn)（posttermdelivery）妊娠滿42周及其后分娩。影響分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，四大因素均正常且能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，稱正常分娩。(一)產(chǎn)力是將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌、膈肌及肛提肌收縮力。1．子宮收縮力（主力）貫穿于分娩全過(guò)程，臨產(chǎn)后子宮收縮力具有以下特點(diǎn)：（1）節(jié)律性。（2）對(duì)稱性和極性。（3）縮復(fù)作用。2．腹肌及膈肌收縮力，參與第二、三產(chǎn)程。3．肛提肌收縮力，參與第二、三產(chǎn)程。(二)產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。1．骨產(chǎn)道是產(chǎn)道的重要部分，骨產(chǎn)道的大小形狀與分娩關(guān)系密切。2．軟產(chǎn)道是套在骨盆內(nèi)腔的軟組織，包括：子宮下段、子宮頸、陰道及盆底組織。(三)胎兒胎兒大小、胎位、胎兒畸形直接影響分娩。(四)心理狀態(tài)在分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦的心理狀態(tài)對(duì)分娩影響很大，有信心的產(chǎn)婦分娩順利。正常分娩婦女的護(hù)理(一)分娩機(jī)制（mechanismoflabor）是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)。以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。以枕左前位為例分娩機(jī)制包括：1．銜接(engagement)胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，或者胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。2．下降(descent)胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作。3．俯屈(flexion)當(dāng)胎頭下降到骨盆底時(shí)，由枕額徑變?yōu)檎硐虑皣鑿剑欣谔ヮ^繼續(xù)下降。4．內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)胎頭為適應(yīng)骨盆軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫于中骨盆的出口前后各徑相一致。5．仰伸(extension)胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸。6．復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)(restitutionandexternalrotation)胎頭娩出后，先復(fù)位，后外旋轉(zhuǎn)，使雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。7．兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，前肩從恥骨弓下，后肩從會(huì)陰前緣娩出，胎體隨之娩出。（二）先兆臨產(chǎn)1．假臨產(chǎn)（falselabor）孕婦在分娩前常出現(xiàn)假臨產(chǎn)。2．胎兒下降感（lightening）多數(shù)初孕婦感到上腹部較前舒適。3．見紅（show）在分娩發(fā)動(dòng)前24~48小時(shí)內(nèi)，陰道排出少量血性分泌物。（三）臨產(chǎn)的診斷(Inlabor)1．規(guī)律性子宮收縮2．子宮頸口開大3．胎先露下降（四）產(chǎn)程分期1．總產(chǎn)程(Totalstageoflabor)從規(guī)律性宮縮開始至胎兒胎盤娩出，臨床上分為三個(gè)產(chǎn)程2．第一產(chǎn)程（宮口擴(kuò)張期）從規(guī)律性宮縮開始到宮口開全，初產(chǎn)婦平均需要11~12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦平均需要6~8小時(shí)。3．第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1~2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成,也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者。4．第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5~15分鐘婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：分娩期婦女的護(hù)理授課教師：李晉愛第十講（五）第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理1．臨床表現(xiàn)（1）規(guī)律宮縮：宮縮于間歇交替出現(xiàn)，產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間短，約30秒，間歇時(shí)間長(zhǎng)約5~6分鐘。（2）宮口擴(kuò)張：當(dāng)宮縮逐漸增強(qiáng)，宮頸管消失，宮口開大、開全時(shí)，直徑達(dá)10cm。（3）胎頭下降胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道娩出的重要觀察項(xiàng)目。胎膜破裂常發(fā)生于第一產(chǎn)程末，破膜后，前羊水流出約100ml。2．護(hù)理評(píng)估（1）病史：包括確認(rèn)資料、此次妊娠史、過(guò)去妊娠史、一般健康狀況和家族史。（2）身體評(píng)估：評(píng)估生命體征、胎心率、胎產(chǎn)式、胎方位、胎膜的完整性、羊水的性質(zhì)、胎先露部的下降程度、子宮頸管的擴(kuò)張、陰道出血的量、會(huì)陰情況、子宮收縮力、子宮底高度、骨盆大小、乳房、皮膚、體重并與正常值比較（3）心理社會(huì)評(píng)估：產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)，以產(chǎn)婦及胎兒的安全為重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。3．護(hù)理診斷（1）疼痛（2）舒適改變（3）焦慮4．護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)婦感不適程度減輕。（2）產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到分娩過(guò)程配合的重要性。（3）產(chǎn)婦主動(dòng)參與和控制分娩過(guò)程。5．護(hù)理措施（1）提供護(hù)理支持，促進(jìn)有效的適應(yīng)。（2）觀察產(chǎn)程進(jìn)展：①觀察子宮收縮；②觀察胎心音的變化；③觀察宮口擴(kuò)張及胎先露下降；④觀察破膜的時(shí)間，羊水的性質(zhì)、顏色和流出量；⑤測(cè)血壓。（3）促進(jìn)舒適：①提供休息與放松的環(huán)境；②補(bǔ)充液體和熱量；③活動(dòng)和休息；④更換床單，維持身體舒適；⑤鼓勵(lì)排尿和排便；⑥肛查：了解宮頸軟硬程度厚薄、宮口擴(kuò)張程度、是否破膜、盆腔大小、胎頭下降程度。護(hù)理評(píng)價(jià)（六）第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理1．臨床表現(xiàn)（1）產(chǎn)婦不自主地向下屏氣用力。（2）胎頭撥露。（3）胎頭著冠。（4）胎兒娩出。2．護(hù)理評(píng)估護(hù)理人員需持續(xù)評(píng)估母體和胎兒情況，注意評(píng)估胎心率和宮縮。3．護(hù)理診斷（1）有損傷的危險(xiǎn)會(huì)陰撕裂，新生兒產(chǎn)傷。（2）焦慮擔(dān)心胎兒健康。4．護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)婦及新生兒沒有產(chǎn)傷。（2）產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與分娩過(guò)程。5．護(hù)理措施（1）密切觀察胎心音。（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力。（3）接產(chǎn)準(zhǔn)備。（4）接生：①保護(hù)會(huì)陰時(shí)間：從胎頭拔露開始到雙肩娩出為止；②保護(hù)會(huì)陰原則：協(xié)助胎頭俯屈以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道；③保護(hù)會(huì)陰方法：可采用手掌托起法等其它方法。護(hù)理評(píng)價(jià)（1）產(chǎn)婦沒有會(huì)陰裂傷。（2）新生兒沒有產(chǎn)傷。（3）產(chǎn)婦能正確使用腹壓。（七）第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理1．臨床表現(xiàn)（1）胎盤剝離的機(jī)理。（2）胎盤剝離的征象：①宮底升高；②陰道口外露臍帶進(jìn)一步向外延長(zhǎng)；③陰道少量流血；④用手掌尺側(cè)緣在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，同時(shí)上推宮體外露臍帶不再回縮。（3）胎盤剝離和排出方式：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。2．護(hù)理評(píng)估（1）評(píng)估新生兒的生理狀況。（2）評(píng)估產(chǎn)婦生理狀況。（3）評(píng)估親子間的互動(dòng)。3．護(hù)理診斷（1）組織灌注量不足。（2）有親子依戀改變的危險(xiǎn)。4．護(hù)理目標(biāo)(1)產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后出血。(2)產(chǎn)婦接受新生兒，并開始親子間的互動(dòng)。5．護(hù)理措施（1）產(chǎn)婦護(hù)理：①協(xié)助胎盤胎膜的娩出；②檢查胎盤胎膜；③檢查軟產(chǎn)道；④預(yù)防產(chǎn)后出血；⑤觀察產(chǎn)后一般情況；⑥促進(jìn)親子間的互動(dòng)。（2）新生兒護(hù)理：①清理呼吸道；②阿普加評(píng)分；③身體外觀的評(píng)估；④臍帶處理；⑤保暖；⑥辨認(rèn)；⑦）眼睛的護(hù)理。6．護(hù)理評(píng)價(jià)(1)產(chǎn)婦與第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2小時(shí)出血量<500ml。(2)產(chǎn)婦能接受新生兒并開始與新生兒目光交流，皮膚接觸和早吸吮。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十一講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：產(chǎn)褥期管理授課教師：李晉愛第十一講第六章產(chǎn)褥期管理產(chǎn)褥期婦女的身心健康從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官（除乳房外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期（puerperium），一般為6周。（一）產(chǎn)褥期婦女的生理調(diào)適產(chǎn)后產(chǎn)婦的機(jī)體各生理功能逐漸恢復(fù)到非妊娠時(shí)的狀態(tài)，稱生理調(diào)適。產(chǎn)褥期婦女的變化過(guò)程敘述如下：1．生殖系統(tǒng)（1）子宮：子宮是產(chǎn)褥變化最大的器官。胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過(guò)程稱子宮復(fù)舊，主要表現(xiàn)子宮體和子宮頸的復(fù)舊。①子宮體：子宮體的復(fù)舊主要是宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生。宮體復(fù)舊過(guò)程不是肌細(xì)胞數(shù)目的減少，而是肌細(xì)胞體積的縮小，表現(xiàn)肌細(xì)胞胞漿蛋白質(zhì)分解排出，胞漿減少。隨著肌纖維不斷縮復(fù)，宮體逐漸縮小，產(chǎn)后1周縮小至約妊娠12周大?。划a(chǎn)后10日子宮降至盆腔內(nèi)；產(chǎn)后6周恢復(fù)到正常非孕期大小。同時(shí)，胎盤排出后，胎盤附著面立即縮小一半，螺旋小血管形成栓塞，出血逐漸減少至停止。創(chuàng)面表層因缺血壞死而脫落，隨惡露經(jīng)陰道排出。子宮內(nèi)膜基底層逐漸再生新的功能層，這一過(guò)程約需3周。但胎盤附著處全部修復(fù)的時(shí)間約需6周。②子宮頸：分娩后的子宮頸松軟，壁薄，形成皺襞、子宮頸外口呈環(huán)狀，產(chǎn)后1周，子宮頸外形及子宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)，產(chǎn)后4周，子宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)。子宮頸外口呈橫裂型。（2）外陰及陰道：產(chǎn)后陰道腔逐漸縮小，陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)，約在產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞，恢復(fù)至未孕時(shí)的緊張度。分娩后外陰輕度水腫，2~3日自行消退。會(huì)陰部如有輕度撕裂或會(huì)陰切口縫合術(shù)后均在3~5日愈合，處女膜因在分娩時(shí)撕裂形成痕跡稱處女膜痕。（3）盆底組織，盆底肌及其筋膜在分娩時(shí)過(guò)度擴(kuò)張致彈性減弱，且常伴肌纖維部分?jǐn)嗔?，如產(chǎn)后能堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)，盆底肌有可能恢復(fù)至接近未孕狀態(tài)。2．乳房產(chǎn)褥期乳房的主要變化是泌乳。胎盤娩出后，胎盤生乳素、雌激素水平急劇下降，體內(nèi)呈低雌激素、高泌乳激素水平，乳汁開始分泌。以后乳汁的分泌則依賴于哺乳時(shí)的吸吮刺激，吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵。乳汁分泌還與產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)、睡眠、情緒和健康狀況密切相關(guān)。3．血液循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白值增高，血細(xì)胞總數(shù)增加，可達(dá)20×109/L。中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)也增加，血沉于產(chǎn)后3~4周降至正常。妊娠期血容量的增加，于產(chǎn)后2~3周恢復(fù)正常。在產(chǎn)后頭3日內(nèi)，由于子宮收縮及胎盤循環(huán)停止，大量組織液吸收，使血容量增加15~25%，特別是產(chǎn)后24小時(shí)，使心臟的負(fù)擔(dān)加重。4．消化系統(tǒng)產(chǎn)后胃液分泌減少，尤其是胃酸分泌減少，使胃腸肌張力及蠕動(dòng)減弱。5．泌尿系統(tǒng)孕期體內(nèi)潴留的水分在產(chǎn)后由腎臟排出，故產(chǎn)后數(shù)日尿量增多。在分娩過(guò)程中，膀胱受壓致使粘膜水腫，充血及肌張力降低，以及會(huì)陰傷口疼痛，容易發(fā)生尿潴留。6．內(nèi)分泌系統(tǒng)妊娠期腺垂體，甲狀腺及腎上腺增大，功能增強(qiáng)，在產(chǎn)褥期逐漸恢復(fù)正常。不哺乳產(chǎn)婦通常在產(chǎn)后6~10周月經(jīng)復(fù)潮。哺乳產(chǎn)婦的月經(jīng)復(fù)潮延遲，平均在產(chǎn)后4~6個(gè)月恢復(fù)排卵。7．腹壁妊娠期出現(xiàn)的下腹正中線色素沉著在產(chǎn)褥期逐漸消退。紫紅色的妊娠紋變成白色妊娠紋和產(chǎn)后腹壁松弛，約需6~8周恢復(fù)。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十二講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理授課教師：李晉愛第十二講產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)及常見問題1．生命體征：體溫大多在正常范圍。脈搏略緩慢60~70次/分，呼吸深慢，約14~16次/分，血壓無(wú)明顯變化。2．產(chǎn)后宮縮痛，常在產(chǎn)后1至2日出現(xiàn)，常見于經(jīng)產(chǎn)婦。3．惡露：產(chǎn)后從陰道內(nèi)排出的液體稱惡露。惡露分為3種：血性惡露（lochiarubra）、漿液性惡露（lochiaserosa）、白色惡露（lochiaalba）。4．會(huì)陰切開創(chuàng)口，產(chǎn)后3日內(nèi)有切口處水腫，拆線后自然消失。5．胃納：產(chǎn)后胃液分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減弱，產(chǎn)婦疲勞，食欲不佳，產(chǎn)后10天左右恢復(fù)。6．排泄：（1）褥汗：產(chǎn)后產(chǎn)婦皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，一周后好轉(zhuǎn)。（2）小便：產(chǎn)后由于膀胱粘膜水腫，加至?xí)巶谔弁?，可發(fā)生排尿困難。（3）大便：產(chǎn)后容易發(fā)生便秘。7．乳頭皸裂：表現(xiàn)乳頭紅、裂開、出血、疼痛。8．乳房脹痛，觸摸乳房有堅(jiān)硬感。9．體重減輕。10．下肢靜脈血栓形成，產(chǎn)后血液處于高凝狀態(tài)。11．疲乏。12．產(chǎn)后壓抑，是由于產(chǎn)后體內(nèi)雌、孕激素水平降低，心理壓力，疲勞有關(guān)。（二）處理原則以護(hù)理為主，治療為輔。（三）護(hù)理評(píng)估1．病史應(yīng)特別注意分娩過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況及處理經(jīng)過(guò)。2．身體評(píng)估：（1）一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、宮縮痛、口渴。（2）生殖系統(tǒng)：①子宮，每日應(yīng)在同一時(shí)間內(nèi)，排空膀胱后，檢查宮底的高度，子宮的軟硬度；②會(huì)陰：注意會(huì)陰傷口有無(wú)感染；③惡露：評(píng)估惡露時(shí)，應(yīng)注意色、量、味。（3）排泄：產(chǎn)后4小時(shí)應(yīng)排尿，產(chǎn)后2天應(yīng)排便。（4）乳房：注意乳頭、乳汁量、乳房脹痛及乳頭皸裂。4．母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦的評(píng)估（四）護(hù)理診斷1．便秘或尿潴留。2．舒適改變。3．母乳喂養(yǎng)無(wú)效。4．情境性自我貶低。5．父母不稱職（alteredparenting）。（五）護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦沒有便秘和尿潴留。2．產(chǎn)婦舒適感增加。3．產(chǎn)婦獲得護(hù)理自己孩子的知識(shí)和技巧。4．產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功。5．產(chǎn)婦表現(xiàn)較高的自尊。（六）護(hù)理措施1．一般護(hù)理每日2次測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓。提供良好環(huán)境，保持床單的清潔、整齊、干燥。保證產(chǎn)婦有足夠的營(yíng)養(yǎng)和睡眠，產(chǎn)后4~6小時(shí)要鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿。2．會(huì)陰護(hù)理仔細(xì)評(píng)估會(huì)陰切口有無(wú)滲血、水腫，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。會(huì)陰傷口應(yīng)每日2次用1/2000新潔爾滅擦洗。會(huì)陰水腫應(yīng)每日2次用50%硫酸鎂濕熱敷。3．子宮復(fù)舊護(hù)理認(rèn)真評(píng)估惡露情況。入休養(yǎng)室后即刻30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)各觀察1次。同時(shí)觀察宮底位置、軟硬度，更換衛(wèi)生墊。4．乳房護(hù)理乳房應(yīng)保持清潔、干燥，經(jīng)常擦洗。第一次哺乳前用溫水毛巾清潔乳頭和乳暈。提倡母乳喂養(yǎng)，盡早哺乳。乳房脹痛可熱敷乳房，按摩乳房。因疾病或其他原因不哺乳者應(yīng)盡早退乳。5．母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)調(diào)理產(chǎn)婦的飲食注意產(chǎn)婦的休息與活動(dòng)，保持產(chǎn)婦心情愉快。6．促進(jìn)心理適應(yīng)與產(chǎn)婦建立良好關(guān)系，提供自我護(hù)理及新生兒護(hù)理知識(shí)，培養(yǎng)技能，培養(yǎng)新家庭觀念。（七）護(hù)理評(píng)價(jià)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十三講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理授課教師：李晉愛第十三講第七章妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理流產(chǎn)（一）概念

妊娠不滿28周終止，胎兒體重不足1000g者，稱流產(chǎn)(abortion)。流產(chǎn)發(fā)生在12周以前的流產(chǎn)早期流產(chǎn)；發(fā)生于12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)多見。（二）病因

流產(chǎn)原因很多，胚胎發(fā)育異常是引起早期流產(chǎn)的主要原因。（三）病理

流產(chǎn)發(fā)生時(shí)常常是胚胎或胎兒先死亡，然后底蛻膜出血；或先胎盤后出血形成胎盤后血腫，繼而促進(jìn)子宮收縮，排出胚胎或胎兒。（四）臨床類型及表現(xiàn)流產(chǎn)的主要表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血和下腹疼痛，其類型有先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)。（五）處理原則

1．先兆流產(chǎn)：保胎治療。

2．難免流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出，防止大出血及感染。

3．不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。

4．完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。

5．稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝血功能障礙。

6．習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。（六）護(hù)理評(píng)估

1．病史詢問末次月經(jīng)的時(shí)間，有無(wú)早孕反應(yīng)及其出現(xiàn)時(shí)間，既往有無(wú)流產(chǎn)史。

2．身體評(píng)估

（1）癥狀：陰道出血的時(shí)間、量、顏色，腹痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度。

（2）體征：觀察生命體征變化，評(píng)估有無(wú)休克癥狀；婦科檢查了解子宮大小、宮頸口是否開大、有無(wú)組織物堵塞。

（3）輔助檢查：化驗(yàn)檢查，了解有無(wú)貧血及感染；尿妊娠試驗(yàn)檢查以協(xié)助判斷流產(chǎn)類型；B超檢查確定有無(wú)胎心或胎動(dòng)波。

3．心理社會(huì)評(píng)估（七）護(hù)理診斷

1．有組織灌注量改變的危險(xiǎn)：與出血有關(guān)。

2．有感染的危險(xiǎn)：與出血致機(jī)體抵抗力下降、宮腔手術(shù)有關(guān)。

3．預(yù)感性悲哀：與可能失去胎兒有關(guān)。（八）護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦出血得到控制，維持正常生命體征。

2．孕婦無(wú)感染發(fā)生。

3．孕婦悲哀反應(yīng)減輕，積極配合治療，維持較高的自尊。（九）護(hù)理措施

1．先兆流產(chǎn)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2．建議合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

3．建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行開放性溝通。

4．觀察陰道流血量及腹痛情況。

5．監(jiān)測(cè)體溫，定期檢查血常規(guī)。

6．加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理。

7．如需手術(shù)治療時(shí)，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。

8．健康教育，使孕婦及家屬對(duì)流產(chǎn)有正確的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)下一次妊娠。（十）護(hù)理評(píng)價(jià)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十四講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理授課教師：李晉愛第十四講妊娠高血壓綜合征（一）概念妊娠高血壓綜合征,PIH，簡(jiǎn)稱妊高征），是妊娠期特有的疾病。表現(xiàn)為妊娠20周以后發(fā)生高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。（二）病因病因不清（三）病理

1．妊高征的基本病理變化全身小動(dòng)脈痙攣。

2．主要臟器的病理變化：腎臟、腦、心臟、肝、眼底、胎盤等。（四）臨床表現(xiàn)

1．生理方面：妊高征分類及表現(xiàn)如下表妊高征分類及臨床表現(xiàn)分類高血壓蛋白質(zhì)水腫自覺癥狀輕度妊高征140/90mmg≤Bp<150/100mmg或較基礎(chǔ)壓外高32/15mmg(－)或<0.5g/24h+…++++無(wú)中度妊高征150/110mmg≤BpM160/110mmg(+)或≥0.5g/24h+…++++輕微頭痛等重度妊高征先癥子癇Bp≥160/110mmg(++)~(+++)或≥5g/24h+…++++頭痛、頭暈明顯、惡心、嘔吐子癇Bp≥160/110mmg(++)~(+++)或≥5g/24h+…++++抽搐或昏迷2．心理社會(huì)方面（五）處理原則

1．輕度妊高征：密切觀察病情變化，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

2．中、重度妊高征：治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、擴(kuò)容，適時(shí)終止妊娠。（六）護(hù)理評(píng)估

1．病史：詢問有無(wú)高血壓病史，妊娠后血壓變化；是否存在妊高征的易患因素。

2．身體評(píng)估

（1）癥狀：水腫在休息后可否消退或減輕，體重增加情況，有無(wú)自覺癥狀

（2）體征：觀察水腫的范圍，定期監(jiān)測(cè)體重

（3）輔助檢查：眼底檢查、尿液檢查、血液檢查、肝腎功能檢查、其他檢查

3．心理社會(huì)評(píng)估（七）護(hù)理診斷及合作性問題

1．組織灌注量改變：與妊高征全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。

2．體液過(guò)多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)。

3．有母兒受傷的危險(xiǎn)：與硫酸鎂治療或子癇發(fā)作抽搐有關(guān)。

4．焦慮：與擔(dān)心妊高征對(duì)母兒的影響有關(guān)。5．知識(shí)缺乏：缺乏妊高征的相關(guān)知識(shí)。

6．潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎衰竭。（八）護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦住院期間病情得到有效控制，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2．孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3．母嬰順利度過(guò)妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。（九）護(hù)理措施

1．一般護(hù)理2．心理護(hù)理3．病情觀察4．加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)

5．硫酸鎂用藥護(hù)理6．重度妊高征及子癇發(fā)作護(hù)理7．終止妊娠護(hù)理

8．作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備9．健康教育（包括出院指導(dǎo)）（十）護(hù)理評(píng)價(jià)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十五講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理授課教師：李晉愛第十五講前置胎盤（一）概念胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。（二）病因

1．子宮內(nèi)膜病變。2．胎盤面積過(guò)大。3．受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。（三）分類

以胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可將前置胎盤分為3種類型：

1．完全性（中央性）前置胎盤

2．部分性前置胎盤

3．邊緣性（低置性）前置胎盤（四）臨床表現(xiàn)

1．生理方面

（1）癥狀：妊娠晚期或近臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性陰道出血。

（2）體征：子宮與孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位異常。

（3）輔助檢查：B超超聲檢查、產(chǎn)后檢查胎盤與胎膜。

2．心理社會(huì)方面（五）處理原則1．期待療法：在保證孕婦安全的前提下，盡量讓胎兒達(dá)到或接近足月。

2．終止妊娠（1）剖宮產(chǎn)：較為安全（2）陰道分娩（六）護(hù)理評(píng)估

1．病史：既往有無(wú)子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷史

2．身體評(píng)估

（1）癥狀：評(píng)估陰道出血量，了解有無(wú)伴隨癥狀

（2）體征：子宮與孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位異常。（3）輔助檢查：B超檢查，產(chǎn)后檢查胎盤

3．心理社會(huì)評(píng)估：評(píng)估孕婦及家屬的情緒反應(yīng)、恐懼程度及處事能力（七）護(hù)理診斷

1．組織灌注量改變：與前置胎盤所致的出血有關(guān)

2．有感染的危險(xiǎn)：與孕產(chǎn)婦失血致貧血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

3．軀體移動(dòng)障礙：與需絕對(duì)臥床休息有關(guān)

4.恐懼：與出血、擔(dān)心胎兒安危有關(guān)（八）護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦的出血得到有效控制。

2．孕婦獲有力支持，基本需求滿足。

3．孕婦住院期間無(wú)感染發(fā)生。（九）護(hù)理措施

1．絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。

2．提供心理安慰，給予情緒支持。

3．觀察病情。

4.期待療法期間的護(hù)理。

5．終止妊娠的護(hù)理。

6．產(chǎn)后護(hù)理。

7．健康教育。（十）護(hù)理評(píng)價(jià)

1．孕婦生命體征維持在正常范圍。

2．孕婦身心舒適，具有滿足感。

3．孕婦住院期間體溫、白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)正常。

4．母嬰安全。胎盤早剝（一）概念

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱為胎盤早剝。（二）病因

1．血管病變2．機(jī)械性因素3．子宮靜脈壓突然升高（三）類型及病理

胎盤早剝分為顯性剝離（revealedabruption）、隱性剝離（concealedabruption）和混合性（mixedhemorrhage）3種類型，其主要的病理變化是底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，促進(jìn)胎盤自附著部剝離。（四）臨床表現(xiàn)

1．生理方面：輕型以外出血為主，多見于分娩期，重型以內(nèi)出血為主，多見于重度妊高征，產(chǎn)科檢查子宮硬如板狀，壓痛明顯，子宮大于孕周，胎位不清，胎心音消失，B超可了解胎盤早剝程度及胎兒宮內(nèi)情況，化驗(yàn)了解凝血功能等。

2．心理社會(huì)方面（五）處理原則

1．糾正休克

2．立即終止妊娠婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十六講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：妊娠合并癥的護(hù)理授課教師：李晉愛第十六講第八章妊娠合并癥婦女的護(hù)理妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，發(fā)病率約為1.06%，死亡率為0.73%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。其中以風(fēng)濕性心臟病最常見，其次是先天性心臟病、妊娠高血壓綜合征性心臟病、圍生期心肌病等。（一）妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響

1．妊娠期

（1）妊娠期總血容量增加，至妊娠32~34周達(dá)高峰。

（2）心率增快，心排出量增加。

（3）子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位，大血管扭曲，機(jī)械性地增加了心臟負(fù)擔(dān)，更易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭。

2．分娩期在整個(gè)過(guò)程中，心臟負(fù)擔(dān)重。

第一產(chǎn)程：宮縮使回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。

第二產(chǎn)程：除宮縮外，腹肌、膈肌及盆底肌肉的收縮，使周圍循環(huán)阻力加大，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力急劇增加，使內(nèi)臟血管區(qū)域血流涌向心臟，使心臟負(fù)擔(dān)最重。

第三產(chǎn)程：子宮驟然縮小，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量急劇增加。另外因子宮縮小，腹壓驟減，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少，這兩種血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，使心臟負(fù)擔(dān)增加。

3．產(chǎn)褥期

產(chǎn)后1~2日內(nèi)，由于子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織中潴留的大量液體回到體循環(huán)，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響來(lái)看，妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。（二）心臟病對(duì)母兒的影響

（三）處理原則

1．非妊娠期

做好宣教工作，決定能否妊娠。心功能為Ⅰ─Ⅱ級(jí)者，可以妊娠。心功能Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)，或有心衰史者不可妊娠。

2．妊娠期

對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠12周以上者可行鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)。如已有心衰，應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠。對(duì)允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，預(yù)防心衰、感染。

3．分娩期

對(duì)心功能良好又無(wú)手術(shù)指征的心臟病孕婦，可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。

4．產(chǎn)褥期

產(chǎn)后必須給予抗生素，預(yù)防感染，并繼續(xù)觀察病情變化。（六）護(hù)理評(píng)估

1．妊娠期

（1）評(píng)估會(huì)增加心臟負(fù)荷的因素。（2）評(píng)估孕婦對(duì)懷孕的適應(yīng)狀況。

（3）觀察有無(wú)心衰的表現(xiàn)。（4）協(xié)助監(jiān)測(cè)各種檢查值。

2．分娩期

應(yīng)做一般分娩婦女的評(píng)估及心功能評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)心衰表現(xiàn)；評(píng)估皮膚顏色及濕度，是否有發(fā)熱、發(fā)紺或蒼白，皮膚蒼白、濕冷可能是休克的癥狀。

3．產(chǎn)褥期

要執(zhí)行常規(guī)性評(píng)估及心功能評(píng)估；另外需評(píng)估產(chǎn)婦的心理反應(yīng)及其支持系統(tǒng)、家人對(duì)新生兒需要的反應(yīng)。（七）護(hù)理診斷及合作性問題

1．活動(dòng)無(wú)耐力：與妊娠增加心臟負(fù)荷有關(guān)。

2．自理能力缺陷：與心臟病活動(dòng)受限及產(chǎn)后需絕對(duì)臥位休息有關(guān)。

3．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病的自我護(hù)理知識(shí)。

4．焦慮：與擔(dān)心自己無(wú)法承擔(dān)分娩壓力有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、感染。（八）護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦獲得有關(guān)妊娠合并心臟病的知識(shí)。

2．孕婦臥床期間基本生活得到滿足。

3．孕婦能夠理解如何調(diào)整日常生活以適應(yīng)妊娠。

4．孕婦主訴焦慮程度減輕，舒適感增加。

5．孕婦不發(fā)生感染、心衰等并發(fā)癥。（九）護(hù)理措施

1．妊娠期

（1）維持足夠的休息。（2）協(xié)助獲得適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。（3）協(xié)助正確使用藥物。

（4）預(yù)防感染。（5）緩解家庭適應(yīng)妊娠造成的壓力。

2．分娩期

（1）監(jiān)測(cè)并促進(jìn)最佳的心功能。（2）降低產(chǎn)婦的焦慮。

3．產(chǎn)褥期

（1）產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，需絕對(duì)臥位休息，嚴(yán)密觀察生命體征。（2）建議適合的避孕方式。（十）護(hù)理評(píng)價(jià)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十七講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：異常分娩婦女的護(hù)理授課教師：李晉愛第十七講第九章異常分娩婦女的護(hù)理產(chǎn)力異常臨床上把子宮收縮力異常分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)兩類，每類又分協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

（一）原因

1．子宮收縮乏力

（1）頭盆不稱或胎位異常（2）子宮因素（3）精神因素（4）內(nèi)分泌失調(diào)（5）藥物影響

2．子宮收縮過(guò)強(qiáng)

（1）急產(chǎn)軟產(chǎn)道阻力?。?）催產(chǎn)素使用不當(dāng)（二）臨床表現(xiàn)

1．子宮收縮乏力

（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力表現(xiàn)為子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)而不規(guī)則。當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮體不隆起而變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。

（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

表現(xiàn)為子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角、宮縮的興奮點(diǎn)來(lái)自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮時(shí)，宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，先露下降，屬無(wú)效宮縮。

（3）產(chǎn)程圖曲線異常

潛伏期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯。

2．子宮收縮過(guò)強(qiáng)

（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)。

（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)。（三）對(duì)母兒的影響1．子宮收縮乏力

（1）對(duì)產(chǎn)婦的影響：疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒、低血鉀癥、生殖道瘺、產(chǎn)后出血與感染。

（2）對(duì)胎兒的影響：胎兒宮內(nèi)窘迫。

2．子宮收縮過(guò)強(qiáng)

（1）對(duì)母體的影響：感染、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷。

（2）對(duì)胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡、新生兒產(chǎn)傷。（四）處理原則

1．協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

首先應(yīng)尋找原因，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計(jì)不能從陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無(wú)頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能從陰道分娩者，則應(yīng)考慮實(shí)施加強(qiáng)宮縮的措施。

2．不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)子宮收縮極性。（五）護(hù)理評(píng)估

1．病史

詢問產(chǎn)前檢查情況，了解有無(wú)妊娠合并癥，有無(wú)急產(chǎn)史及使用鎮(zhèn)靜藥或止痛藥的情況

2．身體評(píng)估

（1）產(chǎn)力方面：評(píng)估子宮收縮的節(jié)律性、極性。對(duì)使用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦，注意產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素的反應(yīng)

（2）胎兒方面：評(píng)估胎兒的胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎兒的大小

（3）產(chǎn)道方面：肛查或陰道檢查，了解宮頸容受和擴(kuò)張情況及尾骨活動(dòng)度，了解是否存在骨盆狹窄情況

3．社會(huì)心理評(píng)估（六）護(hù)理診斷

1．疼痛：與宮縮過(guò)強(qiáng)、不協(xié)調(diào)性子宮收縮有關(guān)

2．有感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)及多次陰道檢查有關(guān)

3．疲乏：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、孕婦體力消耗有關(guān)

4．有母兒受傷危險(xiǎn)：與產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快或產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)（七）護(hù)理目標(biāo)

1．產(chǎn)婦描述疼痛減輕

2．產(chǎn)婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥

3．產(chǎn)婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力

4．新生兒健康

5．產(chǎn)婦焦慮減輕（八）護(hù)理措施

1．預(yù)防異常分娩的發(fā)生。2．提供減輕疼痛的支持性措施。3．提供心理支持、信息支持，減少焦慮。4．加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。5．催產(chǎn)素的使用注意點(diǎn)。

6．對(duì)產(chǎn)程延長(zhǎng)及急產(chǎn)的產(chǎn)婦特別留意有無(wú)感染的征兆。（九）護(hù)理評(píng)價(jià)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教案第十八講授課學(xué)期：第三學(xué)期.2009.9-12專業(yè)班級(jí)：護(hù)理19、20，121班授課內(nèi)容：異常分娩婦女的護(hù)理授課教師：李晉愛第十八講產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道的異常。它可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見。

（一）狹窄骨盆的分類

1．骨盆入口平面狹窄：常見于扁平骨盆

2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆

3．骨盆三個(gè)平面均狹窄：見于均小骨盆（二）骨盆狹窄對(duì)母兒的影響及處理原則

1．骨盆入口平面狹窄

明顯頭盆不稱（絕對(duì)性骨盆狹窄），應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。輕度頭盆不稱（相對(duì)性骨盆狹窄），應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。

2．中骨盆平面狹窄

如宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。如胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

3．骨盆三個(gè)平面均狹窄（均小骨盆）

如估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。如胎兒較大，有絕對(duì)性頭盆不稱，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。（三）軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)及處理原則

軟產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)少見，容易被忽視。（四）護(hù)理評(píng)估

1．病史詢問有無(wú)佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱或髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史

2．身體評(píng)估

（1）一般檢查：測(cè)量身高、注意觀察孕婦的體形、步態(tài)、腹形

（2）腹部檢查：①腹部形態(tài)：測(cè)宮底高度及腹圍、B超觀察胎兒大??；②胎位異常：骨盆狹窄往往導(dǎo)致胎位異常；③估計(jì)頭盆關(guān)系；④骨盆外測(cè)量。（五）護(hù)理診斷及合作性問題

1．潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：子宮破裂、胎兒窘迫

2．焦慮(anxiety)：與分娩過(guò)程的結(jié)果未知有關(guān)（六）護(hù)理目標(biāo)

1．產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥。

2．產(chǎn)婦焦慮程度減輕。（七）護(hù)理措施

1．密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況。

2．當(dāng)頭盆不稱、胎頭無(wú)法入盆而胎膜破裂時(shí)，易造成臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫，需密切觀察胎心率。

3．改變體位。4．提供心理支持、信息支持。（八）護(hù)理評(píng)價(jià)胎位及胎兒發(fā)育異常除枕前位（約占90%）是正常胎位外，其余均為異常胎位。胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位

1．概念

如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

2．臨床表現(xiàn)

（1）臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。

（2）腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)可以至于明顯觸及胎兒肢體。如胎頭已銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎兒在臍下偏外側(cè)最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎兒也可以在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽到。

（3）肛門檢查或陰道檢查。

（4）B型超聲檢查。

3．對(duì)母兒的影響

（1）對(duì)母體的影響：宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)；軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及感染、生殖道瘺。

（2）對(duì)胎兒的影響：胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。