急性心梗心電圖

急性心梗心電圖主要內(nèi)容2011-2-19心肌梗死新定義1

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ST段抬高形態(tài)與識(shí)別44幾個(gè)特殊問題5心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖定位

心肌梗死新定義定義：由于心肌缺血引起的心肌壞死臨床分五型：1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死;

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死;

3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。

4型：(4a和4b)：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型;

5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。

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1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99%參考值上限。

5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋(靜脈橋或動(dòng)脈橋)內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。診斷模式的轉(zhuǎn)變2011-2-193：2模式1+1模式CompanyLogo右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.超急性期（早期）：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)。二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機(jī)理ST段處于等電位線而T波倒置，發(fā)生時(shí)間難以確定；②QRS波群的形態(tài)的改變：V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變損傷，面向該二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序傳統(tǒng)觀點(diǎn)2011-2-19Textinhere缺血性胸痛的病史心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變心肌酶學(xué)的升高最新觀點(diǎn)2011-2-19+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的癥狀新的ST段改變或LBBB出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常Text心肌生化標(biāo)記物增高（超過參考上限值的99百分位值1心梗急性期心電圖再分期2011-2-19超急性期確定期進(jìn)展期確定期超極期T波改變ST段動(dòng)態(tài)改變Q波穩(wěn)定4.影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常③V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。STV4R抬高為RCA梗死；影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常CompanyLogoCompanyLogo由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。CompanyLogo冠狀動(dòng)脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機(jī)理心肌生化標(biāo)記物增高（超過參考上限值的99百分位值1V1---V5、I、avLSTⅢ>STⅡ高為RCA梗死，若同時(shí)STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死；右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機(jī)理冠狀動(dòng)脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。

1、缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復(fù)極過程，供血恢復(fù)后，可以變?yōu)檎！?/p>

2、損傷性：表現(xiàn)為ST段上升為單向曲線，系心肌進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復(fù)。

3、壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴(yán)重的缺血而產(chǎn)生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對(duì)側(cè)正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復(fù)。二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序

1.心室某個(gè)區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上

ST段抬高；二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序2.面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波；二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序

3.面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)倒置T波；二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序4.面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落到電位線，T

波仍倒置。全過程1.2.3.4.三、急性心肌梗死的心電圖演變1.超急性期（早期）：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)。ST段急性損傷性抬高；T波高尖。三、急性心肌梗死的心電圖演變

2.急性期：心梗后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段。是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時(shí)期。

出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對(duì)稱倒置。三、急性心肌梗死的心電圖演變

3.近期：梗死后數(shù)周至數(shù)月。抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降；病理性Q波存在；缺血性T波逐漸恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔兓虻怪贸晒跔?，即表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。三、急性心肌梗死的心電圖演變

4.陳舊期（慢性期）：常在急性心肌梗死后3~6個(gè)月或更久。

ST段基本正?；蛘＃?/p>

T波可以恢復(fù)正?；虻怪米儨\；

Q波仍存在或消失、變小。注意ST偏移和T波形態(tài)可以用來判斷心梗何時(shí)發(fā)生；ST段抬高則心?？赡芴幱诩毙云?；ST段處于等電位線而T波倒置，發(fā)生時(shí)間難以確定；ST段處于基線水平，而T波直立，為陳舊心梗。單純以心電圖不能準(zhǔn)確判斷心梗的發(fā)生時(shí)間。心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁V1---V3前壁V3---V5高側(cè)壁

I、avL廣泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r冠狀動(dòng)脈解剖2011-2-19心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈供血左室：前間壁、前壁：LAD前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室間隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要來自RCA2011-2-19左主干病變STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）則為左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6導(dǎo)聯(lián)ST壓低）2011-2-19前壁心肌梗死前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD）CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo下壁心梗分析(下壁：RCA或LCX導(dǎo)聯(lián)：II、III、avF

STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為L(zhǎng)CXSTⅢ>STⅡ高為RCA梗死，若同時(shí)STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死；

STⅢ<STⅡ則為L(zhǎng)CX梗死STV2～3無明顯壓低為RCA；STV2～3有明顯的壓低則為L(zhǎng)CXSTV4R抬高為RCA梗死；STV7～9抬高，RV1異常增高則為L(zhǎng)CX梗死下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良2011-2-19CompanyLogoCompanyLogoST段抬高形態(tài)新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型2011-2-19新月型抬高新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見。CompanyLogo此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，Ｔ波微小，僅ＳＴ段呈斜直狀，這種改變多見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件

CompanyLogo弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時(shí)又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。

CompanyLogo2011-2-19其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm~16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時(shí)限狹窄通常<0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波，且T波常無倒置2011-2-19急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形2011-2-19巨R波型CompanyLogoSTV2～3有明顯的壓低則為L(zhǎng)CXSTV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）則為左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6導(dǎo)聯(lián)ST壓低）CompanyLogo4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99%參考值上限。陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm~16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)ST偏移和T波形態(tài)可以用來判斷心梗何時(shí)發(fā)生；此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）則為左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6導(dǎo)聯(lián)ST壓低）區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上CompanyLogo

幾個(gè)特殊問題缺血性J波定義：冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo