神經(jīng)肌肉接頭疾病

第一節(jié)概述當(dāng)前1頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。概念神經(jīng)-肌肉接頭

(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病電沖動(dòng)必須通過(guò)NMJ&突觸間化學(xué)傳遞中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢支配骨骼肌運(yùn)動(dòng)當(dāng)前2頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過(guò)程突觸:突觸前膜:內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholinereceptor,AChR)結(jié)合運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維概念當(dāng)前3頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。產(chǎn)生AChR自身抗體,使AChR受損或減少重癥肌無(wú)力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力,導(dǎo)致ACh作用過(guò)度延長(zhǎng)ACh合成&釋放減少有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton綜合征氨基甙類藥物阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢美洲箭毒素與AChR結(jié)合,阻斷ACh與AChR結(jié)合

肌無(wú)力本組疾病發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)當(dāng)前4頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。圖17-1神經(jīng)-肌肉接頭突觸結(jié)構(gòu)示意圖本組疾病發(fā)病機(jī)制的不同環(huán)節(jié)當(dāng)前5頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。第二節(jié)重癥肌無(wú)力MyastheniaGravis當(dāng)前6頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概念當(dāng)前7頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動(dòng)性肌無(wú)力特點(diǎn):活動(dòng)后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床特征概念當(dāng)前8頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。人群發(fā)病率8~20/10萬(wàn)患病率約50/10萬(wàn)20~40歲常見(jiàn),<40歲女性患病率為男性2~3倍,中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見(jiàn),<10歲僅10%家族性病例少見(jiàn)

流行病學(xué)特點(diǎn)當(dāng)前9頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。MG動(dòng)物模型自身免疫性重癥肌無(wú)力(EAMG)的Lewis大鼠血清可測(cè)到AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合AChR免疫熒光法檢測(cè)AChR數(shù)目顯著減少免疫學(xué)說(shuō)病因&發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前10頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前11頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。第一節(jié)重癥肌無(wú)力分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等出現(xiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng)１≤4,有復(fù)視絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生２31－60(2)騰喜龍（tensilon)試驗(yàn)______________________________約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤,絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）當(dāng)前30頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。４噘嘴不能，面具樣面容0正常安定、卡那霉素、慶大霉素、四環(huán)素

B.AChAChRAChRAb正常MG抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前12頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,其他肌無(wú)力患者通常(－),對(duì)MG有診斷意義許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體(MuSK),也可能是免疫介導(dǎo)的

病因&發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前13頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。推測(cè)某些特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細(xì)胞”表面AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab

15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機(jī)制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病當(dāng)前14頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)2.遺傳學(xué)說(shuō)病因&發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前15頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴細(xì)胞增殖,重量較正常人重,約15%的MG患者有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤,淋巴細(xì)胞為T(mén)細(xì)胞NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,AChR密度減少病理

當(dāng)前16頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。2.誘因可誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象發(fā)病年齡誘因可發(fā)于任何年齡，但有以下特點(diǎn):20~40歲，女性較多40~60歲，男性較多，胸腺瘤多見(jiàn)1.感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前17頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象活動(dòng)后或勞累后無(wú)力癥狀加重、休息后減輕。早晨輕下午重即“晨輕暮重”2.受累肌的分布和表現(xiàn)累及全身骨骼肌，顱神經(jīng)支配肌多見(jiàn)臨床特征臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前18頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。1）眼外肌（首發(fā)癥狀）

上瞼下垂、斜視、復(fù)視

、眼球運(yùn)動(dòng)受限或固定圖17-2右眼瞼下垂第一節(jié)重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)當(dāng)前19頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、連續(xù)咀嚼無(wú)力飲水嗆咳、吞咽困難、帶鼻音、發(fā)音障礙3）胸鎖乳突肌、斜方肌受累頸軟、抬頭困難、轉(zhuǎn)頸、聳肩無(wú)力4）四肢肌肉受累近端無(wú)力，抬臂、梳頭、上樓梯困難臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前20頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。3.重癥肌無(wú)力危象（是主要死因）呼吸肌受累表現(xiàn)咳嗽無(wú)力呼吸困難呼吸機(jī)輔助通氣心肌受累可出現(xiàn)突然死亡誘發(fā)危象的因素

呼吸道感染，手術(shù)（包括胸腺切除術(shù)）精神緊張，全身疾病約10％的重癥肌無(wú)力患者發(fā)生危象臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前21頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

4.膽堿酯酶抑制劑治療有效是MG的重要臨床特征

5.起病隱襲、病程波動(dòng)緩解與復(fù)發(fā)交替晚期休息也不能完全恢復(fù)多數(shù)靠藥物維持少數(shù)可自然緩解臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前22頁(yè)，共88頁(yè)，星期日?？鼘?奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經(jīng)前常,精神創(chuàng)傷,過(guò)度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn)

當(dāng)前23頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上瞼下垂、復(fù)視、眼球固定臨床分型臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前24頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：Ⅱ

全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA輕度全身型（30％）

眼、面、四肢肌，無(wú)明顯咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：

含糊不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無(wú)力,呼吸肌不受累及。臨床分型臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前25頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。成年型(Osserman分型)Ⅲ急性重癥型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易發(fā)生肌無(wú)力危象、需氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣死亡率較高臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前26頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。成年型(Osserman分型)Ⅳ遲發(fā)重癥型（10％）病程>2年、由Ⅰ、Ⅱ型演變而來(lái)常合并胸腺瘤、預(yù)后較差Ⅴ肌萎縮型(少見(jiàn))肌無(wú)力伴肌萎縮臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前27頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。兒童型

以眼外肌受累為主、1/4可自然緩解(1)新生兒型：母親患MG時(shí)有10％出現(xiàn)肌無(wú)力，表現(xiàn)為：哭聲低,吸吮無(wú)力,肌張力低,動(dòng)作減少(2)先天性肌無(wú)力綜合征出生后短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的眼外肌麻痹,有陽(yáng)性家族史(3)少年型多在10歲后，以單純眼外肌麻痹為主，部分出現(xiàn)吞咽困難或四肢無(wú)力臨床表現(xiàn)第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前28頁(yè)，共88頁(yè)，星期日?；颊呒斌E發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持換氣功能,稱為危象.是MG常見(jiàn)的致死原因4.危象(Crisis)肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn)

當(dāng)前29頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無(wú)力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Brittlecrisis)4.危象(Crisis)臨床表現(xiàn)

當(dāng)前30頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。急診夜班,鄉(xiāng)下衛(wèi)生院送來(lái)一病人,女,35歲.咳嗽十天加重伴氣喘三天,在衛(wèi)生院用了三天抗生素,病情加重,送來(lái)我院時(shí),病人呼吸急促,端坐呼吸,兩肺布滿哮鳴音及羅音,急查血常規(guī)白細(xì)胞,中性稍高,胸片提示兩下肺感染.詢問(wèn)病史既往身體健康,考慮重證肺炎,肺部感染.

給她用了甲強(qiáng)龍針160mg,病情明顯緩解,第2天收入病房,后來(lái)查出來(lái)是重證肌無(wú)力合并肺炎,用了溴斯的明片,病情慢慢好轉(zhuǎn).當(dāng)前31頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。血、尿、腦脊液檢查正常常規(guī)肌電圖檢查基本正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES)具有確診價(jià)值方法：低頻（3－5Hz），高頻(10Hz以上)。應(yīng)在停新斯的明17小時(shí)后，否則易出現(xiàn)假陽(yáng)性。重復(fù)刺激的神經(jīng)有:尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、副神經(jīng)陽(yáng)性判斷如下：

輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前32頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。結(jié)論：90％的MG患者第5波比第1波：（1）低頻刺激時(shí)波幅衰減10%以上（如右圖）（2）高頻刺激時(shí)波幅衰減30%以上圖17-3重復(fù)神經(jīng)電刺激低頻刺激時(shí)出現(xiàn)的波幅衰減現(xiàn)象5HZ，腋神經(jīng)輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前33頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。單纖維肌電圖（singlefibreelectromyography,SFEMG)。此病表現(xiàn)為間隔時(shí)間延長(zhǎng)。

AchR抗體滴度對(duì)MG的診斷有特征性意義85％全身型血中AchR抗體濃度明顯升高眼肌型抗體滴度增高不明顯抗體滴度高低與病情嚴(yán)重程度不完全一致輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前34頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。胸腺CT、MRI、X線表現(xiàn)為胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他檢查：少數(shù)患者下述檢查出現(xiàn)陽(yáng)性甲狀腺功能類風(fēng)濕因子抗核抗體甲狀腺抗體輔助檢查第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前35頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。臨床特點(diǎn)：肌無(wú)力呈波動(dòng)性，“晨輕暮重”膽堿酯酶抑制劑有效重復(fù)神經(jīng)電刺激：出現(xiàn)波幅衰減免疫學(xué)胸腺CT、MRI或胸部X線藥物試驗(yàn)診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前36頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

(1)

新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)

新斯的明：0.5-2mg肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以對(duì)抗副作用。陽(yáng)性判斷：20—60分鐘內(nèi)肌無(wú)力減輕或消失(2)騰喜龍（tensilon)試驗(yàn)騰喜龍10mg分次靜推1分鐘癥狀好轉(zhuǎn)為陽(yáng)性、持續(xù)10分鐘又恢復(fù)到用藥前癥狀1.疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))

2.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前37頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。肌注新斯的明前肌注新斯的明后新斯的明試驗(yàn)雙眼瞼下垂眼瞼下垂癥狀消失診斷第一節(jié)重癥肌無(wú)力當(dāng)前38頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。臨床評(píng)分法(1)

既能包括常見(jiàn)受累肌群的肌無(wú)力情況，又能反映受累肌群的肌無(wú)力嚴(yán)重程度。臨床絕對(duì)評(píng)分法

將肌群分為７組，每組肌群均按其肌無(wú)力嚴(yán)重程度分為５等４分制記分，０為正常，４為肌無(wú)力最重、完全不能動(dòng)。當(dāng)前39頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

1、上瞼無(wú)力計(jì)分：病人平視正前方，觀察上瞼遮擋角膜的水平，以時(shí)鐘位記錄，左、右眼分別計(jì)分，共8分。______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分____________________________０11－1點(diǎn)１10－2點(diǎn)２9－3點(diǎn)３8－4點(diǎn)４7－5點(diǎn)______________________________當(dāng)前40頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

2、上瞼疲勞實(shí)驗(yàn)：令病人持續(xù)睜眼向上方注視，記錄誘發(fā)出眼瞼下垂的時(shí)間（秒）。眼瞼下垂：以上瞼遮擋角膜9－3點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，左、右眼分別計(jì)分，共8分。______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）記分____________________________０＞60１31－60２16－30３6－15４≤5______________________________當(dāng)前41頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

3、眼球水平活動(dòng)受限計(jì)分：病人向左、右側(cè)注視，記錄外展、內(nèi)收露白的毫米數(shù)相加，左、右眼分別計(jì)分，共8分。______________________________絕對(duì)內(nèi)收露白＋外展露白(mm)記分____________________________０≤2，無(wú)復(fù)視１≤4,有復(fù)視２＞4,≤8,有復(fù)視３＞8,≤12，有復(fù)視４＞12,有復(fù)視______________________________當(dāng)前42頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

4、上肢疲勞實(shí)驗(yàn)：兩臂側(cè)平舉，記錄誘發(fā)出上肢疲勞的時(shí)間（秒），左、右側(cè)分別計(jì)分，共8分。______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）記分____________________________０＞120１61－120２31－60３11－30４0－10____________________________當(dāng)前43頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

5、下肢疲勞實(shí)驗(yàn):病人取仰臥位,雙下肢同時(shí)屈髖、屈膝各90°。記錄誘發(fā)出下肢疲勞的時(shí)間（秒），左、右側(cè)分別計(jì)分，共8分。______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）記分____________________________０＞120１61－120２31－60３11－30４0－10______________________________當(dāng)前44頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。6、面肌無(wú)力的計(jì)分，共4分。___________________________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分_________________________________________０正常１閉目力差，埋睫征不全２閉目力差，能勉強(qiáng)閉上眼裂，埋睫征消失３閉目不能，鼓腮漏氣４噘嘴不能，面具樣面容___________________________________________當(dāng)前45頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。7、咀嚼、吞咽功能的計(jì)分，共8分。____________________________________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分__________________________________________________0能正常進(jìn)食2進(jìn)普食后疲勞，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，但不影響每次進(jìn)食量4進(jìn)普食后疲勞，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，已影響每次進(jìn)食量6不能進(jìn)普食，只能進(jìn)半流質(zhì)8不能進(jìn)普食，只能通過(guò)鼻飼管進(jìn)食___________________________________________________當(dāng)前46頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。8、呼吸肌功能的評(píng)分，共8分。______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分____________________________0正常2輕微活動(dòng)時(shí)氣短4平地行走時(shí)氣短6靜坐時(shí)氣短8需用人工輔助呼吸機(jī)______________________________當(dāng)前47頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。2.鑒別診斷

(1)MG與Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn)MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無(wú)力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無(wú)力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(yàn)(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷&鑒別診斷

當(dāng)前48頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。明確的病史新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2)肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷

當(dāng)前49頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。肌萎縮側(cè)索硬化進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良伴延髓麻痹\甲亢&神經(jīng)癥等診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷

(3)其他肌無(wú)力當(dāng)前50頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無(wú)力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明180mg少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

可改善癥狀,不能影響病程治療

當(dāng)前51頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)&唾液過(guò)多治療

1.抗膽堿酯酶藥當(dāng)前52頁(yè)，共88頁(yè)，星期日?？鼓憠A酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用用藥早期肌無(wú)力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量&療程個(gè)體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療治療

2.皮質(zhì)類固醇當(dāng)前53頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。①大劑量潑尼松(開(kāi)始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個(gè)月癥狀改善,數(shù)月療效達(dá)峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,連用3~5d,1~3個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療

2.皮質(zhì)類固醇當(dāng)前54頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。適應(yīng)癥單純眼型重癥肌無(wú)力患者。病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘除的重癥肌無(wú)力患者。胸腺摘除術(shù)后的重癥肌無(wú)力患者。沖擊治療方法甲基強(qiáng)地松龍1000mg，靜點(diǎn)，3天→500mg2天→200mg，2天→地塞米松20mg，7－10天→強(qiáng)地松100mg，每日一次→隔日減量一次，每次減10mg，直到60mg/d→隔日減量一次，每次減5mg，直到40mg/d→每2周減量一次，每次減隔日5mg，直到40mg，隔日一次→每2周減量一次，每次減隔日5mg，直到完全停藥。當(dāng)前55頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。注意事項(xiàng)1、治療開(kāi)始時(shí)，約48％患者可能出現(xiàn)病情加重。此種加重多發(fā)生于治療開(kāi)始后第1－17（平均1.9）天，持續(xù)1－20（平均4.2）天。加重者中約86％重到需用呼吸機(jī)輔助呼吸的程度。2、在腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療開(kāi)始時(shí)加用依木蘭或環(huán)胞菌素A。3、在治療期間，為防止引起或加重應(yīng)激性潰瘍之可能，應(yīng)加用雷尼替丁150mg，每日二次。4、應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。5、若有感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等疾病，應(yīng)慎用或禁用。當(dāng)前56頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開(kāi)始嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后,用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細(xì)胞<3

109/L停用治療

3.免疫抑制劑病因治療當(dāng)前57頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。呼吸道感染，手術(shù)（包括胸腺切除術(shù)）自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙___________________________________________當(dāng)前61頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。4、應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。6不能進(jìn)普食，只能進(jìn)半流質(zhì)咳嗽十天加重伴氣喘三天,在衛(wèi)生院用了三天抗生素,病情加重,送來(lái)我院時(shí),病人呼吸急促,端坐呼吸,兩肺布滿哮鳴音及羅音,急查血常規(guī)白細(xì)胞,中性稍高,胸片提示兩下肺感染.約80%無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,２16－30重癥肌無(wú)力病人在治療中出現(xiàn)呼吸困難,瞳孔縮小,唾液增多,腸鳴音亢進(jìn),

腹痛,腹瀉,出大汗和肌束震顫.肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后常可發(fā)生Ⅱ全身型（ⅡA、ⅡB）約80%無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解當(dāng)前27頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。硫唑嘌呤（依木蘭）與腎上腺皮質(zhì)激素沖擊同時(shí)應(yīng)用，可長(zhǎng)期服用（長(zhǎng)者有用到11年）。服藥前應(yīng)查血白細(xì)胞，正常者方可應(yīng)用。成人50mg，每日二次，兒童酌情減量（2mg/kg/d）。用藥第一周內(nèi)，隔日查血常規(guī)一次，正常者方可繼續(xù)應(yīng)用。第2－4周每周查一次，第2月開(kāi)始，每月查一次。只有正常者方可繼續(xù)應(yīng)用。為防血象抑制，可加用利血生（10mg，tid）和鯊肝醇（50mg，tid）。當(dāng)血WBC3.5×109/L時(shí)，減量。當(dāng)血WBC3.0×109/L時(shí)，停藥。起效時(shí)間4－26周。總有效率92％，緩解率40％。當(dāng)前58頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。②驍悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制T&B淋巴細(xì)胞增生治療

3.免疫抑制劑副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細(xì)胞減少&水腫等)當(dāng)前59頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。環(huán)胞菌素A可用于骨髓抑制的患者，用藥前要檢查腎功能。腎功能正常者，環(huán)胞菌素A3－8mg/kg/d，分兩次口服，持續(xù)用藥3－6月。定期復(fù)查腎功能和環(huán)胞菌素A血液濃度，使其血濃度保持在正常范圍內(nèi)（200－400ng/ml，單克隆法測(cè)定），如肌酐增高1倍以上則減量。腎功能損傷均為可逆性，多數(shù)于停藥后可自行好轉(zhuǎn)。其它副作用包括：惡心、厭食、腹瀉、嗜睡、多毛征、震顫、齒齦增生等。當(dāng)前60頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費(fèi)用昂貴暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無(wú)力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理,避免&改善術(shù)后呼吸危象治療

4.血漿置換病因治療當(dāng)前61頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解治療

5.免疫球蛋白病因治療當(dāng)前62頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療

6.胸腺切除當(dāng)前63頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復(fù)視約80%無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解治療

6.胸腺切除病因治療癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)當(dāng)前64頁(yè)，共88頁(yè)，星期日?？鼓憠A酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙&吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無(wú)力危象最常見(jiàn),約1%MG患者出現(xiàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù)

治療

治療7.危象的處理當(dāng)前65頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。出現(xiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛&瞳孔縮小膽堿能危象應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法治療

治療7.危象的處理抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍無(wú)效&加重當(dāng)前66頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。

騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持&改用其他療法治療

治療7.危象的處理抗膽堿酯酶藥不敏感所致當(dāng)前67頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。氣管切開(kāi)無(wú)菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開(kāi)人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵

治療

7.危象的處理當(dāng)前68頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù)后

當(dāng)前69頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。1.重癥肌無(wú)力與急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病的鑒別點(diǎn)

A.起病急緩

B.癥狀有無(wú)波動(dòng)

C.疲憊試驗(yàn)

D.新斯的明試驗(yàn)

E.以上全部

當(dāng)前70頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。當(dāng)前16頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。2）面部肌肉、口咽肌受累：運(yùn)動(dòng)單位:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配的肌纖維當(dāng)前86頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。出生后短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的眼外肌麻痹,有陽(yáng)性家族史當(dāng)前47頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細(xì)胞可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛呼吸的深淺和快慢

D.______________________________當(dāng)前61頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。起效時(shí)間4－26周。肌無(wú)力伴肌萎縮將肌群分為７組，每組肌群均按其肌無(wú)力嚴(yán)重程度分為５等４分制記分，０為正常，４為肌無(wú)力最重、完全不能動(dòng)。避免加重癥狀的誘發(fā)因素2.重癥肌無(wú)力有眼瞼下垂時(shí),可伴有

A.同側(cè)瞳孔縮小

B.同側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失

C.同側(cè)眼外肌癱瘓

D.同側(cè)角膜反射遲鈍或消失

E.同側(cè)Horner征(＋)

當(dāng)前71頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。3.重癥肌無(wú)力常合并

A.多發(fā)性肌炎

B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.甲亢

D.甲狀腺腫瘤

E.胸腺腫瘤或胸腺增殖

當(dāng)前72頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。4.重癥肌無(wú)力病變部位在

A.神經(jīng)肌肉接點(diǎn)B神經(jīng)末梢

C.肌纖維

D.神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的突觸后膜

E.脊髓前角細(xì)胞

當(dāng)前73頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。5.A.血壓高低

B.瞳孔大小、唾液和出汗多少

C.呼吸的深淺和快慢

D.病理征出現(xiàn)與否

E.肌無(wú)力的程度

當(dāng)前74頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。6.女性,20歲,1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)每晚視物成雙,清晨醒來(lái)消失,半個(gè)月來(lái)

每日下午起視物有雙影,5天來(lái)下午睜眼困難.不發(fā)熱.檢查:雙瞳

孔2mm,對(duì)光反應(yīng)正常,雙眼上瞼下垂,左眼球上視、外展和下視無(wú)

力,右眼上下視、內(nèi)收及外展均無(wú)力,向各方向注視均有復(fù)視,其余

神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常.最可能的診斷是

A.雙眶上裂綜合征

B.動(dòng)脈瘤

C.海綿竇血栓形成

D.重癥肌無(wú)力

E.肌營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前75頁(yè)，共88頁(yè)，星期日。7.女性,25歲,3個(gè)月來(lái)四肢無(wú)力,于休息后減輕,活動(dòng)后加重,新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性

(肌無(wú)力明顯改善).應(yīng)給于

A.鉀鹽

B.維生素B族

C.抗