單病種質(zhì)量管理制度與實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于印發(fā)《第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2009］425號(hào)）的通知和關(guān)于印發(fā)《第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》［衛(wèi)辦醫(yī)政函（2010）909號(hào)］的通知的要求，特制定單病種質(zhì)量管理制度。一、標(biāo)準(zhǔn)參照第一、二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)內(nèi)容：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理病種種類如下。（一）急性心肌梗死；（二）心力衰竭；（三）肺炎；（四）腦梗死；（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；（七）圍術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)；（八）肺炎（兒童、住院）質(zhì)量控制指標(biāo)。二、實(shí)施科室和病種目標(biāo)管理：醫(yī)院開展單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求；醫(yī)院建立單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)；對(duì)開展單病種質(zhì)量管理進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。醫(yī)院建立聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)單病種質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，對(duì)單病種管理實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)單病種管理質(zhì)量。三、監(jiān)測(cè)單病種質(zhì)量管理病例：每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析；對(duì)實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估；對(duì)實(shí)單病種質(zhì)量管理病種的依從性進(jìn)行監(jiān)控。四、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬與上報(bào)：醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬和上報(bào)單病種質(zhì)量信息指標(biāo)，確保上報(bào)信息準(zhǔn)確、可靠、及時(shí)；上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例；由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)上報(bào)信息的最后確認(rèn)。單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為,改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系,提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施,也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作,根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號(hào)）、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2010]909號(hào)）、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]376號(hào)）等文件,結(jié)合我院實(shí)際,將心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、兒童肺炎共X個(gè)病種納入單病種管理，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想通過(guò)8個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步規(guī)范我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng):副組長(zhǎng):成員:領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）單病種質(zhì)量管理專家組單病種名稱負(fù)責(zé)科室專家組長(zhǎng)專家組成員上報(bào)信息確認(rèn)負(fù)責(zé)人急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人）腦梗死髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)社區(qū)獲得性肺炎（兒童）剖宮產(chǎn)

慢性阻塞性肺疾病圍手術(shù)期預(yù)防感染膝半月板切除術(shù)足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)（融合術(shù)）經(jīng)腹子宮次全切術(shù)顱骨切開術(shù)單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)椎間盤切除術(shù)預(yù)防深靜脈血栓心臟瓣膜置換術(shù)脊柱融合術(shù)三、具體工作職責(zé)：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提供政策支持，提出獎(jiǎng)勵(lì)建議。專家組：根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議，協(xié)助醫(yī)務(wù)科組織單病種質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)制定單病種的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程，監(jiān)控單病種的臨床醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，定期進(jìn)行效果評(píng)估。組織召開急診、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)、院感、信息、財(cái)務(wù)、審計(jì)等職能部門聯(lián)席會(huì)議，對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。急診科：落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度，嚴(yán)格按照急診服務(wù)流程，積極救治，完成各種登記，保持與醫(yī)技、住院科室的連貫轉(zhuǎn)接流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)技科室：及時(shí)協(xié)助臨床科室完成輔助檢查，為臨床科室做出診斷和治療依據(jù)。護(hù)理部：協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，認(rèn)真落實(shí)健康教育工作，監(jiān)管單病種相關(guān)護(hù)理文書書寫。臨床科室：按照單病種診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程，及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)單病種病歷信息,加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。藥劑科：遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定單病種的用藥規(guī)范，負(fù)責(zé)監(jiān)督合理用藥。信息科：負(fù)責(zé)解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問(wèn)題；能夠利用電子病歷或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。院感科：負(fù)責(zé)監(jiān)管和督查單病種相關(guān)的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況。病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，整理與統(tǒng)計(jì)單病種質(zhì)量管理信息資料。四、工作內(nèi)容和安排.臨床科室成立單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組，科主任為責(zé)任人，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等，并將科室單病種質(zhì)控員名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科，單病種質(zhì)控員專人網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單病種質(zhì)量管理信息。.對(duì)實(shí)施單病種管理患者，科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)政司主編《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》3.0版中的詳細(xì)內(nèi)容。按照單病種診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程，做到合理檢查、合理用藥、控制院內(nèi)感染。.建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系，醫(yī)務(wù)科組織召開單病種質(zhì)量管理工作會(huì)議，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的督導(dǎo)工作，協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家，對(duì)單病種質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析和反饋，并納入全院質(zhì)控考核?？己酥邪l(fā)現(xiàn)適宜病例未執(zhí)行單病種管理或管理不到位的科室給予適當(dāng)扣減質(zhì)控總分處罰；對(duì)執(zhí)行好的科室給予適當(dāng)增加質(zhì)控總分的獎(jiǎng)勵(lì)。五、獎(jiǎng)懲辦法單病種質(zhì)量管理工作，包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的建立、運(yùn)行，質(zhì)控指標(biāo)信息的收集以及評(píng)價(jià)與分析，我院將不定期組織專家對(duì)單病種過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行抽查，對(duì)照病歷核實(shí)內(nèi)容的完整及真實(shí)性，若存在漏填項(xiàng)將按照每項(xiàng)扣除質(zhì)量分0.1分，若存在未如實(shí)填寫項(xiàng)將按照每項(xiàng)扣除質(zhì)量分0.5分。單病種上報(bào)率要求達(dá)到100%。對(duì)于未按要求及時(shí)上報(bào)單病種的科室，按照每例扣除科室質(zhì)量分1分；對(duì)于上報(bào)率達(dá)到100%的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量分5分。各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利進(jìn)行。本辦法自發(fā)布之日起施行。單病種質(zhì)量管理適用病例“病種名稱與ICD-10編碼”與“ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱”一、急性心肌梗死適用病種名稱與ICD-10編碼I21.0前壁急性透壁性心肌梗死下壁急性透壁性心肌梗死其它部位的急性透壁性心肌梗死未特指部位的急性透壁性心肌梗死未特指的急性心肌梗死除外病例.非冠心病心肌梗死(ICD-10I21.901).參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3.18歲以下的病例.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院.急性小灶心肌梗死(ICD-10I21.401).急性心內(nèi)膜下心肌梗死(ICD-10I21.402).非ST抬高性心肌梗死(ICD-10I21.403).由外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例.本次住院天數(shù)大于120天二、心力衰竭適用病種名稱與ICD-10編碼I11高血壓性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭I12高血壓腎臟病，伴發(fā)I50心力衰竭I13高血壓心臟病和腎臟病，伴發(fā)I50心力衰竭除外病例.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3.非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況4心功能工、口級(jí)的病例5.18歲以下的病例.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院.心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在I79.1.新生兒心力衰竭P29.0.產(chǎn)科手術(shù)和操作075.4.流產(chǎn)、異位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8三、“社區(qū)獲得性肺炎”適用病種名稱與ICD-10編碼J13鏈球菌性肺炎J14.流感嗜血桿菌性肺炎J15.細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處J18肺炎，病原體未特指除外病例.年齡小于18歲的病例.由外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院.參與臨床藥物與器械試驗(yàn).肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無(wú)效.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院.護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP.醫(yī)院獲得性肺炎HAP.肺癌、矽肺不能除外.本次住院時(shí)間超過(guò)60天的四、“兒童肺炎”病種名稱與ICD-10編碼同社區(qū)獲得性肺炎，不含新生兒及1至12個(gè)月嬰兒肺炎，不含年齡大于18歲得病例。五、“腦梗死”病種名稱與ICD-10編碼3.0入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死入腦前動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死大腦動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死其它腦梗死未特指的腦梗死除外病例.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3.18歲以下的病例.腦梗死后遺癥I69.3.腦梗死反復(fù)門診治療無(wú)效.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院.腔隙性腦梗死.小腦梗死.出血性腦梗死.非首次確診急性腦梗死患者.本次住院天數(shù)大于120天六、“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”適用病種與ICD-10編碼M17.000原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病M17.100特指原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病M17.101原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病M17.200創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病M17.300特指創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)病M17.301創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病M17.400繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病M17.500特指繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)病M17.501繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病M17.900膝關(guān)節(jié)病“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修術(shù)”適用病種與ICD-10編碼T84.000內(nèi)部關(guān)節(jié)假體機(jī)械性并發(fā)癥T84.001關(guān)節(jié)假體并發(fā)癥T84.004膝關(guān)節(jié)假體障礙T84.502膝關(guān)節(jié)假體植入感染T84.807膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱81.54002膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)81.54004膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)81.54005膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)81.55001膝關(guān)節(jié)修正術(shù)除外病例1.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例2.18歲以下的病例3.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院4.本次住院天數(shù)大于120天七、“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”適用病種名稱與ICD-10編碼M16.000原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病M16.100特指原發(fā)性髖關(guān)節(jié)病M16.101原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病M16.200發(fā)育異常性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病M16.301發(fā)育異常性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病M16.400創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病M16.500特指創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)病M16.501創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病M16.600繼發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病M16.700特指繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)病M16.900髖關(guān)節(jié)病M16.901老年性髖關(guān)節(jié)病T93.102陳舊性股骨頸骨折S72.000股骨頸骨折“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修術(shù)”適用病種與ICD-10編碼T84.000內(nèi)部關(guān)節(jié)假體機(jī)械性并發(fā)癥T84.001關(guān)節(jié)假體并發(fā)癥T84.002髖關(guān)節(jié)假彳本松動(dòng)T84.003髖關(guān)節(jié)假體障礙T84.501髖關(guān)節(jié)假體植入感染T84.806髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”適用ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱81.51003全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)81.52002髖臼置換術(shù)81.52003人工股骨頭置換術(shù)81.53002髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)除外病例1.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例2.18歲以下的病例3.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院4.本次住院天數(shù)大于120天八、“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”適用病種名稱與ICD-10編碼冠脈硬化性心臟病冠脈動(dòng)脈狹窄冠脈動(dòng)脈粥樣硬化冠脈動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心臟梗死“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”適用ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱36.10001主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36.11001主動(dòng)脈-一支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36.12001主動(dòng)脈-二支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36.13001主動(dòng)脈-三支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36.14001主動(dòng)脈-多支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36.15001單側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36.16001雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36.17001胃網(wǎng)膜動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)除外病例1.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例2.18歲以下的病例.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院.本次住院天數(shù)大于120天九、“圍手術(shù)期預(yù)防感染”“圍手術(shù)期預(yù)防感染”適用ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱01.24其他顱骨切開術(shù)06.2單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)35.00閉合性心臟瓣膜切除術(shù)，瓣膜未特指35.01閉合性心臟瓣膜切除術(shù)，主動(dòng)脈瓣35.02閉合性心臟瓣膜切除術(shù)，二尖瓣35.03閉合性心臟瓣膜切除術(shù)，肺動(dòng)脈瓣35.04閉合性心臟瓣膜切除術(shù)，三尖瓣38.1動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)47.0闌尾切除術(shù)51.23腹腔鏡下膽囊切除術(shù)53.0其他腹股溝疝單側(cè)修補(bǔ)術(shù)53.1其他雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)68.3經(jīng)腹子宮次全切術(shù)80.50椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)80.6膝半月板切除術(shù)81.11踝融合術(shù)81.12三關(guān)節(jié)固定術(shù)（距骨至跟骨和跟骨至骰骨和舟狀骨）81.13距骨下融合術(shù)（不包括關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)）81.14跗骨間融合術(shù)81.15跗跖融合術(shù)81.16跗趾融合術(shù)81.17足的其他融合術(shù)81.18距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)除外病例.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院.本次住院天數(shù)大于120天十、“剖宮產(chǎn)”“剖宮產(chǎn)”適用病種名稱與ICD-10編碼O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩O82.1經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩O82.2經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.9經(jīng)未特指的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩“剖宮產(chǎn)”適用ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱74.0古典式剖宮產(chǎn)低位子宮下段剖宮產(chǎn)腹膜外剖宮產(chǎn)其他特指類型的剖宮產(chǎn)未特指類型的剖宮產(chǎn)除外病例.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例2.18歲以下的病例3.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院4.本次住院天數(shù)大于120天十一、“慢性阻塞性肺疾病”“慢性阻塞性肺疾病”適用病種名稱與ICD-10編碼J44.000慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染J44.100慢性阻