醫(yī)學教材 產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷及新生兒疾病篩查

產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷及新生兒疾病篩查2每個母親都有一個愿望3擁有一個聰明健康的小寶寶出生缺陷出生缺陷又稱先天缺陷，是指由于先天性、遺傳性和不良環(huán)境等原因引起出生時存在的各種結構畸形和功能異常的總稱。出生缺陷包括形態(tài)上的畸形(如脊柱裂、先天性心臟病)細胞的異常(如先天性白血病)染色體異常(如21-三體綜合征)分子的異常(如苯丙酮尿癥)

精神、行為等方面的異常，等。45出生缺陷概況每年我國出生嬰兒數(shù)中有80-120萬出生缺陷兒，發(fā)生率達4%-6%，也就是平均每30-40秒就會出生一名缺陷兒。每年全球約有790萬出生嬰兒患某種遺傳或非遺傳因素相關的出生缺陷，占兒童總數(shù)的6％。存活下來的出生缺陷兒多為終生殘疾或智力障礙，無法治愈。6

中國出生缺陷明顯高于發(fā)達國家

7如何降低出生缺陷一級預防：婚前醫(yī)學檢查、孕前保健二級預防：

產(chǎn)前篩查（血清學、B超）、產(chǎn)前診斷三級預防：新生兒疾病篩查周密的產(chǎn)前檢查可以降低出生缺陷≠完全避免出生缺陷！8產(chǎn)前篩查產(chǎn)前篩查是指通過經(jīng)濟、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進而行產(chǎn)前診斷，以最大限度減少異常胎兒的出生。目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指母體血清學產(chǎn)前篩查及超聲篩查。9血清學篩查的目標疾病開放性神經(jīng)管畸形（ONTD)唐氏綜合征（DS）/21三體綜合征18三體綜合征1021三體/唐氏綜合征(DS)唐氏綜合征又稱先天愚型,多一條21號染色體。臨床表現(xiàn)智力低下生長發(fā)育遲緩多發(fā)畸形1118三體綜合征18三體綜合征，又稱愛德華綜合征，多一條18號染色體。臨床表現(xiàn)多發(fā)畸形重度智力低下?lián)u椅底樣足12開放性神經(jīng)管畸形開放性神經(jīng)管畸形是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率約為2~6‰。胎兒大多不能成活，即使成活，也存在嚴重殘疾。與孕婦葉酸、B族維生素缺乏有關。13血清學篩查的必要性21-三體綜合癥、18-三體綜合癥、神經(jīng)管畸形，危害非常嚴重，而且發(fā)病率較高

國際國內21-三體綜合癥1/8001/160018-三體綜合癥1/3001/6000神經(jīng)管畸形1/10001/100014血清篩查時機和內容早孕期血篩中孕期血篩篩查時機孕8~13+6周孕15~21+6周篩查內容游離β-HCG妊娠血漿蛋白-AAFP、游離β-HCG、游離雌三醇篩查目的21-三體18-三體21-三體，18-三體，開放性神經(jīng)管缺陷高危處理絨毛活檢、羊穿除外染色體異常羊穿除外染色體異常B超除外神經(jīng)管缺陷15血清學篩查的影響因素

影響血清學篩查結果的主要因素：孕婦年齡（預產(chǎn)期時）抽血當日的體重和孕周吸煙與否胰島素依賴型糖尿病多胎妊娠藥物因素，遺傳因素等。16血清學篩查為可能性檢查1、篩查高風險表示胎兒是唐氏兒/18-三體的可能性較高，但不是確診，應進一步性產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷（如羊水穿刺、絨毛活檢、臍血管穿刺）。2、篩查低風險表示胎兒是唐氏兒/18-三體的可能性較低，但是低風險并不能完全除外唐氏兒/18-三體的可能性。3、開放性神經(jīng)管畸形高風險應該通過B超進行確診17羊膜腔穿剌絨毛活檢臍靜脈穿剌胎兒鏡檢查介入性產(chǎn)前診斷技術18絨毛活檢術

時間：妊娠10-13周方法：B超監(jiān)護下，從宮頸或腹部吸取絨毛組織進行細胞染色體核型分析。

19羊膜腔穿刺術

最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術。時間：孕16—22周。方法：B超定位或B超引導下經(jīng)腹抽取羊水進行細胞染色體核型分析。20臍血穿刺術

時間：妊娠18周后，最佳20-28周方法：B超引導經(jīng)腹進行臍血管穿刺獲取羊水，對臍血細胞進行核型分析，診斷染色體病。21唐氏綜合征染色體核型22無創(chuàng)DNA—新起之秀！產(chǎn)前篩查：血清學篩查，只能得到風險高低，準確率有限,檢出率只有60%-80%。

產(chǎn)前診斷：羊水穿刺、絨毛活檢、臍血管穿刺等產(chǎn)前診斷屬于金標準，但是手術風險、流產(chǎn)、傷口感染等風險存在。無創(chuàng)DNA：準確度高于唐篩，結果準確度媲美羊穿，風險近乎零，DNA水平檢測，準確率高達99%以上。

23VSVS篩查羊穿無創(chuàng)DNA檢測技術檢查孕周檢出率并發(fā)癥血清學篩查15~20+6周60%-80%無絨毛活檢10~13+6周近乎100%1%羊膜腔穿刺16~22+6周近乎100%0.5%臍血管穿刺18周以后近乎100%1~3%無創(chuàng)DNA12~26+6周99%以上無無創(chuàng)DNA--近似于診斷的篩查24無創(chuàng)DNA的優(yōu)勢僅采5ml母體血，避免有創(chuàng)檢查，減少流產(chǎn)和感染的風險，緩解孕婦的恐懼心理。緩解目前產(chǎn)前檢查的巨大壓力。準確率高達99%以上。血清學篩查主要是篩查21三體、18三體，而無創(chuàng)DNA在此基礎上，也能篩查13三體和性染色體異常等疾病。受年齡和孕周影響較小。25無創(chuàng)DNA的原理和檢查時機原理：母體血中含有游離的胎兒ＤＮＡ，幾乎全部來自胎盤的滋養(yǎng)細胞。時機：無創(chuàng)DNA在孕12周后做為宜，早于12周檢測可能出現(xiàn)DNA含量較低無法出具結果的情況。

26無創(chuàng)DNA適應癥年齡35歲-38歲，無其他高危因素。血清學篩查、影像學檢查為常染色體非整倍體臨界風險。先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈等。病毒攜帶者、胎盤前置、胎盤低置、羊水過少、RH血型陰性、先兆流產(chǎn)或珍貴兒、羊穿失敗等。孕20+6

周以上，錯過血清學篩查最佳時間，或錯過常規(guī)產(chǎn)前診斷時機，但要求降低21三體、18三體、13三體綜合征風險的孕婦。低風險孕婦希望排除胎兒21三體、18三體、13三體綜合征，自愿選擇無創(chuàng)DNA的孕婦。27篩查病種胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷。篩查時機和內容

早孕期：11～13+6孕周行染色體軟指標（頸部透明帶厚度等）和初步形態(tài)學篩查。

中孕期：20～24孕周行系統(tǒng)性胎兒畸形篩查。

晚孕期：孕28～34周補漏篩查，同時監(jiān)測生長發(fā)育。B超篩查28產(chǎn)前超聲篩查不能發(fā)現(xiàn)所有胎兒畸形。胎兒畸形的檢出與妊娠周數(shù)有關，某些超聲改變是一過性的(如頸部透明帶厚度↑)超聲不能做出診斷的疾?。荷称鳟惓！⑵つw疾病、周圍神經(jīng)和肌肉異常、血液系統(tǒng)疾病、聽力智力視力等功能異常、代謝性疾病、行為異常、不伴有胎兒結構異常的遺傳性疾病，等。B超篩查≠最終診斷29地中海貧血的篩查地貧的篩查分為兩個梯段，第一梯段是血常規(guī)檢查，第二梯段是血紅蛋白電泳。如果需要確診，最后就要做基因診斷。江南血統(tǒng)的準媽媽，不管現(xiàn)在戶籍何處，都要注意進行地貧的篩查。以廣東、廣西、海南、湖南、四川、重慶等省市發(fā)病率為高，在北方比較少見。30新生兒疾病篩查

方法：對危害嚴重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期，臨床癥狀未表現(xiàn)之前進行普查，通過及時治療，避免或降低智能落后及殘疾發(fā)生。目的：早發(fā)現(xiàn)！早診斷！早治療！

預后：對醫(yī)師的治療有較好依從性的患兒，多數(shù)能夠正常生長發(fā)育。31新生兒疾病篩查內容遺傳代謝病篩查新生兒聽力篩查先天性腎臟尿路畸形的早期篩查32遺傳代謝病篩查方法采血：出生72小時后，七天之內，并充分哺乳（吃足8次奶）。33遺傳代謝病篩查苯丙酮尿癥先天性甲狀腺功能低下出生一個月內治療，智力和體格發(fā)育可完全或接近正常。34常染色體隱性遺傳病。不能正常代謝食品中的苯丙氨酸，造成大腦受到不能恢復的損傷。早期癥狀不典型，不容易被診斷。經(jīng)典型的PKU即良性PKU，一般僅需特殊的飲食治療。低苯丙氨酸治療至少持續(xù)到青春后期（至少到8--10歲）或終身治療

苯丙酮尿癥（PKU）35PKU臨床表現(xiàn)患兒出生時外表并無異常喂養(yǎng)困難、嘔吐、易激惹未治療者，3～4個月后，出現(xiàn)智力發(fā)育落后，頭發(fā)變黃，皮膚白，全身和尿液有特殊鼠臭味，有濕疹。通過篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，近90%患兒智力可達到正常同齡兒童。36先天性甲狀腺功能減低癥常見的小兒內分泌疾病，簡稱先天性甲低。先天性甲低是因甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷所致的先天性疾病，如果出生后未及時治療，將導致生長遲緩和智力低下。臨床表現(xiàn)：新生兒期大多癥狀輕微，嬰幼兒期表現(xiàn)為智力落后及體格發(fā)育落后、嚴重的身材矮小、唇厚舌大、粘液性水腫。37先天性甲狀腺功能減低癥發(fā)病率:全世界甲低約為1/4000。我國新生兒甲低發(fā)生率1:2050（1796萬，2007年）。危害性：智力落后和生長障礙?？芍涡裕涸缙谟肔-甲狀腺素治療效果好；愈早診斷及治療，預后愈好。

38新生兒聽力篩查

篩查對象篩查目的

早發(fā)現(xiàn)早診斷早干預使其聾而不啞

所有活產(chǎn)新生兒均應接受聽力篩查。39聽力障礙是最常見的出生缺陷

正常新生兒中雙側聽力障礙的發(fā)生率為1‰~3‰，重度至極重度聽力障礙的發(fā)生率為0.5‰~

1‰

；經(jīng)過重癥監(jiān)護病房搶救的新生兒中聽力障礙發(fā)生率高達22.6%，中重度以上者為1%。40聽力障礙是最常見的出生缺陷

新生兒不能通過聽力篩查僅僅表示聽力學意義上的可能異常，提示應該進行進一步檢查以明確診斷。篩查不是最終結果，異常則應進行聽力學檢測，進一步檢查以明確診斷。一、什么是先天性腎臟尿路畸形是泌尿系統(tǒng)解剖異常的一系列疾病，包括從腎臟、輸尿管、膀胱至尿道的任何部位的發(fā)育異常腎臟：腎缺如、腎發(fā)育不良、小腎、腎囊腫、多囊腎、重復腎膀胱輸尿管：腎盂輸尿管連接處梗阻、膀胱輸尿管返流、膀胱輸尿管連接處梗阻、腎積水、輸尿管膨出、巨輸尿管尿道：后尿道瓣、前尿道瓣膜先天性腎臟尿路畸形的早期篩查二、為什么要重視先天性腎臟尿道畸形發(fā)生率高：是兒童常見的出生缺陷，占新生兒出生缺陷的30%。占正常兒童中0.5%~3%左右。目前常規(guī)進行的新生兒足跟血篩查，主要針對內分泌代謝遺傳病，如苯丙酮尿癥，發(fā)病率大約1.2萬個新生兒中有1個患兒；先天性甲狀腺功能低下，發(fā)病率大約為4000個新生兒中有1個患兒………漏診率高：通過普通的查體和尿液檢查難以發(fā)現(xiàn)，很多孩子被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)出現(xiàn)了高血壓和腎功能損害。預后差：是導致兒童慢性腎功能衰竭的主要原因，在隨訪過程中30%需要透析治療。三、先天性腎臟尿路畸形的影響因素

1、染色體和基因突變：………2、環(huán)境因素：空氣污染、吸煙、酗酒3、孕婦疾病影響：糖尿病是導致先天性腎臟尿路畸形的獨立危險因素。糖尿病孕婦的胎兒畸形發(fā)生率增加4~5倍，其中1/3有心血管畸形子宮和胎盤缺氧的慢性疾病，導致胎盤功能不良、胎兒宮內發(fā)育遲緩孕期感染、用藥四、如何早期發(fā)現(xiàn)先天性腎臟尿道畸形1、

定期產(chǎn)檢排畸:孕12周，22周，28周排畸等，大排畸篩查最好是在孕22～28周進行，一般不要超過28周腎臟在B超下最早于妊娠12周即可有顯示，妊娠19~20周時腎臟結構可清晰顯示孕期排畸正常，是否一定可除外先天性腎臟尿路畸形？

目前科學技術的局限性和孕婦的個體差異，比如羊水量、體位、孕婦腹壁厚度的限制，產(chǎn)前超聲篩查僅可發(fā)現(xiàn)60%-70%左右的結構異常。而且有些腎臟尿路畸形是隨著孕周的增長而逐漸明顯，甚至是孕晚期或生后才出現(xiàn)，比如腎盂分離、腎積水不能四、如何早期發(fā)現(xiàn)先天性腎臟尿道畸形2、生后早期篩查:國內外已有地區(qū)將生后早期進行先天性腎臟尿道畸形篩查作為新生兒篩查的一項常規(guī)優(yōu)點：利于早期發(fā)現(xiàn)輕中度先天性腎臟尿道畸形，早期診斷和早期干預。而且產(chǎn)后超聲檢查不受羊水量、體位、孕婦腹壁厚度的限制，比產(chǎn)前胎兒超聲檢查更準確四、如何早期發(fā)現(xiàn)先天性腎臟尿道畸形3、小嬰兒第一次無誘因發(fā)熱時的篩查:查尿！??！一旦異常，如存在尿路感染，篩查B超?。?！尿路感染伴發(fā)熱是先天性腎臟尿道畸形主要的首發(fā)癥狀五、如何看待胎兒腎積水國內對胎兒腎積水的常用診斷標準為：孕33周以下，腎盂前后徑（APD）