醫(yī)院感染管理手冊第二部分：手衛(wèi)生專篇

PAGE前言本手冊根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312－2009）、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]）5號）、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（WS/T367－2012）、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號）、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）、《手消毒劑衛(wèi)生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》（GBZ/T213-2008）編制。本手冊由合川區(qū)人民醫(yī)院由感染管理科草擬，醫(yī)院感染管理委員會編制。本手冊編制人員：程剛、蔣春濤、李懿、韓丹。醫(yī)院感染管理科聯(lián)系電話：42824071

目錄醫(yī)院感染管理手冊填寫要求醫(yī)院感染管理小組工作制度臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責臨床兼職感染管理監(jiān)控護士職責醫(yī)院感染管理小組成員及分工第二部分手衛(wèi)生專篇一、手衛(wèi)生相關知識1.手衛(wèi)生相關術語和定義2．手衛(wèi)生五個時刻3.洗手與衛(wèi)生手消毒的原則4．洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟二、手衛(wèi)生自查要求三、手衛(wèi)生相關調查表1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉情況調查表2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性調查暗訪表四、手衛(wèi)生自查總結1.1－12月手衛(wèi)生用品消耗量總結表2．醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率、依從性暗訪調查分月匯總表

醫(yī)院感染管理手冊填寫要求一、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇填寫：每月登記本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例；每月登記多重耐藥菌患者，并記錄相應的預防與控制措施。二、手衛(wèi)生專篇填寫：具體見“手衛(wèi)生專篇“手衛(wèi)生自查”要求。三、醫(yī)院感染質量檢查改進專篇填寫：針對感染管理科定期質量管理檢查和每月科室院感管理小組自查情況填寫。科室每月至少有一個以上自查的主題，分析存在的問題，并提出整改措施，持續(xù)改進。記錄督查：每月一次?？剖易圆閮热莅ǎ?、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇（醫(yī)院感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌病例監(jiān)測與防控、消毒效果監(jiān)測）的實際情況；2、科室手衛(wèi)生的實施情況；3、院感預防與控制規(guī)章制度的落實情況、消毒隔離的實施情況、醫(yī)療廢物的管理情況等。四、培訓專篇填寫：每年年初，由科室醫(yī)院感染質控會討論科室院感知識培訓內容，制定出年度計劃，填寫年度計劃表；定期組織實施，填寫院感培訓記錄表；每次培訓后有院感培訓效果追蹤，對相關醫(yī)務人員采取不同形式考核，如抽問、操作考核、閉卷考試等，最后對本次院感知識培訓成效進行評價。五、職業(yè)暴露專篇：發(fā)生職業(yè)暴露后須及時進行應急處理、上報科室負責人及感染管理科，填寫職業(yè)暴露報告表及登記表，科室須總結教訓，對全科宣講職業(yè)安全；每季度定期對職業(yè)暴露風險進行分析、教育、整改。六、消毒滅菌管理專篇：醫(yī)務人員必須遵照消毒滅菌的基本原則和醫(yī)療器械消毒滅菌要求進行消毒滅菌工作，選用適宜的消毒滅菌方法和消毒劑。各種消毒記錄按照表格項目和表下備注如實填寫，存在問題應在醫(yī)院感染質量改進記錄中進行分析。七、醫(yī)療廢物管理專篇：醫(yī)務人員必須遵照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》和醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行，規(guī)范分類、收集、處置醫(yī)療廢物，登記本應編制頁碼，不得涂改，保存三年。院感手冊相關的原始資料單獨建檔，備感染管理科檢查：包括感染管理科下發(fā)的整改意見書、各種監(jiān)測分析資料、醫(yī)院感染監(jiān)控信息、消毒滅菌效果監(jiān)測報告單；手衛(wèi)生相關調查表；培訓課件及影像資料標注培訓序號。醫(yī)院感染管理小組工作制度1、科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護士組成，具體執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。2、根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。3、根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例并及時上報；對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查，查找感染源、感染途徑、保護易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。5、組織本科室醫(yī)院感染知識培訓，每次培訓后有效果追蹤與成效評價。6、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術、手衛(wèi)生、消毒隔離等制度。7、做好對保潔員、護工、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，記錄在監(jiān)測登記本上，并組織實施。2、本科感染管理小組每季度要召開一次會議，匯總醫(yī)院感染控制措施落實情況，并有會議記錄。3、要求監(jiān)控醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。4、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時之內報感染管理科，并由經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染報告卡，監(jiān)控護士填寫醫(yī)院感染病例登記表。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。6、監(jiān)控人員督促本科人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。7、監(jiān)控人員組織和參加有關醫(yī)院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。8、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負責科內消毒隔離措施工作的組織落實。9、監(jiān)控人員做好保潔工、護工、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。10、監(jiān)控護士每周對使用中的消毒液濃度、每半年對紫外線強度監(jiān)測，按照監(jiān)測計劃按時進行環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測，并保存相關監(jiān)測報告。11、醫(yī)院感染個案登記表，重點項目監(jiān)測表，監(jiān)控護士每月2日前交到感染管理科。12、相關科室，如檢驗科、醫(yī)務部、物管中心按醫(yī)院感染管理規(guī)范所規(guī)定的職責，負責督查醫(yī)務人員落實各項醫(yī)院感染預防控制措施。13、感染管理小組人員要熟悉本院應急預案，掌握接觸、飛沫和空氣等不同傳播途徑的隔離方法，各類傳染病和醫(yī)院感染的上報途徑。

臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責1、隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其及時填寫醫(yī)院感染登記表，24小時之內報感染管理科。2、積極預防本科內因診治不當引起的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任領導下，負責監(jiān)控資料的收集積累和科研工作。5、對本科醫(yī)護人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。臨床兼職感染管理監(jiān)控護土職責1、每日監(jiān)測本科患者有無醫(yī)院感染，并將感染病例登記填表，每月2日前交到感染管理科。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。3、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。4、對本科醫(yī)護人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。6、做好保潔工、護工及家屬衛(wèi)生宣教及管理。 7、按醫(yī)院感染監(jiān)測計劃對紫外線強度、房間空氣、物體表面、醫(yī)務人員手表面、使用中的消毒液、無菌物品等消毒滅菌效果進行監(jiān)測，并記錄，科內保存。醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員及分工科室名稱：______________________醫(yī)院感染管理小組成員及分工組長：分工：副組長：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：一、手衛(wèi)生相關知識（一）手衛(wèi)生相關術語和定義1、手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、洗手：醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3、衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4、外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑應具有持續(xù)抗菌活性。5、用于洗手與手消毒的設施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。（二）手衛(wèi)生五個時刻1、接觸患者前2、進行無菌操作前3、接觸患者后4、接觸患者體液后5、接觸患者周圍環(huán)境后（三）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循的原則：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。3、醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒應遵循的方法：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）嚴格按照洗手與衛(wèi)生手消毒方法執(zhí)行。（3）揉搓的步驟進行揉搓。（4）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（四）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟1、醫(yī)務人員洗手步驟（1）六步洗手法（根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》）①掌心對掌心搓揉②手指交叉，掌心對手背搓揉③手指交叉，掌心相對搓揉④彎曲手指關節(jié)在掌心揉搓⑤拇指在掌中搓揉⑥指尖在掌心中搓揉（2）七步洗手法在必要時，如：穿短袖白大褂或終末洗手時，除按照以上六步洗手外，須增加第七步：螺旋式揉搓手腕，交替進行。

二、手衛(wèi)生自查要求1、自查頻次：每月不少于1次。2、自查對象：醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、工勤人員、醫(yī)生、護士不少于10人，工勤人員全部調查。3、自查內容：手衛(wèi)生用品配置情況，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行情況（正確率和依從性）。4、考核標準：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，手衛(wèi)生用品配置必須到位，手衛(wèi)生知識知曉率到達100%，手衛(wèi)生方法正確率≥95%（手術室、新生兒室等重點科室正確率≥100%），手衛(wèi)生依從性≥95%。5、自查總結：每月分類總結，分別填寫《1—12月手衛(wèi)生用品消耗量總結表》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率匯總表》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性暗訪調查匯總表》。6、建檔：⑴每月按照《手衛(wèi)生用品消耗量總結表》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率匯總表》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性暗訪調查匯總表》的要求完成匯總及記錄；⑵《醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉情況調查表》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性調查暗訪表》、《手衛(wèi)生用品消耗量總結表》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率匯總表》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性暗訪調查匯總表》科室單獨建檔，備感染管理科檢查。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉情況調查表1調查時間：調查者：序號姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關知識備注手衛(wèi)生相關術語與定義知曉（是/否）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是/否）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是/否）123456789101112131415161718自查頻率：每月不少于1次；自查對象：醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、工勤人員，醫(yī)生、護士不少于10人，工勤人員全部調查。合川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務人員月手衛(wèi)生依從性調查暗訪表科室：被觀察人員類型接觸患者前應洗手實際洗手應手消毒實際手消毒無菌操作前應洗手實際洗手應手消毒實際手消毒接觸患者后應洗手實際洗手應手消毒實際手消毒無菌操作后應洗手實際洗手應手消毒實際手消毒處理污物后應洗手實際洗手應手消毒實際手消毒接觸患者周圍環(huán)境后應洗手實際洗手應手消毒實際手消毒手衛(wèi)生正確性是否備注：自查頻率：每月不少于1次；自查對象：醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、工勤人員，醫(yī)生、護士不少于10人，工勤人員全部調查；被觀察人員類型分別填寫被抽查的對象，如“醫(yī)生”、“護士”……等；應洗手指執(zhí)行每項操作按照以上時刻應該洗手的總次數(shù)，實際洗手指在操作中實際洗手的次數(shù)，應手消毒每項操作按照以上時刻應該消毒的總次數(shù)、實際手消毒指在操作中實際手消毒的次數(shù)。檢查人：時間：年月日四、手衛(wèi)生自查總結1-12月衛(wèi)生用品消耗量總結表3月份抽紙（抽）皂液（ml）速干手消毒劑其它手衛(wèi)生用品*填表人