安全責任保險索賠申請書

安全責任保險索賠申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條安全責任保險索賠申請概述a.索賠申請背景①甲方因在_______________________（事故發(fā)生地點）進行_______________________（事故發(fā)生原因）活動時，發(fā)生了安全事故。②事故導致甲方遭受了_______________________（損失情況）的損失。b.索賠依據(jù)①依據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關法律法規(guī)，甲方有權(quán)向乙方提出安全責任保險索賠。②依據(jù)雙方簽訂的《安全責任保險合同》（合同編號：_______________________），乙方有義務對甲方遭受的損失進行賠償。c.索賠金額①甲方要求乙方賠償?shù)慕痤~為人民幣_______________________元。②該索賠金額包括但不限于_______________________（損失項目及金額）。第二條索賠申請材料及流程a.索賠申請材料①事故現(xiàn)場照片或視頻；②事故發(fā)生經(jīng)過說明；③事故損失清單；④保險合同復印件；⑤其他乙方要求提供的材料。b.索賠申請流程①甲方應在事故發(fā)生后_______________________（時間限制）內(nèi)向乙方提出索賠申請。②乙方收到索賠申請后，應在_______________________（時間限制）內(nèi)對索賠申請進行審核。③乙方審核通過后，應在_______________________（時間限制）內(nèi)與甲方協(xié)商賠償事宜。④雙方協(xié)商一致后，乙方應在_______________________（時間限制）內(nèi)支付賠償款項。第三條保密條款a.保密義務①雙方對本合同內(nèi)容以及索賠申請過程中涉及的商業(yè)秘密負有保密義務。②未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或索賠申請過程中的商業(yè)秘密。b.違約責任①如一方違反保密義務，向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或索賠申請過程中的商業(yè)秘密，應承擔相應的法律責任。②受害方有權(quán)要求違約方賠償因其泄露商業(yè)秘密所造成的損失。第四條其他約定a.法律適用①本合同適用中華人民共和國法律。②雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向_______________________（法院名稱）提起訴訟。b.合同生效①本合同自雙方代表簽字之日起生效。②本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方代表簽字：______乙