下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南

病例

患者男，82歲，因右下肢疼痛1天入院。既往高血壓，糖尿病，冠心病病史。癥狀：右下肢疼痛、麻木，右足發(fā)涼、麻木、感覺(jué)異常。體征：雙下肢皮膚無(wú)紅腫和破潰，無(wú)靜脈曲張，右下肢發(fā)涼，右股動(dòng)脈、右腘動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，左股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈均搏動(dòng)可，右下肢感覺(jué)減退。下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，左股淺動(dòng)脈彌漫性狹窄，右股淺動(dòng)脈、雙側(cè)脛前及脛后動(dòng)脈高度狹窄或閉塞。了解血管腔及管壁的形態(tài)，診斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度，測(cè)量血流速度，便捷且無(wú)損傷。CTA圖像由于動(dòng)脈壁的鈣化影響動(dòng)脈的有效顯影，對(duì)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的顯影有時(shí)不理想。數(shù)字減影血管造影(DSA)：在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時(shí)，DSA仍是最重要的檢查手段。1、腔內(nèi)治療：包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)、支架植入、斑塊切除術(shù)、激光成形術(shù)、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。(5)ABI≤0．9；前列地爾(前列腺素類藥物)DSA可以準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。(2)有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；手術(shù)方式：通過(guò)解剖旁路或解剖外旁路來(lái)重建病變部位血供。麻痹(Paralysis)急性下肢缺血即可發(fā)生在已有ASO臨床表現(xiàn)的患者，也可發(fā)生在既往無(wú)典型癥狀的患者。在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時(shí)，DSA仍是最重要的檢查手段。足趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。前列地爾(前列腺素類藥物)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治

定義

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)：指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

年齡吸煙糖尿病高血壓高脂血癥高同型半胱氨酸血癥慢性腎功能不全炎性指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白)

臨床表現(xiàn)

癥狀：間歇性跛行、靜息痛等。體征：肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。

臨床表現(xiàn)

間歇性跛行下肢ASO的主要臨床表現(xiàn)之一。是一種由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀，指下肢運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導(dǎo)致行走受限，短時(shí)間休息后(常少于10min)疼痛和不適感可以緩解，再次運(yùn)動(dòng)后又出現(xiàn)。跛行距離可以提示缺血的程度。

臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重下肢缺血：下肢出現(xiàn)缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等癥狀和體征，病程超過(guò)2周，嚴(yán)重程度取決于下肢缺血程度、起病時(shí)間以及有無(wú)誘發(fā)加重的因素。靜息痛為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時(shí)仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛。

臨床表現(xiàn)

急性下肢缺血：下肢ASO的起病過(guò)程一般較緩慢，但當(dāng)其合并急性血栓形成或動(dòng)脈栓塞時(shí)，由下肢體動(dòng)脈灌注突然迅速減少，可出現(xiàn)急性下肢缺血。急性下肢缺血即可發(fā)生在已有ASO臨床表現(xiàn)的患者，也可發(fā)生在既往無(wú)典型癥狀的患者。體征：雙下肢皮膚無(wú)紅腫和破潰，無(wú)靜脈曲張，右下肢發(fā)涼，右股動(dòng)脈、右腘動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，左股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈均搏動(dòng)可，右下肢感覺(jué)減退。間歇性跛行的治療足趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。間歇性跛行的治療癥狀：間歇性跛行、靜息痛等。影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；2、手術(shù)治療：適應(yīng)證：嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳；在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時(shí)，DSA仍是最重要的檢查手段。DSA可以準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。但MRA圖像有時(shí)會(huì)夸大動(dòng)脈狹窄程度，體內(nèi)有鐵磁性金屬植入物時(shí)不適合行MRA。靜息痛為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時(shí)仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛。1、腔內(nèi)治療：包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)、支架植入、斑塊切除術(shù)、激光成形術(shù)、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。跛行距離可以提示缺血的程度。靜息痛為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時(shí)仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛。

臨床表現(xiàn)

急性下肢缺血：典型表現(xiàn)為“5P”癥狀，疼痛(Pain)蒼白(Pallor)無(wú)脈(Pulselessness)麻痹(Paralysis)感覺(jué)異常(Paresthesia)冰冷(poikilothermia)

實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血常規(guī)：血紅蛋白增多癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥。2．血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血紅蛋白。3．尿液常規(guī)：血尿、蛋白尿等。4．腎功能：能否耐受血管外科手術(shù)。5．血脂：LDL增高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率呈正相關(guān)。

輔助檢查

踝肱指數(shù)(ABI)：指踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂(肱動(dòng)脈)收縮壓的比值，指導(dǎo)對(duì)缺血程度的判斷。正常值為1．00～1．40，0．91—0．99為臨界值。ABI≤0．90可診斷為下肢缺血。CLI時(shí)ABI常<0．40。

輔助檢查

趾肱指數(shù)(TBI)：足趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。長(zhǎng)期糖尿病患者、老年患者和長(zhǎng)期透析患者由于血管中膜鈣化，利用ABI常不能有效評(píng)估血管病變程度，可通過(guò)測(cè)量TBI評(píng)估血管供血狀態(tài)，因?yàn)檫@些患者趾端動(dòng)脈通常鈣化不嚴(yán)重。TBI<0．70即可診斷下肢缺血。

輔助檢查

超聲檢查：了解血管腔及管壁的形態(tài)，診斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度，測(cè)量血流速度，便捷且無(wú)損傷。

輔助檢查

計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影(CTA)：替代DSA的無(wú)創(chuàng)性診斷方式。CTA圖像由于動(dòng)脈壁的鈣化影響動(dòng)脈的有效顯影，對(duì)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的顯影有時(shí)不理想。通過(guò)閱讀橫斷面原始圖像，可以提高診斷準(zhǔn)確性。

輔助檢查

核磁共振動(dòng)脈造影(MRA)MRA也是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，可顯示ASO的解剖部位和狹窄程度。但MRA圖像有時(shí)會(huì)夸大動(dòng)脈狹窄程度，體內(nèi)有鐵磁性金屬植入物時(shí)不適合行MRA。

輔助檢查

數(shù)字減影血管造影(DSA)：DSA可以準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著CTA和MRA成像技術(shù)的提高，DSA較少單獨(dú)用于診斷。在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時(shí)，DSA仍是最重要的檢查手段。診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡>40歲；(2)有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；(3)有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；(4)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；(5)ABI≤0．9；(6)彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時(shí)，可根據(jù)需要進(jìn)一步行MRA、CTA、DSA等檢查。TBI<0．70即可診斷下肢缺血。1．血常規(guī)：血紅蛋白增多癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥。典型表現(xiàn)為“5P”癥狀，足趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。隨著CTA和MRA成像技術(shù)的提高，DSA較少單獨(dú)用于診斷。針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療3．尿液常規(guī)：血尿、蛋白尿等。下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，左股淺動(dòng)脈彌漫性狹窄，右股淺動(dòng)脈、雙側(cè)脛前及脛后動(dòng)脈高度狹窄或閉塞。跛行距離可以提示缺血的程度。間歇性跛行的治療麻痹(Paralysis)癥狀：間歇性跛行、靜息痛等。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大平板步行距離、生活質(zhì)量和生活能力計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影(CTA)：靜息痛為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時(shí)仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛。

下肢ASO的嚴(yán)重程度分期

Fontaine分期Rutherford分期

治療

針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療戒煙降脂控制血糖控制血壓抗血小板和抗凝治療

間歇性跛行的治療

運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大平板步行距離、生活質(zhì)量和生活能力每次步行30～45min，每周至少3次，至少持續(xù)12周。

間歇性跛行的治療

藥物治療：西洛他唑（磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑）前列地爾(前列腺素類藥物)

沙格雷酯：（5-羥色胺受體拮抗藥）

間歇性跛行的治療

血運(yùn)重建：1、腔內(nèi)治療：包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)、支架植入、斑塊切除術(shù)、激光成形術(shù)、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。相對(duì)手術(shù)而言，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，而且如果治療失敗還可以改用開(kāi)放手術(shù)治療。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大平板步行距離、生活質(zhì)量和生活能力斑塊破潰/

裂隙和血栓形成數(shù)字減影血管造影(DSA)：TBI<0．70即可診斷下肢缺血。炎性指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白)2．血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血紅蛋白。在CTA和MRA成像不佳、不能明確診斷時(shí)，DSA仍是最重要的檢查手段。間歇性跛行的治療間歇性跛行的治療靜息痛為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時(shí)仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛。下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，左股淺動(dòng)脈彌漫性狹窄，右股淺動(dòng)脈、雙側(cè)脛前及脛后動(dòng)脈高度狹窄或閉塞。了解血管腔及管壁的形態(tài)，診斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度，測(cè)量血流速度，便捷且無(wú)損傷。西洛他唑（磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑）2、手術(shù)治療：適應(yīng)證：嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳；DSA可以準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。

間歇性跛行的治療

血運(yùn)重建2、手術(shù)治療：適應(yīng)證：嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳；影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；全身情況能夠耐受。手術(shù)方式：通過(guò)解剖旁路或解剖外旁路來(lái)重建病變部位血供。可選用人工合成材料、自體靜脈或采用復(fù)合手術(shù)(聯(lián)合腔內(nèi)治療)的方法分別改善流入道或流出道。

嚴(yán)重下肢缺血和保

肢治療

CLI預(yù)后差，表現(xiàn)在高截肢率及高死亡率，因此，對(duì)CLI的治療應(yīng)更為積極。CLI治療的目的是保肢，進(jìn)行血管重建治療。

急性下