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文檔簡介

申請醫(yī)療文書管理制度1.前言為加強醫(yī)院醫(yī)療文書管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率,特訂立本制度。本制度旨在確保醫(yī)療文書的準確、完整及時、安全地記錄、歸檔和查閱,保護患者權(quán)益,供應(yīng)良好的醫(yī)療文書管理環(huán)境。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室的醫(yī)療文書管理工作,包含但不限于醫(yī)療記錄、病案、手術(shù)記錄等相關(guān)文書。3.職責(zé)與權(quán)限3.1醫(yī)務(wù)部門醫(yī)務(wù)部門負責(zé)組織和實施醫(yī)療文書管理工作,包含但不限于:—訂立和修訂醫(yī)療文書管理相關(guān)制度和流程;—對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療文書管理培訓(xùn)并監(jiān)督落實;—配置合適的醫(yī)療文書管理系統(tǒng),并確保系統(tǒng)的安全和穩(wěn)定運行。3.2科室負責(zé)人科室負責(zé)人負責(zé)確保本科室醫(yī)療文書的質(zhì)量和管理,包含但不限于:—引導(dǎo)、督促本科室醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定填寫醫(yī)療文書;—確保醫(yī)療文書的及時歸檔和存儲;—定期組織醫(yī)療文書質(zhì)量評審和改進工作。3.3醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療文書管理的直接執(zhí)行者和責(zé)任人,負責(zé):—按規(guī)定填寫醫(yī)療文書,包含診療過程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)操作記錄等;—確保醫(yī)療文書的準確性、完整性和規(guī)范性;—在規(guī)定時間內(nèi)將文書送至指定位置進行歸檔;—搭配相關(guān)部門進行文書質(zhì)量評審和改進工作。4.醫(yī)療文書填寫要求4.1基本要求文字應(yīng)端正、清楚,無涂改、劃線、亂涂、亂拉、亂寫現(xiàn)象;日期和時間應(yīng)準確,并依照規(guī)定格式填寫;對患者的個人隱私要保密,不得泄露。4.2醫(yī)療記錄包含初診記錄、病程記錄、術(shù)前術(shù)后記錄等,要求真實、認真、準確地記錄患者的診斷、治療過程和管理措施,確保記錄的次序、時間的連續(xù)性;記錄必需署名、注明職務(wù)和填寫日期。4.3醫(yī)囑醫(yī)務(wù)人員開具醫(yī)囑時,必需標明醫(yī)務(wù)人員的姓名、職務(wù)并簽名;醫(yī)囑的內(nèi)容必需明確、規(guī)范、可操作,并包含必需的說明或注意事項;醫(yī)囑必需及時修改或撤銷,不得有違反法律法規(guī)或醫(yī)學(xué)倫理的行為。4.4手術(shù)記錄手術(shù)記錄要求真實、認真、準確地記錄手術(shù)的過程、操作、特殊情況和處理措施;記錄中必需包含手術(shù)前后患者的身份確認、手術(shù)切口描述和手術(shù)物品的清點等信息;手術(shù)記錄必需由主刀醫(yī)生親自書寫、批閱并簽名。5.醫(yī)療文書歸檔和存儲5.1歸檔要求歸檔前,醫(yī)務(wù)人員必需檢查文書的完整性和規(guī)范性,確保無遺漏和錯誤;醫(yī)療文書必需依照規(guī)定的分類和次序進行歸檔,確保易于查閱和管理;歸檔后,必需在文書上標明歸檔日期、歸檔人員和位置。5.2存儲要求醫(yī)療文書必需存儲在規(guī)定的文書柜或電子存儲系統(tǒng)中,嚴禁隨便帶出科室或外借;存儲的文書必需定期檢查,確保保管環(huán)境的適合和安全。6.醫(yī)療文書查閱和借閱6.1查閱要求醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)工作需要查閱病歷等醫(yī)療文書,必需在查閱記錄中注明查閱目的和時間;查閱期間必需保護患者隱私,不得將文書內(nèi)容泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。6.2借閱要求非醫(yī)務(wù)人員借閱醫(yī)療文書,必需填寫借閱申請,并得到授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字;借閱期限不得超出規(guī)定的時間,逾期必需歸還;經(jīng)批準的特殊情況下借閱病歷等醫(yī)療文書,必需由專人監(jiān)督,并現(xiàn)場歸還。7.醫(yī)療文書質(zhì)量評審和改進7.1質(zhì)量評審定期對醫(yī)療文書進行質(zhì)量評審,發(fā)現(xiàn)問題及時矯正;質(zhì)量評審可通過和利用信息化系統(tǒng)進行,確保評審記錄的真實性和完整性;質(zhì)量評審結(jié)果必需及時反饋給醫(yī)務(wù)人員,并記錄在案。7.2改進措施針對質(zhì)量評審中發(fā)現(xiàn)的問題和存在的不足,醫(yī)務(wù)部門應(yīng)訂立改進措施,引導(dǎo)科室進行改進工作;改進措施的執(zhí)行情況必需定期評估和監(jiān)督。8.懲罰與嘉獎8.1懲罰對于有意竄改、偽造、毀壞醫(yī)療文書的行為,依法依規(guī)進行嚴厲處理;對于未依照規(guī)定填寫、歸檔和存儲醫(yī)療文書的行為,依據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀律處分。8.2嘉獎凡在醫(yī)療文書管理工作中做出突出貢獻和表現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員,予以相應(yīng)的表揚和嘉獎。9.審批和修訂本制度的修訂和審批權(quán)屬于醫(yī)務(wù)部門,修訂后需按規(guī)定程序進行通知和培訓(xùn),并重新發(fā)布實施。10.

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