護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理制度

護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院的護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理，確保護(hù)理病歷和護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。本制度依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部從事護(hù)理工作的醫(yī)護(hù)人員，包含住院部、急診科、手術(shù)室等各個(gè)護(hù)理工作崗位。第三條術(shù)語(yǔ)定義護(hù)理病歷：指記錄患者護(hù)理過(guò)程、護(hù)理察看和評(píng)估結(jié)果等信息的文書(shū)。護(hù)理記錄：指護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理過(guò)程、護(hù)理察看和評(píng)估結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行記錄的文書(shū)。第四條責(zé)任及管理醫(yī)院設(shè)立護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門(mén)，負(fù)責(zé)訂立護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理的具體工作方案，并監(jiān)督實(shí)施。醫(yī)院各科室設(shè)立護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理崗位，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理工作。第二章護(hù)理病歷管理第五條編寫(xiě)要求護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院訂立的格式編寫(xiě)，包含患者基本情況、入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施、護(hù)理察看和評(píng)估結(jié)果等內(nèi)容。護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)實(shí)名錄入，包含填寫(xiě)護(hù)士姓名和日期，并用規(guī)范的書(shū)寫(xiě)形式記錄。護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的護(hù)理情況，包含護(hù)理操作、用藥情況、護(hù)理察看結(jié)果等內(nèi)容。護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)倫理和保密要求，禁止含有羞辱、鄙視、泄露患者隱私等欠妥內(nèi)容。第六條修改和增補(bǔ)護(hù)理病歷如需修改和增補(bǔ)，必需注明修改和增補(bǔ)的原因，并由護(hù)理人員本人親筆簽名和日期。護(hù)理病歷的修改和增補(bǔ)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行，避開(kāi)耽擱患者護(hù)理和醫(yī)療決策。修改和增補(bǔ)后的護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)與原始記錄保持連續(xù)，不得遺漏。第七條病歷歸檔完成的護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔程序進(jìn)行整理和歸檔。護(hù)理病歷的歸檔應(yīng)當(dāng)依照時(shí)間次序排列，并注明歸檔日期和經(jīng)辦人員。歸檔的護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管，并定期進(jìn)行備份和存檔。第三章護(hù)理記錄管理第八條記錄要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)為重要形式，并可輔以紙質(zhì)記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)進(jìn)行，全面反映患者的護(hù)理過(guò)程、護(hù)理察看和評(píng)估結(jié)果等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)和規(guī)范進(jìn)行記錄，不得使用模糊籠統(tǒng)的描述或缺乏客觀依據(jù)的表述。第九條整理和歸檔完成的護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)整理，確保記錄的次序、完整和準(zhǔn)確。護(hù)理記錄的歸檔應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔程序進(jìn)行，包含整理、分類(lèi)、蓋章等環(huán)節(jié)。歸檔的護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管，并定期進(jìn)行備份和存檔。第十條記錄的查閱與授權(quán)護(hù)理記錄只能由授權(quán)人員進(jìn)行查閱，未經(jīng)授權(quán)人員允許，任何人不得隨便查閱或泄露記錄內(nèi)容。授權(quán)查閱護(hù)理記錄的人員應(yīng)當(dāng)簽署相關(guān)文件，明確記錄目的和使用范圍，并承當(dāng)對(duì)記錄內(nèi)容的保密責(zé)任?；颊哂袡?quán)要求查閱本身的護(hù)理記錄，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以患者合理的回應(yīng)。第四章監(jiān)督與管理第十一條日常監(jiān)督醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)各科室的護(hù)理病歷與護(hù)理記錄進(jìn)行檢查與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行整改?？剖易o(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理崗位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科室的護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的監(jiān)督和管理，保證質(zhì)量。第十二條違規(guī)處理對(duì)于有意竄改、虛假記錄護(hù)理病歷和護(hù)理記錄的護(hù)理人員，將予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，包含但不限于警告、記過(guò)、記大過(guò)、辭職和解雇等。對(duì)于因管理不善導(dǎo)致護(hù)理病歷和護(hù)理記錄丟失、損壞或泄露的責(zé)任人員，應(yīng)當(dāng)追究其相應(yīng)的管理責(zé)任。第十三條報(bào)告與督導(dǎo)醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)以及上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理情況。醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期組織督導(dǎo)檢查，對(duì)護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理進(jìn)行評(píng)估。第五章附則第十四條本制度解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門(mén)全部。第十五條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，同時(shí)廢止之前的相關(guān)制度和規(guī)定。第十六條修訂程序本制度的修訂由醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門(mén)進(jìn)行，修訂后應(yīng)重新發(fā)布并通知全體醫(yī)護(hù)人員。修訂的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)依照規(guī)章