婦幼保健院病歷質(zhì)量管理措施

婦幼保健院病歷質(zhì)量管理措施婦幼保健院病歷質(zhì)量管理制度第一章總則為提高婦幼保健院病歷的質(zhì)量，保障患者的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要文書(shū)，反映醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)情況，對(duì)患者的診療、管理及醫(yī)療糾紛的處理具有重要意義。第二章目標(biāo)與適用范圍本制度的目標(biāo)在于規(guī)范病歷書(shū)寫，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。適用于本院所有醫(yī)療工作者，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)工作人員。所有涉及病歷書(shū)寫和管理的環(huán)節(jié)均應(yīng)遵循本制度。第三章病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫應(yīng)遵循以下原則：1.準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情和治療過(guò)程，記錄應(yīng)客觀、不偏不倚。2.完整性：病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療計(jì)劃等重要內(nèi)容，缺一不可。3.及時(shí)性：病歷應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)完成，原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫，確保信息的時(shí)效性。4.規(guī)范性：書(shū)寫應(yīng)使用統(tǒng)一的規(guī)范化術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的語(yǔ)言。病歷記錄應(yīng)采用藍(lán)、黑色墨水書(shū)寫，字跡工整、清晰，避免涂改和涂抹。第四章病歷管理流程病歷管理工作包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：1.病歷的收集與整理：各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集與整理，確保病歷的完整性與及時(shí)歸檔。2.病歷的審核：病歷書(shū)寫完成后，需由科室主任或指定醫(yī)生進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性及書(shū)寫規(guī)范性。3.病歷的歸檔：審核合格的病歷應(yīng)按規(guī)定時(shí)間整理歸檔，歸檔過(guò)程中應(yīng)確保病歷的安全和完整，避免遺失和損毀。4.病歷的保存：病歷應(yīng)妥善保存，保存期限應(yīng)符合國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定，確保在保存期內(nèi)能夠隨時(shí)查閱。第五章病歷的查閱與使用病歷查閱應(yīng)遵循以下原則：1.權(quán)限管理：病歷查閱僅限于與患者診療相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，其他人員需經(jīng)患者同意或醫(yī)院批準(zhǔn)方可查閱。2.保密制度：查閱病歷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循患者隱私保護(hù)原則，嚴(yán)禁泄露病歷內(nèi)容。3.記錄與反饋：查閱病歷的人員需在查閱記錄本上簽名，記錄查閱時(shí)間和目的，以備后續(xù)追溯。第六章病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)估病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)估包括以下幾個(gè)方面：1.定期檢查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫的規(guī)范性、完整性及及時(shí)性。2.質(zhì)量反饋：檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并提出整改意見(jiàn)，確保問(wèn)題得到有效解決。3.考核機(jī)制：將病歷質(zhì)量納入科室及個(gè)人的績(jī)效考核，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員重視病歷書(shū)寫，提高病歷質(zhì)量。第七章病歷的整改與改進(jìn)針對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各科室應(yīng)制定整改措施，具體包括：1.問(wèn)題匯總：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷問(wèn)題進(jìn)行匯總，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因。2.整改計(jì)劃：制定針對(duì)性的整改計(jì)劃，明確責(zé)任人和整改時(shí)限，確保整改措施落實(shí)到位。3.效果評(píng)估：整改完成后，醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估，確保問(wèn)題得到有效解決。附則本制度由醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)本制度進(jìn)行評(píng)估和修訂，以適應(yīng)