房顫術(shù)后房速的處理略及射頻消融課件

房顫術(shù)后房速的處理略及射頻消融房顫術(shù)后房速的處理略及射頻消融房顫術(shù)后房速的處理略及射頻消融房顫術(shù)后房速的處理策略及射頻消融陳明龍南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科房顫術(shù)后房速口房顫消融技術(shù)逐步成熟,各種并發(fā)癥逐漸降低,術(shù)后房速是術(shù)后面臨主要問題之口多發(fā)生在術(shù)后2~3個(gè)月,平均發(fā)生率8%(1.2%~21%)HRS/EHRAECASExpertConsensus2007為了真正做到教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，我把課堂四十五分鐘分為四大塊：第一塊，為學(xué)生交流地理知識(shí)的時(shí)間，在上課五分鐘內(nèi)，學(xué)生可以把自己課下搜集到的與本節(jié)課內(nèi)容有關(guān)的地理文摘、地理趣聞等宣讀給大家，也可以發(fā)表自己對(duì)某個(gè)地理事物的觀點(diǎn)或展示自己的地理小作品。通過該項(xiàng)活動(dòng)可以督促學(xué)生在課前做好預(yù)習(xí)。第二塊，為正常的教學(xué)時(shí)間，大約三十分鐘。第三塊，為學(xué)生提問疑難問題的時(shí)間，大約五至八分鐘，教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了以后，學(xué)生或多或少總會(huì)有一些疑問，為了不讓學(xué)生吃“夾生飯”，這塊內(nèi)容是十分必要的。第四塊，是課堂小結(jié)時(shí)間。在傳統(tǒng)教學(xué)中，一堂課結(jié)束時(shí)一般由教師進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)在我們可以換一下，由學(xué)生來(lái)總結(jié)本堂課的學(xué)習(xí)內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)以及受到了什么樣的啟發(fā)。學(xué)生要想做出一個(gè)好的課堂小結(jié)，首先必須認(rèn)真學(xué)習(xí)了這堂課的內(nèi)容，在理解了知識(shí)的基礎(chǔ)上，再通過思考把這些知識(shí)組織起來(lái)，理出一個(gè)清晰的思路，進(jìn)一步通過語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，這本身就是一個(gè)知識(shí)的消化、吸收過程。當(dāng)然在學(xué)生總結(jié)時(shí)教師要適時(shí)加以指導(dǎo)。二、重視教材中插圖的運(yùn)用教材中有大量的插圖，教師在教學(xué)中要充分利用好這些圖像，在理解好單幅圖的基礎(chǔ)上，還要注重與相關(guān)知識(shí)的聯(lián)系，由此及彼，達(dá)到舉一反三、融會(huì)貫通的目的。例如：《森林資源》一節(jié)有這么一幅漫畫“小鳥的悲哀”。分析這幅漫畫可分為三步：(1)議論圖像：圖中小鳥對(duì)伐木者說：“請(qǐng)把我也帶走吧！”是什么含義？——此圖具體、生動(dòng)和形象的展示：由于人們隨心所欲濫伐森林，造成環(huán)境嚴(yán)重惡化，使生活在林中的野生動(dòng)物喪失了理想的棲息地，產(chǎn)生了生存危機(jī)，所以小鳥讓伐木者把自己也帶走。(2)深化思維、揭示規(guī)律。由讀圖析圖推理，可知如下一個(gè)因果關(guān)系：破壞森林——森林物種滅絕——水土流失——水旱災(zāi)害頻繁——沙漠?dāng)U大——人類生存環(huán)境惡化。(3)總結(jié)保護(hù)森林的意義：森林資源遭受嚴(yán)重破壞除自然因素外，主要是人為原因，如濫砍濫伐、污染環(huán)境等。通過對(duì)這幅圖的設(shè)疑、講解，培養(yǎng)了學(xué)生的邏輯思維能力。三、用心設(shè)計(jì)課堂提問“學(xué)起于思，思起于疑”，疑是學(xué)生思維的開端。教學(xué)中恰當(dāng)?shù)脑O(shè)問可引發(fā)學(xué)生思考，教師的設(shè)問要做到“開而弗達(dá)”“引而不發(fā)”，留給學(xué)生思維的余地。另外，教師還可以引導(dǎo)學(xué)生打破常規(guī)，另辟蹊徑對(duì)事物進(jìn)行逆向思維，提出與眾不同的見解。例如：《人類共同生活在一個(gè)地球上》一節(jié)的第一個(gè)框題“縮小的世界”，可以這樣把學(xué)生引入創(chuàng)新思維的殿堂：有人說世界是不斷縮小的，你是怎樣認(rèn)為的？學(xué)生就以此提供了以下觀點(diǎn)：有的認(rèn)為，全球變暖引起冰川融化，海平面上升淹沒了沿海低平處，陸地變小，所以地球變小了；有的認(rèn)為，由于建筑物的增多，人的視線被阻隔在一個(gè)狹小的空間內(nèi)，感覺上世界變小；最普遍的認(rèn)為是由于現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，拉近了各國(guó)的距離，世界變小了。通過分析這個(gè)問題，培養(yǎng)了學(xué)生的發(fā)散思維和逆向思維能力。對(duì)于一些開放性的、無(wú)現(xiàn)成答案的問題，我們?cè)趯W(xué)生回答后，應(yīng)充分肯定他們的創(chuàng)新精神，幫助其樹立創(chuàng)新的信心，養(yǎng)成創(chuàng)新的良好品質(zhì)，以達(dá)到提高學(xué)生素質(zhì)的目的。四、步步深入地探索問題教師在引導(dǎo)學(xué)生探索問題時(shí)要注意循序漸進(jìn)、步步深入，最終達(dá)到揭示問題本質(zhì)的目的。教師也可拋出“引玉之磚”，提出兩種或幾種意見，讓學(xué)生各抒己見，不同意見的學(xué)生之間可以展示辯論，通過辯論使學(xué)生更牢固地掌握所學(xué)的地理知識(shí)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。例如：在《水資源》一節(jié)的教學(xué)中，教師可提出兩種觀點(diǎn)：“地球上的水可以循環(huán)，所以水資源取之不盡、用之不竭，不需節(jié)約”和“節(jié)約水資源”，學(xué)生根據(jù)自己的理解，選擇支持的觀點(diǎn)，并積極尋求論據(jù)，從正反兩方面進(jìn)行辯證，最終明白了節(jié)約水資源的必要性和迫切性。教師在此過程中要起到“舵手”的作用，適時(shí)對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)加以肯定，以保證辯論朝著正確的方向發(fā)展。五、運(yùn)用好多媒體計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)突出創(chuàng)新教育的課堂教學(xué)，要求積極使用現(xiàn)代化的多媒體方式。運(yùn)用多媒體計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，既可以展示地理事物和現(xiàn)象的時(shí)空分布和演變，創(chuàng)設(shè)地理情境，使學(xué)生身臨其境，增強(qiáng)學(xué)生興趣，又可以增加課堂密度，提高教學(xué)效率。例如：《降水和干濕地區(qū)》一節(jié)，講我國(guó)東部地區(qū)雨帶的南北移動(dòng)時(shí)，利用多媒體制作夏季風(fēng)和冬季風(fēng)此消彼長(zhǎng)的關(guān)系圖。每年5—9月，夏季風(fēng)勢(shì)力強(qiáng)于冬季風(fēng)，推著冬季風(fēng)向我國(guó)北方移動(dòng)，此時(shí)我國(guó)進(jìn)入降水季節(jié)。9—10月，由于冬季風(fēng)勢(shì)力較強(qiáng)，推著夏季風(fēng)迅速南下，直至撤離中國(guó)大陸，雨季結(jié)束。讓學(xué)生自己觀察這一過程，最后由老師指導(dǎo)總結(jié)規(guī)律，這樣既鍛煉了學(xué)生的觀察能力，又用生動(dòng)的圖像解決了難理解的問題。體育新課程標(biāo)準(zhǔn)指出：在1～6年級(jí)的教學(xué)中，要充分發(fā)揮游戲活動(dòng)的作用，激發(fā)學(xué)生的運(yùn)動(dòng)興趣。筆者認(rèn)為，通過游戲的方式開展籃球教學(xué)，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生充分參與到活動(dòng)中，進(jìn)而提高教學(xué)的效果。在此，筆者談?wù)勛约旱慕?jīng)驗(yàn)。一、利用游戲激發(fā)學(xué)習(xí)熱情游戲是兒童的重要學(xué)習(xí)方式，在游戲中進(jìn)行學(xué)習(xí)有利于激發(fā)小學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高小學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣?；@球是一項(xiàng)趣味性很強(qiáng)的活動(dòng)，教師可以通過精心設(shè)計(jì)，將籃球理論、籃球技巧等融入游戲活動(dòng)中，提高教學(xué)的趣味性，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。例如，為了培養(yǎng)學(xué)生的運(yùn)球能力、保護(hù)球能力及斷球能力，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)基本的籃球規(guī)則，筆者設(shè)計(jì)了游戲“圈中籃球?qū)官悺保喝藬?shù)兩人，一人運(yùn)球，一人盜球，運(yùn)球者借助身體掩護(hù)、變向運(yùn)球等方法防止球被盜，另一人設(shè)法盜球，盜球成功則轉(zhuǎn)換角色。要求學(xué)生在游戲過程中不能離開劃定的圓圈，而且要遵守相應(yīng)的規(guī)則（如不能拉人，不能推人等）。又如，為了讓學(xué)生掌握籃球規(guī)則，筆者設(shè)計(jì)了融入籃球規(guī)則的“勇闖封鎖線”游戲：把學(xué)生分成龍虎兩隊(duì)，一隊(duì)為防守方，守在封鎖帶上，不能越界防守，以防住對(duì)方或斷球?yàn)槟康?；另一方為進(jìn)攻方，從起點(diǎn)運(yùn)球經(jīng)過封鎖帶，要成功突破防守，抵達(dá)“籃下”，“扣籃”成功則得分。然后，攻防雙方轉(zhuǎn)換角色。在一定時(shí)間內(nèi)，計(jì)算雙方的得分情況，得分高者為獲勝方。這樣教學(xué)，顯然比單純地講解、機(jī)械地訓(xùn)練的效果要好得多，有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生邊玩邊學(xué)，教學(xué)效果顯著。二、利用游戲教授籃球技能技能的教授是籃球教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。在教學(xué)中，教師可以通過小游戲的設(shè)置，寓技能培養(yǎng)于簡(jiǎn)單的游戲活動(dòng)中，改變傳統(tǒng)的枯燥的課堂模式，使學(xué)生通過有趣的游戲活動(dòng)，在不知不覺中實(shí)現(xiàn)能力的提高。例如，教授運(yùn)球技術(shù)。筆者發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生在運(yùn)球時(shí)，因?yàn)楹ε虑蚴Э兀钥偸怯醚劬卫味⒅?，雖然筆者多次強(qiáng)調(diào)了運(yùn)球的動(dòng)作要領(lǐng)，但是他們依然不由自主地盯著球。為此，筆者設(shè)計(jì)了“穿越森林”的游戲：學(xué)生一人一球，運(yùn)球穿越人群。在游戲的過程中，學(xué)生必須一邊運(yùn)球，一邊觀察身邊的情況，否則就會(huì)因撞上他人等原因而導(dǎo)致失敗。這樣，就逼著學(xué)生將目光從籃球上移開，轉(zhuǎn)為觀察四周、辨明方向，促使學(xué)生在游戲中自覺運(yùn)用所學(xué)的運(yùn)球技巧，自然地糾正了學(xué)生的錯(cuò)誤運(yùn)球技術(shù)動(dòng)作，使學(xué)生的運(yùn)球能力得到了提高。又如，教授傳球、接球技術(shù)。傳球、接球是最基本的籃球技術(shù)之一，場(chǎng)上球員通過傳球、接球?qū)崿F(xiàn)有機(jī)聯(lián)系，形成有效進(jìn)攻。傳球、接球不但要求個(gè)人掌握技巧，還需要進(jìn)行團(tuán)體協(xié)作。筆者為訓(xùn)練學(xué)生的傳球、接球技術(shù)特意設(shè)計(jì)了游戲“球擊龍尾”：將學(xué)生分成甲乙兩組，在地上畫一個(gè)大圓圈。甲組學(xué)生組成“龍”。乙組學(xué)生站在圈上傳接球，每成功傳接球一次，即可擊打“龍尾”一次，打掉“龍尾”（即淘汰甲組隊(duì)伍的最后一位同學(xué)）?！褒堫^”（甲組隊(duì)伍的第一位同學(xué)）可以用手破壞乙組的傳接球，以保護(hù)“龍尾”。一段時(shí)間后，甲乙組角色互換。在規(guī)定的比賽時(shí)間內(nèi)，打掉“龍尾”最多的一方獲勝。這個(gè)游戲不但使學(xué)生充分地練習(xí)了傳球、接球技術(shù)，而且培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。三、利用游戲培養(yǎng)創(chuàng)新能力在籃球教學(xué)中，教師還可以利用游戲培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。教師可以讓學(xué)生參與游戲的設(shè)計(jì)（如選定游戲方式、制定游戲規(guī)則等），師生共同努力，提高游戲的趣味性、操作性。這樣，不僅能提高學(xué)生參與游戲的積極性，還能培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。值得注意的是，在這個(gè)過程當(dāng)中，教師要發(fā)揮主導(dǎo)作用，使游戲圍繞課堂教學(xué)的內(nèi)容展開，落實(shí)規(guī)定的技能培養(yǎng)，確保通過游戲?qū)崿F(xiàn)學(xué)生的基本籃球運(yùn)動(dòng)能力的提高。例如，筆者設(shè)計(jì)了“接球上籃”的游戲：讓學(xué)生分組在籃下進(jìn)行傳接球，接球后上籃。為了增加游戲活動(dòng)的趣味性，筆者鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)揮創(chuàng)意，圍繞“傳接球、上籃”這個(gè)目的，設(shè)計(jì)更有趣的玩法。有的同學(xué)提出分多種接球方式上籃，可以在正面接球、側(cè)面接球、后面吊球等。有的同學(xué)提出，可以在接球員前設(shè)一個(gè)防守人，投籃方式可以采用運(yùn)一步上籃、直接上籃、急停跳投等。有的同學(xué)提出，在投籃后，還可以補(bǔ)充搶籃板……綜合學(xué)生們的意見后，筆者優(yōu)化了原本的游戲設(shè)計(jì)。由于游戲的形式是學(xué)生自己設(shè)計(jì)的，游戲的規(guī)則也是學(xué)生自己制定的，他們參加游戲的熱情更高了，實(shí)現(xiàn)了對(duì)多項(xiàng)籃球技巧的培養(yǎng)。而在設(shè)計(jì)游戲的過程中，學(xué)生的創(chuàng)新能力得到了提高?？傊@球是小學(xué)體育教學(xué)的重要內(nèi)容，教師應(yīng)努力增加籃球教學(xué)的趣味性，創(chuàng)設(shè)多樣化的游戲情境，寓教于樂，以提高教學(xué)效果，打造高效的體育課堂。（責(zé)編雷靖）房顫術(shù)后房速的處理策略及射頻消融陳明龍南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科房顫術(shù)后房速口房顫消融技術(shù)逐步成熟,各種并發(fā)癥逐漸降低,術(shù)后房速是術(shù)后面臨主要問題之口多發(fā)生在術(shù)后2~3個(gè)月,平均發(fā)生率8%(1.2%~21%)HRS/EHRAECASExpertConsensus2007房顫術(shù)后房速比例口房顫消融術(shù)后早期,房性心動(dòng)過速至少占房性心律失常的10%12口房性心動(dòng)過速占房顫消融術(shù)后心律失常的50%341ora|Hetal.JAcc;2002.40:1001042Chughaetalheartrhythm2005.2:464-4713SawhneyHetal.circAE.2010;3:243-2484Chaesetal.JACc;2007;50:1781-1789房顫術(shù)后房速臨床特點(diǎn)口心室率較難控制,癥狀較術(shù)前更重口藥物效果較差口術(shù)后6個(gè)月內(nèi)約1/3自行消失HRS/EHRAECASExpertConsensus2007AF消融術(shù)后房速類型與術(shù)式有關(guān)口節(jié)段性隔離:肺靜脈內(nèi),左房頂部,肺靜脈前庭局灶口CPⅥA:肺靜脈局灶通過“gap"傳出,大折返口CPⅥA+LinerLesion:大折返口CFAE:大折返,小折返,肺靜脈內(nèi)局灶房速HCalkinsetalHeartrhythm2007,4:818-859A:LocalizedreentryduetolinearlesionsB:LocalizedreentryduetocfeablationC:LocalizedreentryowingtononuniformedfibrosisAF術(shù)后折返A(chǔ)T產(chǎn)生機(jī)制口原消融線之間“gap”口連續(xù)的消融線形成電屏障一緩慢傳導(dǎo)峽部口片狀消融(CFAE)形成低電壓區(qū),其間的緩慢傳導(dǎo)介導(dǎo)心動(dòng)過速口原先存在房速,房顫消融后顯現(xiàn)DaubertetaljAcc2007:50:1788-1790AtrialTachycardiaAfterCircumferentialPulmonaryVeinAblationofAtrialFibrillation800例AF行cPvA消融18例(12%)局灶性AT78例患者120例左房AT中115例155種房速與原消融gap"相關(guān)137例(88%)折返性AT85%大折返15%小折返ChaeetalJACC2007;50:1781-1787大折返房速的分布CTI15%MIRoof21%ChaeetalJACC2007,50:1781-1787小折返房速的分布