手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理措施

手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理措施下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈體腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見的術(shù)后并發(fā)癥。血栓后遺癥嚴(yán)重影響患者的工作能力，甚至致殘。未被診斷和治療的DVT引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率極高。由于手術(shù)相關(guān)的DVT大多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。因此，了解DVT的相關(guān)知識(shí)可幫助護(hù)理人員提高對(duì)DVT的警覺，對(duì)于圍手術(shù)期的患者采取積極預(yù)防措施，減少DVT和肺栓塞的發(fā)生，降低患者住院日，醫(yī)療費(fèi)用和病死率。一圍手術(shù)期患者DVT的發(fā)生機(jī)制要預(yù)防DVT,就必須認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)因素。血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個(gè)重要因素。導(dǎo)致高凝狀態(tài)的遺傳性因素

抗凝因子Ⅲ(ATⅢ)缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q條帶突變、高半胱氨酸血癥、凝血素基因突變(2021A)、纖維蛋白溶酶原不足和血纖維蛋白溶酶原異常。

導(dǎo)致獲得性高凝狀態(tài)的因素

吸煙、肥胖、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、肝素相關(guān)性血小板減少、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、抗惡性腫瘤藥物、骨髓移植綜合征、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)和炎性腸病。

評(píng)價(jià)術(shù)中術(shù)后DVT的易感傾向,應(yīng)了解病人年齡、手術(shù)方式、既往DVT史和繼發(fā)誘因。繼發(fā)誘因包括長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、癱瘓、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張和使用雌激素等。根據(jù)上述因素,可將DVT的危險(xiǎn)因素分為高、中、低三級(jí)。二DVT基本預(yù)防原則是早期運(yùn)動(dòng)和使用抗凝藥物。手術(shù)前:

術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食、禁水、洗腸并行胃腸減壓。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài),致使血液濃縮,繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。

2.手術(shù)中:

(1)病人臥床、下肢制動(dòng)(捆扎,壓迫靜脈)均會(huì)使下肢靜脈血流緩慢、郁滯,組織缺血并導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退,加之捆扎,甚至壓迫后,靜脈回流障礙,最終發(fā)生下肢DVT。

(2)麻醉導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張,肌肉麻痹、張力減退,泵血功能減退,靜脈回流減少、郁滯。

(3)術(shù)中使用牽引器、壓迫,術(shù)中器械直接損傷,甚至是手術(shù)時(shí)誤傷、誤切、誤扎靜脈,靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷,均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。

(4)任何原因所致休克,手術(shù)時(shí)血壓的波動(dòng)、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克等,均可因低血壓時(shí)間過長(zhǎng)而使血流滯緩。

(5)靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊;血管損傷在靜脈血栓形成過程中起重要作用。組織損傷和發(fā)生炎癥時(shí)釋放的細(xì)胞因子可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,誘發(fā)靜脈血栓,如白介素1和腫瘤壞死因子,可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1,降低血栓調(diào)節(jié)蛋白。

3.術(shù)后凝血機(jī)制改變

(1)術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水,或病人不思飲食,從而進(jìn)一步致血容量不足。(2)術(shù)后臥床,制動(dòng)及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。

(3)圍手術(shù)期止血藥物的運(yùn)用。

(4)手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物,致凝血功能增強(qiáng)。

三、圍手術(shù)期DVT的診斷

下肢DVT癥狀隱匿,80%的病人無(wú)臨床表現(xiàn),主要癥狀有下肢疼痛、腫脹和活動(dòng)受限,常見體征有下肢水腫,水腫嚴(yán)重時(shí)皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關(guān)。

急性DVT下肢腫脹明顯,皮膚發(fā)紺或有淤點(diǎn),亦可發(fā)熱。嚴(yán)重時(shí),可致動(dòng)脈痙攣,表現(xiàn)為患肢劇痛、腫脹、股青腫、股白腫,甚至危及肢體和生命。

圍手術(shù)期DVT診斷難點(diǎn)有:

1.術(shù)后病人常缺乏下肢癥狀,醫(yī)師常注意術(shù)后刀口情況及原發(fā)病,如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)。

2.即使病人有下肢不適主訴,常易被忽視,尤其是腿部手術(shù)病人,骨科醫(yī)師常認(rèn)為腿部癥狀是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)。

3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)DVT,尤其是圍手術(shù)期DVT認(rèn)識(shí)不足,查房重點(diǎn)常關(guān)心原發(fā)病變,及與手術(shù)直接相關(guān)部位。

4.病人術(shù)后因搬動(dòng)困難,查體有一定難度。

圍手術(shù)期DVT診斷確實(shí)有一定特點(diǎn)和難度,但仔細(xì)檢查相關(guān)體征,如患肢輕度腫脹、有腓腸肌深壓痛或Homan征(患肢足背屈時(shí)誘發(fā)腓腸肌疼痛),

(1)LMWH經(jīng)腎排泄半衰期為17~21小時(shí),因此,腎功不全時(shí),要慎用LMWH。