穿支皮瓣的臨床應用222

穿支皮瓣的臨床(línchuánɡ)應用

LANZHOUTZUCHIHANDSURGERYHOSPITAL共三十九頁皮瓣皮瓣:有血供的組織瓣。歷史發(fā)展(fāzhǎn)：帶蒂皮瓣島狀帶蒂皮瓣肌瓣和肌皮瓣即刻通血的游離皮瓣移植即刻通血的游離肌瓣及肌皮瓣。皮瓣的分類：1、按供瓣區(qū)與受區(qū)的遠近距離，可分為局部、鄰位、遠位皮瓣；2、按皮瓣的供血模式劃分，有隨意型、軸型皮瓣；3、按照組成成分劃分，有單純皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等；4、按皮瓣的轉移方式劃分，有旋轉、推進、易位、翻轉、交叉、即時與延遲、直接與間接轉移等皮瓣，和通過吻合血管的游離皮瓣；5、按皮瓣的形狀劃分，扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋狀、島狀等皮瓣，和Z成形術、W成形術、V－Y手術、Y－V手術等所形成的皮瓣；6、按蒂的情況劃分，有單蒂、雙蒂、皮下組織蒂、血管蒂、血管神經蒂皮瓣等；此外，還存在以功能命名皮瓣，如襯里皮瓣，及按供皮區(qū)部位命名的皮瓣，如用于指端外傷修復的魚際皮瓣。共三十九頁皮瓣皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的組成層次+皮瓣的移植方式（如：吻合足背動脈的股前外側皮瓣游離移植術）皮瓣移植的原則：1，能用簡單植皮修復的創(chuàng)面就不用皮瓣移植；2，能用傳統(tǒng)皮瓣移植修復的創(chuàng)面不復雜(fùzá)的皮瓣移植；3，能用局部皮瓣修復的就不用游離移植；4，用次要部位的組織做供區(qū)，修復重要受區(qū)部位。

共三十九頁穿支皮瓣的臨床(línchuánɡ)應用一、穿支皮瓣的定義二、穿支皮瓣的發(fā)展歷史三、穿支皮瓣的供區(qū)四、穿支皮瓣的優(yōu)缺點五、穿支皮瓣的臨床(línchuánɡ)應用六、最常用的穿支皮瓣共三十九頁穿支皮瓣的定義(dìngyì)穿支皮瓣(perforatorflap)或稱皮支皮瓣，是指僅以管徑細小(0．5～0．8mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(xiūfù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對顯微外科技術要求更高。由此也提出了超級顯微外科(supramicrosurgery)的新概念，即:使用更精細的顯微手術器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細小的顯微血管吻合。共三十九頁穿支皮瓣的發(fā)展(fāzhǎn)歷史★與血管(xuèguǎn)解剖學相適應，臨床上穿支皮瓣亦有兩種類型：1肌皮穿支皮瓣；2肌間隔穿支皮瓣。表1幾個肌皮穿支皮瓣的發(fā)展作者年份皮瓣皮瓣英文縮寫Kroll1988脊柱骶旁穿支皮瓣Kojima1989腹壁下動脈穿支皮瓣DIDEPKojima1993臂上動脈穿支皮瓣S-GAPAngrigiani1995胸背動脈穿支皮瓣TAPDeiler2000闊筋膜穿支皮瓣TFL-PCavadas2001腓腸肌內側頭穿支皮瓣M-SAP共三十九頁穿支皮瓣的發(fā)展(fāzhǎn)歷史表2幾個(jǐɡè)肌間隔穿支皮瓣的發(fā)展作者年份皮瓣名稱鐘世鎮(zhèn)1982肌間隔皮動脈的概念Cormack1983筋膜皮瓣的血管解刨研究Donski，顧玉東1983小腿外側肌間隔穿支皮瓣Baek1983股外側皮瓣徐達傳，羅力先，宋業(yè)光1984股前外側皮瓣Amarante1986內踝上皮瓣（脛后動脈）Masquelet1988外踝上皮瓣（腓動脈前支，前外側肌間隔）Becker，張高猛1988尺動脈腕上支穿支皮瓣張世民1990橈動脈頸突部穿支皮瓣Masquelet1992外踝后上支皮瓣(腓動脈穿支，后外側肌間隔，腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣）張高猛1992橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣共三十九頁穿支皮瓣的供區(qū)☆2003年Geddes認為切取穿支游離皮瓣的供區(qū)應具備的4個條件：

1、術前能預知該工區(qū)存在恒定的血管供應；

2、至少存在1條較大的穿支血管，動脈穿過深筋膜后其口徑仍足以進行顯微外科吻合（≥0.5mm）；

3、向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長度；

4、供區(qū)皮膚(pífū)直接拉攏縫合后沒有過大的張力，成活無虞。共三十九頁穿支皮瓣的供區(qū)直接(zhíjiē)皮支

肌肉穿支穿動脈

肌間隙筋膜穿支

皮神經淺靜脈營養(yǎng)血管皮膚(pífū)的穿支血供形式共三十九頁穿支皮瓣的供區(qū)表3幾個(jǐɡè)常用的穿支皮瓣皮瓣名稱英文縮寫動脈

肌皮穿支皮瓣腹壁下動脈穿支皮瓣DIEP腹壁下動脈

胸背動脈穿支皮瓣TAP胸背動脈臂上動脈穿支皮瓣SGAP臂上動脈臂下動脈穿支皮瓣IGAP臂下動脈乳內動脈穿支皮瓣IMAP乳內動脈肋間動脈穿支皮瓣ISAP肋間動脈腰旁穿支皮瓣PLP腰旁穿支動脈

股薄肌穿支皮瓣GP旋股內側動脈闊筋膜張肌穿支皮瓣TELP旋股外側動脈橫支股前外側穿支皮瓣ALTP旋股外側動脈降支股前內側穿支皮瓣AMTP旋股外側動脈降支的無名分支腓腸動脈穿支皮瓣SAP腓腸動脈（內側、外側）脛后動脈穿支皮瓣PTAP脛后動脈脛前動脈穿支皮瓣ATAP脛前動脈肌間隔穿支皮瓣橈動脈穿支皮瓣RAP橈動脈

內收肌穿支皮瓣AP旋股內側動脈股前外側穿支皮瓣ALTP旋股外側動脈降支（如果穿支僅從肌間隔走）股前內側穿支皮瓣AMTP旋股外側動脈降支的無名分支（如果穿支僅從肌間隔走）共三十九頁穿支皮瓣的供區(qū)共三十九頁穿支皮瓣的供區(qū)共三十九頁穿支皮瓣的供區(qū)表4全身(quánshēn)穿支血管數據表部位血管區(qū)域數量穿支數量穿支口徑（mm）面積（cm）

占體表面積比例(%)全身604420.716144100頭頸部10200.98095頭部371.13252面部550.92011頸部280.72842上支15480.7167010肩臂部7220.83755肘前臂5240.56043腕手部331.31242軀干16610.7221714胸部4130.85203腹部4140.76654上背部4210.77225腰部390.73112下肢21920.7337621臀部3210.64192.5大腿部5340.714089小腿部8300.711497足踝部560.83992.5共三十九頁穿支皮瓣的優(yōu)缺點穿支皮瓣的主要優(yōu)點：

①不切取肌肉，不影響運動功能；②有時也不切取深筋膜；③供區(qū)損害少，不破壞(pòhuài)供區(qū)外形；④設計靈活，可根據受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織；⑤患者術后康復快，住院時間短。

※2000年Futter等回顧比較了27例腹直肌皮瓣和23例腹直肌穿支皮瓣的女性患者的腹壁肌力，結果切取腹直肌皮瓣者較腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明顯降低。穿支皮瓣的主要缺點：

①追蹤解剖血管蒂費力耗時；②對術者的顯微外科技術要求更高；③穿支血管的部位和口徑存在變異；④細小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管危象。共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用☆穿支皮瓣的臨床應用可分為帶蒂轉移(zhuǎnyí)和游離移植兩種形式?！畲┲ぐ甑某霈F，使皮瓣移植走向了“自由王國”，即臨床醫(yī)師可根據具體需要，在身體任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣進行游離移植。但兼顧供區(qū)和手術操作的方便，臨床常用的游離穿支皮瓣約十余個。共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用皮膚穿支血管細小，解剖變異較多，出現部位和口徑并不恒定，因此，術前進行(jìnxíng)超聲Doppler探測或彩色Duplex掃描，為確定穿支血管的出現部位和口徑十分必要。但最重要的是術中根據血管解剖學知識，進行有目的地仔細觀察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“壓力平衡”規(guī)律，即：某一特定區(qū)域的正常血供是基本穩(wěn)定的，因此，其供養(yǎng)血管在口徑和間距方面互有代償性。如果一條血管的口徑細小，那么相鄰的另一條血管口徑則相應地代償粗大，間距則相應的代償縮短。

（一）穿支皮瓣的設計原則共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用

帶蒂轉移的穿支血管皮瓣多屬于肌間隔筋膜穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢，臨床應用較多。尤其以四肢主干動脈(dòngmài)發(fā)出的最遠側肌間隔穿支（均在腕、踝關節(jié)上5cm左右），為血供切取的遠端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經淺靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，已廣泛應用于肢端創(chuàng)傷缺損修復。

（二）帶蒂轉移共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用☆上肢：①橈動脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在橈骨莖突上6cm；橈動脈莖突部穿支皮瓣。②尺動脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4cm。③骨間前動脈背側穿支皮瓣，穿支血管在尺骨(chǐgǔ)莖突上2.5cm。

☆下肢：①腓動脈外踝前上5cm的前外側肌間隔。②腓動脈外踝上后穿支皮瓣，即腓腸神經營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上5cm的后外側肌隔。③脛后動脈內踝上穿支皮瓣，穿支血管在內踝上4~6cm的內側肌間隔。

（二）帶蒂轉移共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用

游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚穿支血管皮瓣，主要供區(qū)在軀干。切取的穿支血管口徑一般在1mm左右，血管吻合具有較高的安全性。肢體近側的肌間隔穿支血管皮瓣（如上臂外側(wàicè)肌間隔穿支皮瓣）或深在的腓動脈肌間隔穿支血管皮瓣，在臨床也有較多的應用。

（三）游離移植共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用(1)腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于(děngyú)1989年首先報道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是臨床研究和應用最多的穿支皮瓣。(2)臀上動脈穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由Kojima等于1993年首先報道，用于骶尾部壓瘡的修復，以后Allen用于乳房再造。(3)胸背動脈穿支皮瓣（TAP）：穿支血管起自背闊肌，由Angrigiani等于1995年報道，用于軀干和肢體的創(chuàng)面覆蓋。（三）游離移植☆2003年Geddes總結了6種最常用的肌皮穿血管皮瓣，如下:

共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用(4)股前外側穿支皮瓣（ALTP）：由股前外側皮瓣（徐達傳，1984）改進而來，穿支血管起自旋股外側動脈的降支，穿過股外側肌后到達皮膚。進來我國張春（2001）、徐傳達（2002）等對股前外側皮瓣的高位直接皮膚穿支進行了進一步研究，羅力生等（2001）采用這一方法游離移植10例均獲成功，該皮瓣的特點(tèdiǎn)是保留皮下脂肪以充添缺損，又可修除皮下脂肪將皮瓣做的很薄，形成真皮下血管網皮瓣，適用于手外科及頭顱、顱面外科的修復重建，中國臺灣魏福全（2002）認為是最理想的游離皮瓣區(qū)。（三）游離移植共三十九頁穿支皮瓣臨床(línchuánɡ)應用(5)闊筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deiler（2002）首先報道，穿支血管起自旋股外側動脈的橫支，穿過闊筋膜到達皮膚(pífū)，多用于伴有肌腱損傷（如跟腱）的四肢修復。(6)腓腸內側穿支皮瓣（MSAP）：由Cavadas（2001）首先報道，穿支起自腓腸肌動脈，穿過腓腸肌到達皮膚，所用于下肢的創(chuàng)面覆蓋。（三）游離移植共三十九頁病例一、游離(yóulí)尺動脈穿支皮瓣修復耳廓缺損※部分(bùfen)耳廓缺損，游離尺動脈穿支皮瓣耳廓再造術。共三十九頁病例二、游離尺動脈穿支皮瓣修復(xiūfù)