痤瘡病例分析與治療

痤瘡(cuóchuānɡ)治療西安電力(diànlì)中心醫(yī)院共五十九頁病例(bìnglì)患者吳XX，男，20歲，2011年9月3日以“顏面粉刺、丘疹1月”

就診。患者無便秘、精神緊張等誘發(fā)及加重因素。?？魄闆r：顏面部粟粒大小紅色(hóngsè)丘疹，密集分布白頭粉刺及黑頭粉刺，未見囊腫及結(jié)節(jié)。診斷：痤瘡西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁診療(zhěnliáo)經(jīng)過2011.9.3密集粉刺紅色丘疹粟粒大小（少量）中藥面膜+針刺剔除粉刺阿達(dá)帕林凝膠過氧苯甲酰凝膠異維A酸膠丸2011.10.8過氧苯甲酰凝膠異維A酸膠丸丹參酮膠囊過氧苯甲酰凝膠異維A酸膠丸丹參酮+強的松紅光密集粉刺（減少）紅色丘疹粟粒大?。ㄔ黾樱┟芗鄞蹋p少）紅色丘疹綠豆大小囊腫（少量）2011.10.28西安電力(diànlì)中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁

治療(zhìliáo)方案

1.生活護理：每日溫水清洗(qīngxǐ)皮膚2次，外用保濕劑，禁用粉質(zhì)化妝品。多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油膩食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可樂、濃茶等。注意休息，生活規(guī)律，避免熬夜。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁

治療(zhìliáo)方案

2.外用(wàiyònɡ)藥物0.1%阿達(dá)帕林凝膠外用1/晚5%過氧苯甲酰凝膠外用2/日因為考慮到以上兩種藥物有皮膚刺激癥狀，囑患者皮損處局部點涂，盡量減少正常接觸藥物。同時告知患者如發(fā)生紅斑、脫屑癥狀減少用藥次數(shù)。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁問題(wèntí)1.診斷(zhěnduàn)能不能更加準(zhǔn)確？2.飲食指導(dǎo)是否合理，有無補充？3.皮膚清潔方法是否得當(dāng)？4.外用藥物使用方法是否正確？5.異維A酸使用時機、劑量、療程是否妥當(dāng)?6.剔除粉刺是否合適？西安電力中心醫(yī)院皮膚科7.丹參酮的作用？共五十九頁痤瘡(cuóchuānɡ)暴發(fā)性痤瘡(cuóchuānɡ)潤發(fā)油痤瘡夏令性痤瘡熱帶性痤瘡化妝品痤瘡機械性痤瘡藥物性痤瘡剝脫性痤瘡皮質(zhì)激素性痤瘡尋常痤瘡化膿性汗腺炎面部膿皮病職業(yè)性痤瘡聚合性痤瘡毛囊閉鎖三聯(lián)征口周皮炎痤瘡與相關(guān)疾病分型痤瘡類型共五十九頁痤瘡(cuóchuānɡ)痤瘡(cuóchuānɡ)性發(fā)疹酒渣鼻項部疤痕疙瘩性痤瘡革蘭陰性菌毛囊炎粟粒壞死性痤瘡與年齡相關(guān)兒童痤瘡月經(jīng)前痤瘡成人痤瘡結(jié)節(jié)性彈性變性痤瘡痤瘡與相關(guān)疾病分型痤瘡類型西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁病因(bìngyīn)內(nèi)分泌—雄激素?zé)o睪酮，無痤瘡(cuóchuānɡ)（nobormone,noacne）生長激素西安電力中心醫(yī)院皮膚科5-α還原酶

睪酮二氫睪酮皮脂腺雄激素受體共五十九頁注意：大多數(shù)患者并無雄激素水平異常

遺傳因素對病情輕重起重要作用

皮脂(pízhī)構(gòu)成不同。蠟質(zhì)↑、亞油酸↓病因(bìngyīn)共五十九頁1.皮脂過度分泌2.毛囊上皮的異常(yìcháng)角化3.痤瘡丙酸桿菌的增殖4.炎癥和免疫反應(yīng)發(fā)病(fābìng)機制共五十九頁發(fā)病(fābìng)機制皮脂腺雄激素毛囊(máonáng)堵塞毛囊口角化異常炎癥性損害-丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫非炎癥損害-粉刺p.acnesp.acnes微粉刺西安電力中心醫(yī)院皮膚科三酰甘油游離脂肪酸

炎癥PA酯酶共五十九頁微粉刺(fěncì)微粉刺(fěncì)示意圖微粉刺正常毛囊皮脂腺西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁皮損變化(biànhuà)正常(zhèngcháng)膿皰/囊腫丘疹閉合性粉刺微粉刺開放性粉刺黏著性角化過度毛囊壁變薄，WBC聚集P.A刺激毛囊壁破裂炎癥發(fā)生皮脂分泌增加毛囊孔擴張基礎(chǔ)皮損西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁病程(bìngchéng)部位季節(jié)變化壓力加重當(dāng)前治療外用或系統(tǒng)痤瘡治療其他疾病治療既往治療局部和系統(tǒng)痤瘡治療其他疾病治療家族史其他皮膚病

特應(yīng)性體質(zhì)（局部

痤瘡Rx的刺激反應(yīng)）化膿性汗腺炎

其他藥物過敏史

一般健康狀況內(nèi)分泌其他方面疾病影響毀容職業(yè)性傷殘心理社會影響以往治療(zhìliáo)失敗女性月經(jīng)期發(fā)作婚姻史和妊娠情況雄激素依賴性毛發(fā)增多頭發(fā)變稀口服避孕藥及其他對痤瘡的影響性激素的檢測化妝品和保濕劑損害類型和數(shù)量非炎癥性開放性粉刺閉合性粉刺炎癥性丘疹膿皰結(jié)節(jié)和/囊腫部位面/頸背胸上臂分級輕、中、重對每個主要損害類型部位并發(fā)癥瘢痕類型和嚴(yán)重程度萎縮性肥大性瘢痕疙瘩性其他伴隨表現(xiàn)炎癥后的斑點損害炎癥后色素沉著和

色素減退女性多毛癥女性脫發(fā)痤瘡不對稱分布表皮脫落其他疾病病史體格檢查痤瘡患者評估確定皮損類型和嚴(yán)重程度、制定治療計劃西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁臨床分級(fēnjí)治療分度分級皮損輕度Ⅰ級粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30個中度Ⅱ級有粉刺，中等數(shù)量少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)31-50Ⅲ級大量丘疹、膿皰，偶見大的炎性皮損；分布廣泛，總病灶數(shù)51-100重度Ⅳ級結(jié)節(jié)性、囊腫或聚合性痤瘡，伴疼痛并形成囊腫，病灶數(shù)多于100個，結(jié)節(jié)/囊腫多于3個西安電力(diànlì)中心醫(yī)院皮膚科國際改良分類法共五十九頁臨床分級(fēnjí)治療分度分級皮損治療方案輕度Ⅰ級只有粉刺糾正角質(zhì)，外用維A酸中度Ⅱ級粉刺及炎癥丘疹外用或口服抗菌藥物為主聯(lián)合外用維A酸Ⅲ級粉刺、炎癥丘疹、膿皰重度Ⅳ級除上外，還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕以系統(tǒng)口服維A酸為主西安電力(diànlì)中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁局部治療：維A酸、BP、抗生素…….系統(tǒng)(xìtǒng)治療：抗生素、維A酸、激素其他：中藥、果酸、物理…….痤瘡(cuóchuānɡ)治療共五十九頁0.025%、0.05%、0.1%維A酸霜或凝膠異維A酸0.1%阿達(dá)(ādá)帕林凝膠0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠西安電力(diànlì)中心醫(yī)院皮膚科局部治療-維A酸共五十九頁機制：1.促進毛囊上皮正常(zhèngcháng)脫屑2.抗炎3.增強其他藥物的滲透局部(júbù)治療-維A酸共五十九頁應(yīng)涂布到整個皮損區(qū)/顏面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出現(xiàn)，多數(shù)不需要(xūyào)停藥維A酸類起效慢，2-3月才有明顯效果，防止復(fù)發(fā)，維持6-12月局部(júbù)治療-維A酸共五十九頁維A酸治療(zhìliáo)反應(yīng)西安電力(diànlì)中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁局部(júbù)治療-過氧苯甲酰2.5%、5%、10%洗劑、乳劑、凝膠機制：殺菌、抑制皮脂分泌、溶劑角質(zhì)。1.刺激反應(yīng)或過敏反應(yīng)2.暫時性炎癥后色素沉著3.整個皮損區(qū)/顏面部使用4.聯(lián)合治療，防止(fángzhǐ)或減緩細(xì)菌耐藥西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁局部治療(zhìliáo)-外用抗生素1-2%克林霉素、紅霉素、氯霉素酊劑(dīngjì)/凝膠劑機制：抑制或殺滅PA在治療初期使用，或在患者已經(jīng)適應(yīng)維A酸或過氧苯甲酰凝膠后作為一種輔助治療1%克林霉素磷酸酯溶液，適用于皮膚干燥和敏感患者。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁局部(júbù)治療-壬二酸15-20%霜劑機制：減少(jiǎnshǎo)PA，溶解粉刺、美白西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁局部治療(zhìliáo)-二硫化硒2.5%洗劑機制：抑制真菌、抑制寄生蟲、抑制細(xì)菌、降低皮膚游離脂肪酸用于皮脂益處明顯(míngxiǎn)的患者，當(dāng)洗面乳用。潔凈皮膚，略加稀釋，均勻涂布，20min清水洗滌。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁局部(júbù)治療-其他5-10%硫磺洗劑機制：調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化、降低(jiàngdī)皮膚游離脂肪酸、抑制PA。2%水楊酸乙醇溶液機制：溶解皮脂西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-抗生素四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、賴甲四環(huán)素）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、林可霉素、阿奇霉素）磺胺類（TMP/SMZ）西安電力(diànlì)中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-抗生素治療中重度痤瘡（2-4級）的有效方法(fāngfǎ)避免或減少耐藥1.避免單獨使用2.開始要足量，一旦有效不宜減量維持3.治療后2-3周無效時要及時停藥4.保證足夠療程，避免間斷使用西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁首選(shǒuxuǎn)米諾環(huán)素、多西環(huán)素100-200mg/d，po，qd/bid用藥最短6周，最長12周。系統(tǒng)(xìtǒng)治療-抗生素共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-抗生素米諾環(huán)素不良反應(yīng)色素沉著藥物超敏反應(yīng)自身免疫性疾病四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16歲以下的兒童(értóng)。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-異維A酸口服異維A酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。作用于痤瘡發(fā)病的所有(suǒyǒu)病理生理環(huán)節(jié)。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-異維A酸應(yīng)用指征：1.嚴(yán)重(yánzhòng)的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式2.伴有瘢痕形成的炎癥痤瘡3.對于以下治療無效的中、重度痤瘡；聯(lián)合療法治療3月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者4.伴有嚴(yán)重心理壓力者（毀容恐懼癥）5.革蘭陰性桿菌毛囊炎6.頻繁反復(fù)需要重復(fù)或長程全身應(yīng)用抗生素者7.由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-異維A酸不良反應(yīng)致畸抑郁癥狀血三酰甘油(ɡānyóu)可能升高治療開始前進行肝功能和血脂檢查,并在治療1個月后復(fù)查西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-激素雌性激素包括(bāokuò)雌激素和孕激素兩大類西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁適應(yīng)癥：女性中、重度痤瘡患者伴有皮脂(pízhī)溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)或存在多囊卵巢綜合征遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重者系統(tǒng)(xìtǒng)治療-激素共五十九頁系統(tǒng)治療(zhìliáo)-激素具有(jùyǒu)雄激素活性的孕激素不適合痤瘡的治療共五十九頁系統(tǒng)治療(zhìliáo)-激素復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片-達(dá)因-35(含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg)在月經(jīng)周期的第1-21天,1片/d,停7d療程3～4個月。皮脂溢出(yìchū)特別多,在月經(jīng)周期的5～14d加服50-100mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-激素不良反應(yīng)：子宮出血乳房脹痛上腹部(fùbù)不適面部皮膚發(fā)紅體重增加深靜脈血栓黃褐斑……西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-激素抗雄激素-安體舒通①抑制二氫睪酮與受體結(jié)合，從而影響其作用(zuòyòng)，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5-α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1-2mg/(kg·d)，療程為3-6個月西安電力中心醫(yī)院皮膚科

睪酮二氫睪酮皮脂腺雄激素受體5-α還原酶共五十九頁系統(tǒng)治療(zhìliáo)-激素不良反應(yīng)：月經(jīng)不調(diào)惡心(ěxīn)嗜睡疲勞頭昏或頭痛高鈣血癥。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)治療(zhìliáo)-激素安體舒通：孕婦禁用不推薦男性患者使用(shǐyòng)，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀共五十九頁系統(tǒng)治療(zhìliáo)-激素抗雄激素-西咪替丁有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其(yǔqí)受體結(jié)合，

但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200mg，

每日3次，療程為4-6周。西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-激素糖皮質(zhì)激素抑制腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能亢進引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-激素暴發(fā)性痤瘡

潑尼松20-30mg/d，持續(xù)4-6周之后2周內(nèi)逐漸(zhújiàn)減量，加用維A酸口服西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁系統(tǒng)治療(zhìliáo)-激素聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時出現(xiàn)病情加重潑尼松20-30mg/d，持續(xù)2-3周之后6周內(nèi)逐漸(zhújiàn)減量；

同時停用口服維A酸或減量共五十九頁系統(tǒng)(xìtǒng)治療-激素糖皮質(zhì)激素推薦劑量:潑尼松5mg/d或地塞米松0.375～0.75mg/d，每晚服用，可以抑制促腎上腺激素(jīsù)清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素(jīsù)，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。月經(jīng)前加重的痤瘡患者月經(jīng)前10d開始服用潑尼松5mg/d至月經(jīng)來潮為止。大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用共五十九頁痤瘡其他(qítā)治療中藥治療—中藥、針灸、耳針物理治療—PDT、果酸、激光光子(guāngzǐ)其他治療—粉刺挑除、皮損封閉、膿腫切開西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁共五十九頁溫水洗臉時間提倡(tíchàng)使用針對油性皮膚和粉刺的化妝品不使用油性大及粉質(zhì)的化妝品，如凡士林勿擠壓皮膚(pífū)清潔方法是否得當(dāng)？每日溫水清洗皮膚2次，外用保濕劑，禁用粉質(zhì)化妝品西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁西安電力(diànlì)中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁沒有統(tǒng)一看法(kànfǎ)減少不良飲食習(xí)慣注意飲食對藥物的影響

如鐵、鈣影響四環(huán)素類藥物吸收飲食指導(dǎo)是否(shìfǒu)合理，有無補充？多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油膩食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可樂、濃茶等西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁應(yīng)涂布到整個顏面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出現(xiàn)，多數(shù)不需要(xūyào)停藥維A酸類起效慢，2-3月才有明顯效果，防止復(fù)發(fā)，維持6-12月外用藥物使用方法是否(shìfǒu)正確？囑患者皮損處局部點涂，盡量減少正常接觸藥物。同時告知患者如發(fā)生紅斑、脫屑癥狀減少用藥次數(shù)應(yīng)涂布到整個顏面部先局部試用，輕度干燥、脫屑不需要停藥，出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)及時停藥部分患者會出現(xiàn)暫時性的炎癥后色素沉著維A酸類外用藥過氧苯甲酰凝膠西安電力中心醫(yī)院皮膚科共五十九頁應(yīng)用指征：1.嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫(nángzhǒng)性痤瘡及其變異形式2.伴有瘢痕形成的炎癥痤瘡3.對于以下治療無效的中、重度痤瘡；采取聯(lián)合療法治療3個月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者4.伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）……異維A酸使用(shǐyòng)時機、劑量、療