臨流行性乙型腦炎

臨流行性乙型腦炎概述主要傳播媒介：三帶喙庫蚊流行季節(jié)：夏、秋季病變部位：腦實(shí)質(zhì)臨床特征：高熱、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征繼發(fā)感染：支氣管肺炎、褥瘡感染、泌尿系感染，多為細(xì)菌感染CSF：混，WBC↑↑↑、分葉核，Glu↓，pro↑，Cl↓，涂片相應(yīng)致病菌神經(jīng)精神癥狀體征日漸好轉(zhuǎn)發(fā)病年齡結(jié)構(gòu)的變化：以兒童為主轉(zhuǎn)向成人到老年的趨勢(shì)循環(huán)衰竭：少數(shù)病人，血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)其他病毒性腦膜炎和腦炎直徑40～50nm，球形腮腺炎病毒引起的腦膜炎：居住地蚊子多，周圍是否類似病人不清楚。軟化灶：粟粒大小、半透明，可單個(gè)、可融合冰凍干燥在4℃以下可保存數(shù)年多見兒童、夏秋季、起病急、重、抽搐主要病變?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)呼衰的原因中，腦疝是最重要的原因（天幕裂孔疝、枕骨大孔疝）入院體檢：T40℃，P88次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，神志不清，煩躁不安，面紅，皮膚未見皮疹、出血點(diǎn)及黃疸，心肺檢查正常，腹軟，肝脾未觸及，頸輕度抵抗，克氏征及布氏征均陽性，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)。一、病原學(xué)乙腦病毒歸屬于黃病毒科黃病毒屬屬蟲媒病毒B組1.1形態(tài)與結(jié)構(gòu)單股正鏈RNA病毒直徑40～50nm，球形脂蛋白包膜表面含有血凝素對(duì)多種動(dòng)物有感染性抗原性強(qiáng)，可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合Ab、血凝抑制Ab、中和Ab1.2抵抗力抵抗力弱耐低溫干燥56℃30min，100℃2min可滅活5％來蘇兒或5％石炭酸溶液1～2min可滅活、對(duì)乙醚、酸類敏感冰凍干燥在4℃以下可保存數(shù)年二、流行病學(xué)2.1傳染源人畜共患的自然疫源性疾病豬是主要傳染源蝙蝠也是傳染源乙腦病人不是主要傳染源2.2傳播途徑蚊子：我國(guó)以三帶喙庫蚊為主要傳播媒介蠛蠓、蝙蝠：長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主胎盤豬蚊人2.3人群易感性普遍易感隱性感染率高持久免疫力2.4流行特征流行地區(qū)：熱帶、亞熱帶、溫帶流行季節(jié)：較嚴(yán)格的季節(jié)性，7、8、9三個(gè)月發(fā)病形式：多為隱性感染和亞臨床型，高度散發(fā)發(fā)病年齡結(jié)構(gòu)的變化：以兒童為主轉(zhuǎn)向成人到老年的趨勢(shì)三、發(fā)病機(jī)制病毒單核－巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖病毒血癥進(jìn)入CNS，導(dǎo)致腦炎蚊蟲叮咬血管、淋巴管嗜神經(jīng)性、通過血腦屏障3.1病毒導(dǎo)致腦炎的機(jī)制一方面，病毒本身的直接致病作用另一方面，機(jī)體對(duì)感染的免疫應(yīng)答也參與發(fā)病3.2人感染后是否發(fā)病及病情輕重的取決因素乙腦病毒的毒力與數(shù)量機(jī)體的免疫狀態(tài)（更重要）：少數(shù)免疫功能低下者表現(xiàn)為腦炎四、病理解剖全身性感染主要病變?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)從大腦到脊髓均可出現(xiàn)病理改變4.1肉眼觀察軟腦膜充血水腫腦溝變淺腦回變粗軟化灶：粟粒大小、半透明，可單個(gè)、可融合4.2顯微鏡觀察細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生：‘血管套’是本病的重要病理特點(diǎn)，‘噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象’血管病變：神經(jīng)細(xì)胞病變：‘軟化灶’為本病特征性變化五、臨床表現(xiàn)潛伏期7～14天臨床分期：四期初期極期恢復(fù)期后遺癥期5.1初期即病毒血癥期第1～3天無明顯前驅(qū)癥狀，可發(fā)熱、精神萎靡、納差、頭痛、惡心嘔吐CNS癥狀及體征常不明顯5.2極期第4～7天全身毒血癥狀加重突出表現(xiàn)：腦損害癥狀（特異性），包括腦炎和腦水腫5.2⑴發(fā)熱高熱，持續(xù)升高達(dá)到40℃以上熱程：7～10天發(fā)熱高低、熱程長(zhǎng)短與病情輕重密切相關(guān)過高熱、長(zhǎng)熱程——病情嚴(yán)重5.2⑵意識(shí)障礙程度不等：嗜睡有早期診斷的意義昏迷發(fā)生率50％～94％昏迷程度越深、出現(xiàn)時(shí)間越早、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)——病情越重意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷深度昏迷化驗(yàn)：血WBC計(jì)數(shù)15.多見兒童、夏秋季、起病急、重、抽搐起病更急，發(fā)熱即出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷冰凍干燥在4℃以下可保存數(shù)年發(fā)熱高低、熱程長(zhǎng)短與病情輕重密切相關(guān)出現(xiàn)驚厥，應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥：地西泮（安定），水合氯醛（po、灌腸），巴比妥鈉，阿米妥鈉，亞冬眠療法消化道出血：嘔血、便血居住地蚊子多，周圍是否類似病人不清楚。蚊子：我國(guó)以三帶喙庫蚊為主要傳播媒介發(fā)病年齡結(jié)構(gòu)的變化：以兒童為主轉(zhuǎn)向成人到老年的趨勢(shì)管理傳染源：豬的管理（幼豬）住院后予以脫水等治療，病情繼續(xù)加重。其他：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血清中和試驗(yàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)反射異常、腦膜刺激征（＋）、中樞性過高熱、植物神經(jīng)功能紊亂等乙腦病人不是主要傳染源5.2⑶抽搐發(fā)生率40％～60％原因：高熱、腦炎、腦水腫多伴有明顯的意識(shí)障礙抽搐呼吸衰竭及紫紺缺氧腦病變病情加劇5.2⑷呼吸衰竭主要為中樞型呼衰：呼吸速率、節(jié)律異常，幅度不均也有外周型呼衰：呼吸速率先快后慢、節(jié)律正常呼衰的原因中，腦疝是最重要的原因（天幕裂孔疝、枕骨大孔疝）腦疝主要由腦水腫引起5.2⑸其他臨床表現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)反射異常、腦膜刺激征（＋）、中樞性過高熱、植物神經(jīng)功能紊亂等循環(huán)衰竭：少數(shù)病人，血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)人畜共患的自然疫源性疾病腮腺炎病毒引起的腦膜炎：嗜神經(jīng)性、通過血腦屏障住院后予以脫水等治療，病情繼續(xù)加重。神經(jīng)精神癥狀體征日漸好轉(zhuǎn)脂蛋白包膜表面含有血凝素針對(duì)不同原因予以相應(yīng)措施：高熱（保持在38℃左右），腦水腫（脫水、激素），呼吸道阻塞（吸痰、吸氧、氣管切開）流行地區(qū)：熱帶、亞熱帶、溫帶持續(xù)強(qiáng)烈抽搐、肢體癱瘓化驗(yàn)：血WBC計(jì)數(shù)15.WBC（10～20）×10*9/L居住地蚊子多，周圍是否類似病人不清楚。易死亡、或有嚴(yán)重后遺癥發(fā)熱高低、熱程長(zhǎng)短與病情輕重密切相關(guān)過高熱、長(zhǎng)熱程——病情嚴(yán)重5.3恢復(fù)期體溫下降至正常神經(jīng)精神癥狀體征日漸好轉(zhuǎn)多于2～4周恢復(fù)正常5.4后遺癥期5％～20％重癥病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語、吞咽困難、肢體痙攣癱瘓：積極治療，半年仍不恢復(fù)輕型普通型重型極重型體溫38～39℃39～40℃40℃～41℃急驟上升至40℃以上神志狀態(tài)清楚嗜睡-淺昏迷嗜睡-深昏迷深昏迷抽搐無偶有反復(fù)抽搐持續(xù)強(qiáng)烈抽搐、肢體癱瘓呼吸衰竭無無有有腦疝、迅速呼衰預(yù)后一周內(nèi)恢復(fù)多能痊愈多能恢復(fù)、少數(shù)后遺癥易死亡、或有嚴(yán)重后遺癥臨床分型六、并發(fā)癥繼發(fā)感染：支氣管肺炎、褥瘡感染、泌尿系感染，多為細(xì)菌感染消化道出血：嘔血、便血ARDS：發(fā)生率8％，呼吸困難、缺氧、紫紺以上并發(fā)癥都可能為造成病人死亡的原因7.1血象WBC（10～20）×10*9/LN％80％以上，核左移七、實(shí)驗(yàn)室檢查7.2腦脊液壓力：升高外觀：無色透明細(xì)胞：（50～500）×10*6/L蛋白：輕度升高糖：基本正常氯化物：基本正常腰穿的注意事項(xiàng)7.3病毒分離確診的重要依據(jù)血和腦脊液檢測(cè)陽性率低，腦組織檢測(cè)陽性率高不適用于臨床診斷7.4血清學(xué)檢查特異性IgM抗體的檢測(cè)：第三日即可檢出，用于早期診斷反向血凝抑制試驗(yàn)：早期診斷、特異性和敏感性均較好其他：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血清中和試驗(yàn)流行病學(xué)資料：夏秋季、疫區(qū)、蚊叮咬史臨床表現(xiàn)：起病急、高熱、劇烈頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、呼衰實(shí)驗(yàn)室檢查：IgM抗體八、診斷其他病毒性腦膜炎和腦炎中毒性菌痢結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎九、鑒別診斷9.1其他病毒性腦膜炎和腦炎腸道病毒：以腦膜炎病變?yōu)橹?、鑒別在于檢出各自的特異性IgM抗體單純皰疹病毒腦炎：出血壞死型腦炎、血和腦脊液均可檢出抗HSV－IgM腮腺炎病毒引起的腦膜炎：9.2中毒性菌痢多見兒童、夏秋季、起病急、重、抽搐起病更急，發(fā)熱即出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷多見休克一般無腦膜刺激征肛拭：大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞CSF正常9.3結(jié)核性腦膜炎與不典型乙腦病例鑒別多有結(jié)核史、或接觸史無季節(jié)性、起病慢CSF：WBC以LC為主，Glu↓，pro↑，Cl↓，涂片見抗酸桿菌胸片：見結(jié)核灶結(jié)核菌素試驗(yàn):++++9.4化膿性腦膜炎冬春季多有皮膚粘膜瘀點(diǎn)腦膜刺激征更明顯CSF：混，WBC↑↑↑、分葉核，Glu↓，pro↑，Cl↓，涂片相應(yīng)致病菌治療原則是早期治療及綜合治療，積極防治高熱、抽搐、呼吸衰竭及繼發(fā)感染是降低病死率的關(guān)鍵十、治療10.1一般治療病室隔離飲食與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液生命體征監(jiān)測(cè)口腔護(hù)理皮膚護(hù)理10.2對(duì)癥治療物理降溫：空調(diào)、冰袋、冰帽、冷鹽水灌腸、酒精擦浴藥物降溫：阿司匹林、消炎痛、亞冬眠療法針刺降溫：10.2對(duì)癥治療針對(duì)不同原因予以相應(yīng)措施：高熱（保持在38℃左右）

，腦水腫（脫水、激素），呼吸道阻塞（吸痰、吸氧、氣管切開）出現(xiàn)驚厥，應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥：地西泮（安定），水合氯醛（po、灌腸），巴比妥鈉，阿米妥鈉，亞冬眠療法10.2對(duì)癥治療針對(duì)不同原因予以相應(yīng)措施：驚厥、腦水腫、肺炎、呼吸道阻塞出現(xiàn)呼吸衰竭，早期應(yīng)用呼吸興奮劑：山梗菜堿、尼可剎米、回蘇靈，血管擴(kuò)張劑（東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品）人工呼吸機(jī)：應(yīng)用指征10.2對(duì)癥治療做好預(yù)防工作免疫調(diào)節(jié)劑出現(xiàn)感染，有效抗菌腮腺炎病毒引起的腦膜炎：腮腺炎病毒引起的腦膜炎：實(shí)驗(yàn)室檢查：IgM抗體發(fā)病形式：多為隱性感染和亞臨床型，高度散發(fā)管理傳染源：豬的管理（幼豬）N％80％以上，核左移起病更急，發(fā)熱即出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷CSF：混，WBC↑↑↑、分葉核，Glu↓，pro↑，Cl↓，涂片相應(yīng)致病菌嗜神經(jīng)性、通過血腦屏障WBC（10～20）×10*9/L化驗(yàn)：血WBC計(jì)數(shù)15.持續(xù)強(qiáng)烈抽搐、肢體癱瘓單純皰疹病毒腦炎：出血壞死型腦炎、血和腦脊液均可檢出抗HSV－IgM其他：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血清中和試驗(yàn)歸屬于黃病毒科黃病毒屬10.3恢復(fù)期及后遺癥期的治療加強(qiáng)支持療法加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防感染加強(qiáng)功能訓(xùn)練10.4中醫(yī)中藥治療高熱、驚厥：白虎湯、清瘟敗毒飲、安宮牛黃丸恢復(fù)期、后遺癥期：中藥、針灸、按摩、推拿關(guān)鍵是抓好滅蚊、人群免疫及動(dòng)物宿主的管理十一、預(yù)防管理傳染源：豬的管理（幼豬）切斷傳播途徑：滅蚊及防蚊提高人群免疫力：我國(guó)應(yīng)用的是地腎鼠細(xì)胞滅活疫苗、保護(hù)率76％～90％典型病例張××，女，17歲，西安市某中學(xué)學(xué)生，1976年7月來北京住在郊區(qū)某單位宿舍。于1976年8月20日5PM來診，主述2日來發(fā)熱、頭痛，半日來神志不清；來院前一日上午感發(fā)熱及頭痛，單位醫(yī)務(wù)室診治，T39.6℃，一般情況尚好，診斷“上感”并按之治療，癥狀持續(xù)存在，次日發(fā)現(xiàn)神志恍惚且逐漸加重，于伴晚來診。居住地蚊子多，周圍是否類似病人不清楚。入院體檢：T40℃，P88次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，神志不清，煩躁不安，面紅，皮膚未見皮疹、出血點(diǎn)及黃疸，心肺檢查正常，腹軟，肝脾未觸及，頸輕度抵抗，克氏征及布氏征均陽性，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)?；?yàn)：血WBC計(jì)數(shù)15.2×10*9/L，中性粒細(xì)胞86％；腰穿腦脊液檢查：顱壓250mmH2O,