妊娠期心臟停搏的專家共識(shí)

妊娠期心臟停搏的專家共識(shí)新指南的目標(biāo)和特點(diǎn)根據(jù)最新有效證據(jù)（現(xiàn)存指南、多學(xué)科專家意見、文獻(xiàn)綜述、模擬數(shù)據(jù)和病案報(bào)道）形成了此專家共識(shí)提煉AHA指南的關(guān)鍵元素，評估產(chǎn)婦心臟停搏過程中的關(guān)鍵技術(shù)、認(rèn)知和行為干預(yù)，并且突出孕產(chǎn)婦CPR與常規(guī)CPR的差異強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦心跳停搏后，自主循環(huán)（ROSC）沒有恢復(fù)之前，快速胎兒娩出的重要性提供一個(gè)孕產(chǎn)婦心跳停搏期間簡明的操作流程，以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作效益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和組織的繼續(xù)教育、應(yīng)急準(zhǔn)備、優(yōu)化產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后，提高其生存質(zhì)量提供幫助5ml/kg，增加維持劑量0.在除顫之前是否應(yīng)該撤掉胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦心臟驟停時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的設(shè)置是不現(xiàn)實(shí)、不合理的，且對于母體或胎兒沒有任何臨床益處的無氣管插管：推薦30次胸外按壓后呼吸2次作為一個(gè)連續(xù)的循環(huán)，且保持每分鐘100次按壓。D藥物：過敏反應(yīng)、非法藥物、誤用藥物及藥物過量（鎂劑、阿片類藥物、胰島素及催產(chǎn)素）B出血：凝血功能障礙、子宮收縮乏力、胎盤置入、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、外傷、手術(shù)和輸血反應(yīng)孕產(chǎn)婦是適合C-A-B還是A-B-C子宮可見、能觸及或者高于臍者，減輕子宮壓迫腔靜脈造成靜脈回流受阻和心排血量降低，應(yīng)子宮左側(cè)移位（Leftuterinedisplacement，LUD）患者體位和子宮左側(cè)移位呼吸是心跳驟停的始動(dòng)因素時(shí)，建議行C-A-B方案（或按壓、呼吸及除顫同時(shí)進(jìn)行），因?yàn)樾穆墒С?huì)在呼吸停止后同時(shí)或者稍后立即發(fā)生危機(jī)期間各團(tuán)隊(duì)之間注意交流技巧劑量：參考非妊娠患者的用量心臟除顫能量與正?；颊咭恢略诔澲笆欠駪?yīng)該撤掉胎兒監(jiān)護(hù)孕產(chǎn)婦復(fù)蘇中的關(guān)鍵行為干預(yù)孕產(chǎn)婦復(fù)蘇的關(guān)鍵技術(shù)立刻進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（BLS）并尋求幫助

高質(zhì)量的胸外按壓準(zhǔn)備除顫器或體外自動(dòng)除顫器（AED），開放患者氣道并進(jìn)行通氣啟動(dòng)產(chǎn)科急救團(tuán)隊(duì)（護(hù)理、產(chǎn)科、新生兒、麻醉和成人代碼團(tuán)隊(duì)，其中新生兒團(tuán)隊(duì)，常延誤時(shí)間）胸外按壓部位：妊娠晚期患者，按壓的部位應(yīng)胸骨上，較正常人高2～3cm深度：近5cm次數(shù)：100次/min電復(fù)律時(shí)，中斷時(shí)間應(yīng)限制在＜5s，除顫后立即重新按壓，不檢查脈搏呼吸管理無氣管插管：推薦30次胸外按壓后呼吸2次作為一個(gè)連續(xù)的循環(huán)，且保持每分鐘100次按壓。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每2分鐘交換一次按壓職責(zé)有氣管插管連續(xù)按壓孕產(chǎn)婦是適合C-A-B還是A-B-C該專家共識(shí)推薦AHA的C-A-B方案C-A-B方案強(qiáng)調(diào)以最小干擾，并及時(shí)提供高質(zhì)量胸外按壓，最初呼吸道管理的重點(diǎn)可能是為了減少胸部按壓的直接損傷，足夠的通氣應(yīng)在有效的胸外按壓和除顫后立即進(jìn)行呼吸是心跳驟停的始動(dòng)因素時(shí)，建議行C-A-B方案（或按壓、呼吸及除顫同時(shí)進(jìn)行），因?yàn)樾穆墒С?huì)在呼吸停止后同時(shí)或者稍后立即發(fā)生PETCO2監(jiān)測指南推薦監(jiān)測PETCO2的方式，以確定正確的氣管插管位置及評估胸外按壓的效率高于10mmHg的PETCO2或上升PETCO2水平提示有效的胸外按壓，能夠預(yù)測自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）使用絕不能影響高質(zhì)量胸外按壓，也不能延遲無ROSC時(shí)圍死亡期分娩的準(zhǔn)備患者體位和子宮左側(cè)移位按壓時(shí)孕產(chǎn)婦仰臥，背部放置硬背板，可以減少胸外按壓時(shí)患者的移動(dòng)，防止胸壁移動(dòng)。如果心跳驟?，F(xiàn)場沒有硬背板應(yīng)該立即進(jìn)行按壓，同時(shí)指定人員尋找一個(gè)硬背板子宮可見、能觸及或者高于臍者，減輕子宮壓迫腔靜脈造成靜脈回流受阻和心排血量降低，應(yīng)子宮左側(cè)移位（Leftuterinedisplacement，LUD）手動(dòng)LUD并仰臥于硬板床上時(shí)，胸外按壓的心排血量最佳手動(dòng)LUD最好在患者左側(cè)進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員雙手向左上方牽拉子宮患者向左側(cè)傾斜30°（如，骨盆傾斜）能使子宮左側(cè)傾斜LUD在孕婦心跳驟停中是最有效的為什么是手動(dòng)子宮左側(cè)移位（LUD），而不是傾斜骨盆或者患者？雖然最近的人體模型研究表明，胸外按壓可以同時(shí)在仰臥和傾斜位置上很好的完成傾斜的胸外按壓產(chǎn)生的缺點(diǎn)是傳輸?shù)牧α坎辉偈谴怪庇谛夭績A斜還可能造成潛在的困難氣道一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與使用15度的左傾斜相比，手動(dòng)子宮左側(cè)移位更能降低脊髓性低血壓的發(fā)生率AHA比較了AED與手動(dòng)除顫儀的使用：“盡管有限的證據(jù)，AED是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施早期除顫的有效工具（心跳停止后3分鐘之內(nèi)），尤其適用于非專業(yè)以及很少應(yīng)用除顫儀的專業(yè)人員去除引起心跳停搏的可逆病因，加快分娩后心排血量的恢復(fù)，要管理好心臟停搏后患者的子宮出血量孕產(chǎn)婦是適合C-A-B還是A-B-C強(qiáng)調(diào)五分鐘內(nèi)分娩出胎兒，長時(shí)間的低灌注狀態(tài)增加了孕產(chǎn)婦和新生兒永久的殘疾或死亡，但是這個(gè)時(shí)限很難達(dá)到。·確認(rèn)氣管內(nèi)插管或聲門上通氣是否安全很多文章報(bào)道分娩后，恢復(fù)自主循環(huán)以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且沒有任何危害產(chǎn)婦心臟驟停時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的設(shè)置是不現(xiàn)實(shí)、不合理的，且對于母體或胎兒沒有任何臨床益處的強(qiáng)調(diào)能夠立即獲得關(guān)鍵任務(wù)的清單。呼吸是心跳驟停的始動(dòng)因素時(shí)，建議行C-A-B方案（或按壓、呼吸及除顫同時(shí)進(jìn)行），因?yàn)樾穆墒С?huì)在呼吸停止后同時(shí)或者稍后立即發(fā)生危機(jī)期間各團(tuán)隊(duì)之間注意交流技巧低溫療法一直應(yīng)用于孕婦心臟和神經(jīng)外科手術(shù)初始負(fù)荷劑量：20％脂肪乳劑1.心臟除顫儀應(yīng)盡早用于可電擊復(fù)律患者心臟除顫能量與正常患者一致25ml/kg/min，并且應(yīng)該持續(xù)至少10分鐘心臟除顫

指南強(qiáng)烈建議將除顫儀和AED應(yīng)用所有心跳停搏的患者心臟除顫儀應(yīng)盡早用于可電擊復(fù)律患者對于因室顫突發(fā)心臟停搏患者，持續(xù)胸外按壓聯(lián)合盡早的心臟除顫，心臟除顫成功以及ROSC的幾率越大AHA比較了AED與手動(dòng)除顫儀的使用：“盡管有限的證據(jù)，AED是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施早期除顫的有效工具（心跳停止后3分鐘之內(nèi)），尤其適用于非專業(yè)以及很少應(yīng)用除顫儀的專業(yè)人員心臟除顫對產(chǎn)婦腹中的胎兒是安全的心臟除顫能量與正常患者一致電極襯片替代電擊板電擊前應(yīng)斷開胎兒電極和外部胎兒監(jiān)護(hù)儀在除顫之前是否應(yīng)該撤掉胎兒監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)護(hù)儀同時(shí)接觸母體和胎兒。產(chǎn)婦除顫時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)儀還在工作，有可能出現(xiàn)電灼傷產(chǎn)婦心臟驟停時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的設(shè)置是不現(xiàn)實(shí)、不合理的，且對于母體或胎兒沒有任何臨床益處的在孕婦心跳驟停時(shí)專注于胎心監(jiān)護(hù)很可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的注意分配不當(dāng)，并且影響關(guān)鍵的干預(yù)措施如果在復(fù)蘇的最初幾分鐘，自主循環(huán)沒有恢復(fù)，目前的建議是快速產(chǎn)婦分娩而不用監(jiān)測胎心率氣道管理和通氣·不能干擾胸外心臟按壓·托上頜，抬下巴·面罩通氣（口咽通氣道）·每30次按壓2次呼吸為一個(gè)循環(huán)·每次呼吸時(shí)間超過1秒鐘用100%氧氣通氣準(zhǔn)備與體位·尋求氣道管理專家和推困難氣道車·便攜式吸引器及氣道準(zhǔn)備·氣管內(nèi)導(dǎo)管（型號(hào)要小，如6mm)·移動(dòng)體位使其最佳·不能干擾胸外心臟按壓第一次嘗試·直接或可視喉鏡檢查·如有，使用插管探條第二次嘗試·備用喉鏡檢技術(shù)·如果已應(yīng)用，調(diào)整或釋放環(huán)狀軟骨加壓·如果不成功恢復(fù)面罩通氣·準(zhǔn)備聲門上通氣備用氣道控制·插入聲門上通氣裝置（如喉罩）·如果通氣不足，恢復(fù)面罩通氣·如果面罩通氣不足，行環(huán)甲膜切開受控制的氣道·確認(rèn)進(jìn)行氣管插管·確認(rèn)氣管內(nèi)插管或聲門上通氣是否安全·每分鐘呼吸10次，每次潮氣量500～700ml氣道管理注意的問題無高級(jí)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的施救者必須為患者補(bǔ)充氧氣口咽通氣道優(yōu)于鼻咽通氣道，妊娠患者存在鼻出血風(fēng)險(xiǎn)盡量避免重復(fù)氣道操作，以減少氣道創(chuàng)傷和胸外按壓的中斷有高級(jí)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的施救者應(yīng)對患者實(shí)行喉鏡檢查，必須盡量避免采用單一的某種氣道管理，聲門上氣道裝置（如，喉罩）應(yīng)該被考慮證據(jù)表明環(huán)狀軟骨加壓可能對誤吸預(yù)防無效，而且還妨礙通氣和喉鏡檢查，AHA2010年指南中不建議將環(huán)狀軟骨按壓用于非妊娠患者，但是妊娠患者的應(yīng)用也沒有特殊的提及靜脈通路（IV）多個(gè)大血管通路，手動(dòng)按壓肝下主動(dòng)脈困難外周靜脈通路：肱骨近端骨髓通路（IO)、超聲引導(dǎo)下外周或中心靜脈通路推薦膈上IV或IO通路，以避免腔靜脈壓迫產(chǎn)生的潛在的危害，增加藥物或者液體到達(dá)心臟的時(shí)間，甚至完全阻斷循環(huán)PMCD完成后，孕婦應(yīng)盡快轉(zhuǎn)移到ICU無氣管插管：推薦30次胸外按壓后呼吸2次作為一個(gè)連續(xù)的循環(huán)，且保持每分鐘100次按壓。AHA比較了AED與手動(dòng)除顫儀的使用：“盡管有限的證據(jù)，AED是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施早期除顫的有效工具（心跳停止后3分鐘之內(nèi)），尤其適用于非專業(yè)以及很少應(yīng)用除顫儀的專業(yè)人員危機(jī)期間各團(tuán)隊(duì)之間注意交流技巧為什么是手動(dòng)子宮左側(cè)移位（LUD），而不是傾斜骨盆或者患者？D藥物：過敏反應(yīng)、非法藥物、誤用藥物及藥物過量（鎂劑、阿片類藥物、胰島素及催產(chǎn)素）關(guān)于產(chǎn)婦低溫對胎兒的影響還是未知的·尋求氣道管理專家和推困難氣道車心臟除顫能量與正常患者一致E栓塞：肺動(dòng)脈栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞·如果通氣不足，恢復(fù)面罩通氣如果心跳驟?，F(xiàn)場沒有硬背板應(yīng)該立即進(jìn)行按壓，同時(shí)指定人員尋找一個(gè)硬背板按壓時(shí)孕產(chǎn)婦仰臥，背部放置硬背板，可以減少胸外按壓時(shí)患者的移動(dòng)，防止胸壁移動(dòng)。手動(dòng)LUD最好在患者左側(cè)進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員雙手向左上方牽拉子宮在除顫之前是否應(yīng)該撤掉胎兒監(jiān)護(hù)復(fù)蘇藥物和其他藥物復(fù)蘇藥物的使用應(yīng)該依照AHA指南復(fù)蘇藥物：腎上腺素、胺碘酮等不是禁忌局麻藥中毒導(dǎo)致的心臟停搏，脂肪乳劑治療劑量：參考非妊娠患者的用量脂肪乳劑的主要并發(fā)癥是感染脂肪乳劑治療對于胎兒的風(fēng)險(xiǎn)仍然不明，但在任何產(chǎn)婦心跳驟停，對胎兒的最佳處理就是管理好母體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該熟悉常用子宮收縮藥的禁忌和副作用脂肪乳劑量標(biāo)準(zhǔn)初始負(fù)荷劑量：20％脂肪乳劑1.5ml/kg（理想體重）維持劑量：0.25ml/kg/min，并且應(yīng)該持續(xù)至少10分鐘如果循環(huán)不穩(wěn)定，再次負(fù)荷量在1.5ml/kg，增加維持劑量0.5ml/kg/min初始劑量的上限是約10ml/kg脂肪乳劑（30分鐘內(nèi)）丙泊酚有循環(huán)抑制作用而不能代替脂肪乳剖宮產(chǎn)術(shù)或陰道分娩目前指南和病例回顧均支持對CPR無反應(yīng)的心臟停搏孕婦行快速的胎兒分娩，當(dāng)經(jīng)陰道分娩不可行時(shí)，需進(jìn)行圍死亡期剖宮產(chǎn)（perimortemcesareandelivery，PMCD）

指南中建議在分娩過程中應(yīng)該持續(xù)CPR，并且心臟停搏后4min內(nèi)開腹，5min內(nèi)取出胎兒，這樣能增加ROSC的機(jī)會(huì)以及母體及胎兒的存活率PMCD

PMCD后緩解腔靜脈阻塞，改善靜脈回流和回心血量量、減少需氧量、改善肺通氣很多文章報(bào)道分娩后，恢復(fù)自主循環(huán)以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且沒有任何危害強(qiáng)調(diào)五分鐘內(nèi)分娩出胎兒，長時(shí)間的低灌注狀態(tài)增加了孕產(chǎn)婦和新生兒永久的殘疾或死亡，但是這個(gè)時(shí)限很難達(dá)到。在理想的模擬情況下，只有14%的團(tuán)隊(duì)5分鐘內(nèi)完成分娩分娩的時(shí)機(jī)比分娩的場所更重要尋找并治療可能的致病因素A麻醉并發(fā)癥：椎管內(nèi)阻滯平面過高（highneuraxialblock）、氣管導(dǎo)管脫落、誤吸、呼吸抑制、低血壓及局麻藥中毒B出血：凝血功能障礙、子宮收縮乏力、胎盤置入、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、外傷、手術(shù)和輸血反應(yīng)C循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒募〔　⑿募」Ｋ?、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和心律失常D藥物：過敏反應(yīng)、非法藥物、誤用藥物及藥物過量（鎂劑、阿片類藥物、胰島素及催產(chǎn)素）E栓塞：肺動(dòng)脈栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞F發(fā)熱：感染及膿毒血癥G其他：不明原因的心臟停搏H高血壓、先兆子癇、子癇及顱內(nèi)出血心跳停搏復(fù)蘇后管理復(fù)蘇后管理應(yīng)該旨在預(yù)防孕婦病情再次惡化分娩后仍未恢復(fù)ROSC的患者，在條件允許的情況下，推薦使用機(jī)械循環(huán)支持，例如體外膜肺或體外循環(huán)去除引起心跳停搏的可逆病因，加快分娩后心排血量的恢復(fù)，要管理好心臟停搏后患者的子宮出血量如復(fù)蘇有效，孕婦覺知可能恢復(fù)，需要鎮(zhèn)痛和遺忘藥物PMCD完成后，孕婦應(yīng)盡快轉(zhuǎn)移到ICU子宮膨脹或增厚的腹壁持續(xù)阻礙靜脈回流至心臟及未分娩患者ROSC后，應(yīng)繼續(xù)實(shí)施LUD關(guān)于低溫治療沒有關(guān)于低溫療法在臨近預(yù)產(chǎn)期孕婦中的應(yīng)用報(bào)道對于前半孕期的孕婦，有幾例報(bào)道。這幾例都沒有對胎兒產(chǎn)生影響，只有一例由于有其它原因而出現(xiàn)死胎低溫療法一直應(yīng)用于孕婦心臟和神經(jīng)外科手術(shù)強(qiáng)烈建議將低溫療法應(yīng)用在心跳停搏后孕產(chǎn)婦關(guān)于產(chǎn)婦低溫對胎兒的影響還是未知的產(chǎn)婦低溫期間有胎兒心動(dòng)過緩的報(bào)道，所以必須采用連續(xù)胎兒心電監(jiān)測產(chǎn)婦有出血或凝血障礙者，應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用低溫療法。低溫會(huì)影響凝血功能，惡化或加劇進(jìn)一步出血孕產(chǎn)婦復(fù)蘇中的關(guān)鍵行為干預(yù)

組織醫(yī)療反應(yīng)團(tuán)隊(duì)推薦緊急呼叫系統(tǒng)，并立即同時(shí)動(dòng)員所有孕婦/新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員（護(hù)理、產(chǎn)科、新生兒、麻醉和成人代碼團(tuán)隊(duì)），呼叫內(nèi)容應(yīng)該在床旁（POC