病例分享臨床用藥分析胰脾外科

病例分享臨床用藥分析胰脾外科現病史患者于半天前無明顯誘因后出現上部腹痛，為劍下陣發(fā)性脹痛，程度劇烈，無他處放射，與體位無關。有惡心，無明顯嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈頭痛、腹瀉等不適。2016年07月15日2016年07月15日上午2016年07月15日19:2310日體溫升高，未測體溫，發(fā)熱時伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無其他癥狀，15日至廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院就診轉入我院消化科。起病以來，精神一般，未進食，睡眠良好，大便正常，小便正常，體重無明顯變化。就診于長沙市中醫(yī)醫(yī)院，診斷為急性胰腺炎。予以抗感染、抑酸、抑酶，補液、止痛等對癥治療。效果不明顯。2既往史兒時有急性痢疾史，已治愈。有頭孢可疑過敏史。否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾病史，否認“高血壓”、“心臟病”史，否認“糖尿病”、“腦血管疾病”、“精神疾病”史，無手術史、外傷史，有輸血史，否認食物過敏史，預防接種史不詳。3腹腔膿腫穿刺置管引流，中心靜脈穿刺個人史、婚姻生育史及家族史反復低熱，血象、降鈣素原較前增高，左氧氟沙星已治療第7天，抗感染效果欠佳繼續(xù)目前抗感染治療，可加強祛痰治療。患者于半天前無明顯誘因后出現上部腹痛，為劍下陣發(fā)性脹痛，程度劇烈，無他處放射，與體位無關。替加環(huán)素可以單獨用藥，但原則上為了避免產生耐藥，主張聯合用藥鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液2016年07月15日上午繼續(xù)美羅培南抗感染治療如病情允許行肺動脈造影檢查，可先行胸部X片檢查000g續(xù)滴”抗感染治療腹膜炎、腹腔積液4.檢查結果回報分析：（2016-10-17）依據患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立結合患者現感染臨床癥狀較重，結合藥學部會診意見

個人史、婚姻生育史及家族史

個人史：生于出生地，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史，否認毒物接觸史，有長期吸煙、飲酒史，平均40支/天，間斷飲酒，平均半兩/次。平時生活起居規(guī)律，否認冶游史。婚姻生育史:25歲結婚，育有一女。家族史：否認家族性遺傳病史。4入院體格檢查體溫：36.0℃，脈搏：93次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/86mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清楚，精神好，步入病房，自動體位，查體合作，無貧血貌。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未及腫大。5入院體格檢查頭顱無畸形、壓痛、包塊，顏面無水腫，眼球未見異常，瞼結膜未見異常，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻翼無扇動，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，血管無雜音，氣管居中。6入院體格檢查

胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙側呼吸動度未見異常，語顫未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間中線內0.5cm，無震顫，心濁音界未見異常，心率93次/分，律齊，心音未見異常，無雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波,腹壁軟，上腹部有壓痛、反跳痛。7入院體格檢查無肌緊張，腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，Murphy征陰性，肝肋下未及，脾肋下未及，肝、脾無叩擊痛，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音正常，5次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形,活動自由，關節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側肱二、三頭肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，克氏征陰性，布氏征陰性，巴彬斯基征陰性。8

輔助檢查

2016年7月15日長沙市中醫(yī)醫(yī)院胸腹部CT平掃左肺下葉肺大泡形成。急性胰腺炎可能，建議增強掃描。2016年7月15日長沙市中醫(yī)醫(yī)院心電圖竇性心律非特異性T波異常異常左偏電軸9入院診斷1.急性胰腺炎依據患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立2.左肺肺大泡依據患者既往吸煙史結合CT結果，診斷成立10入院后實驗室檢查結果血常規(guī)（7.16）白細胞計數12.26×10^9/L↑中性粒細胞計數10.62×10^9/L↑中性粒細胞百分率86.7%↑淋巴細胞百分率10.2%↓單核細胞百分率2.8%↓血紅蛋白173g/L↑紅細胞比容52.9%↑11

入院后實驗室檢查結果

血生化示磷2.24mmol/L↑，磷2.24mmol/L↑，淀粉酶1473.5U/L↑脂肪酶363.2U/L↑果糖胺3.4347mmol/L↑總膽固醇15.73mmol/L↑甘油三脂12.26mmol/L↑高密度脂蛋白膽固醇0.48mmol/L↓載脂蛋白B0.44g/L↓脂蛋白-a320.2mg/L↑總蛋白92.3g/L↑球蛋白51.40g/L↑12

入院后實驗室檢查結果

谷丙轉氨酶99.00U/L↑，谷草轉氨酶104.00U/L↑，5-核苷酸酶31.6U/L↑，L-乳酸脫氫酶375.8U/L↑，心型肌酸激酶30.8U/L↑，肌紅蛋白182.0ng/ml↑，肌鈣蛋白0.049ng/ml↑，鈉130.2mmol/L↓，氯96.6mmol/L↓，ACB63.3U/ml↓，缺血修飾白蛋白86.98U/ml↑13入院后處理消化內科護理常規(guī)，二級護理，禁食，陪人陪伴、測P.R.BPQ8h。完善以下檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB、電解質、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、輸血前常規(guī)、C12、心電圖、胸腹部平片、C反應蛋白，降鈣素原,腹部核磁共振,MRCP等。予醋酸奧曲肽抑酶，泮托拉唑抑酸護胃，復合磷酸氫鉀、轉化糖電解質營養(yǎng)支持，銀杏達莫改善循環(huán)，鹽酸左氧氟沙星抗感染，鹽酸布桂嗪止痛等對癥治療。14治療過程

2016.7.15

抗感染左氧氟沙星鹽酸布桂嗪醋酸奧曲肽，泮托拉唑止痛抑酸，抑酶腹痛明顯，小便量減少，呼吸困難，考慮急性重癥胰腺炎轉入ICU轉科診斷：1.急性胰腺炎2.左肺肺大泡美羅培南1gQ8h抗感染2016.7.21-8.5反復低熱，血象、降鈣素原較前增高，左氧氟沙星已治療第7天，抗感染效果欠佳2016.7.177.15-7.21151617治療過程

2016.7.22

繼續(xù)美羅培南抗感染治療

轉回消化一科2016.8.68.5開始突然出現畏寒高熱，腹痛，請肝膽外科及肝膽ICU會診轉入ICU轉科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.肺部感染雙側少量胸腔積液3.腹膜炎、腹腔積液4.脂肪肝頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h8.6-8.7腹部體征明顯，高熱，血象高，結合腹部CT考慮胰周積液合并感染腹痛、腹脹、氣促有所緩解，大便通暢，生命體征平穩(wěn)“奧美拉唑”護胃，“還原型谷胱甘肽鈉”護肝，“左卡尼汀注射液”護肝，“生長抑素”抑制消化胰液分泌，補液、維持水電解質酸堿平衡18192021治療過程2016.8.7.腹腔膿腫穿刺置管引流，中心靜脈穿刺.感染科周鵬主治醫(yī)師會診目前診斷考慮：1.膿毒癥?2.余同貴科建議：1.追查血培養(yǎng)，引流液等檢查結果；2.酌情更改抗生素2223治療過程

2016.8.7停用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h”抗感染，改用“注射用亞胺培南西司他丁鈉1.000g續(xù)滴”抗感染治療心率>90，呼吸頻率>20，體溫>38℃,復查血象WBC>12×10^12/L，全身炎癥反應綜合征診斷明確，考慮急性重癥胰腺炎并膿毒血癥所致可能行大2016.8.16予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療10天，但最近3天都有發(fā)熱，血象較前明顯上升，考慮感染控制不佳加用萬古霉素1gQ12h覆蓋革蘭氏陽性菌抗菌譜8.7-8.238.16-9.72425治療過程

2016.8.23改用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h聯合萬古霉素抗感染治療現已用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療16天，現體溫大致正常2016.8.29患者出現高熱、寒戰(zhàn)及嘔吐考慮腹部感染控制欠佳停用頭孢哌酮舒巴坦鈉改用注射用美羅培南1.000gQ8h抗感染治療8.23-8.298.29-9.23262728治療過程

2016.9.7

轉到胰脾外科轉癥科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.胰腺周圍、脾胃間隙、雙側腎前間隙、腹膜后膿腫3.肺部感染,雙側少量胸腔積液4.腹膜炎5.脂肪肝6.低鈉低氯血癥7.中度貧血轉入后診療計劃：復查相關輔助檢查，轉科后予禁食、監(jiān)測生命體征、血糖監(jiān)測、美羅培南抗感染，雙歧桿菌三聯活菌調整腸道菌群，補充營養(yǎng)，補鈉、補鉀，護胃、鎮(zhèn)吐等對癥支持治療。患者生命體征基本平穩(wěn)一般情況可，恢復順利293031治療過程

2016.9.23根據藥敏結果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治療腹腔引流物培養(yǎng)出大腸埃希菌，阿米卡星敏感2016.9.27痰培養(yǎng)及鑒定(細菌)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，患者發(fā)熱，考慮抗生素不敏感根據藥敏試驗改美羅培南抗感染9.23-9.279.27-10.19323334治療過程2016.10.14呼吸內科會診考慮患者氣促查因：心源性？肺源性？建議：1.如病情允許行肺動脈造影檢查，可先行胸部X片檢查2.完善BNP、心電圖，酌情心臟彩超，追血氣分析結果，完善痰培養(yǎng)3次，厭、細菌、真菌3次。3.繼續(xù)目前抗感染治療，可加強祛痰治療。4.動態(tài)復查血氣分析、血常規(guī)、ESR、CRP、PCT、凝血功能等相關檢查。5.可予以無創(chuàng)呼吸局輔助通氣(若胸部X片無氣胸可能)，目前雙肺呼吸音存在，考慮可能性不大35治療過程2016.10.14心內科會診CVP:21cmH2O考慮：氣促查因：1.急性肺水腫？2.肺源性？治療建議：1.心電圖、心肌酶、CTnI、Pro-BNP、D2聚體檢查。2.可予呋塞米20mg靜推，肌鈣蛋白無異常，可予5%葡萄糖注射液20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，可酌情予擴血管藥物3.控制入出血量及速度。已執(zhí)行，繼觀。36治療過程2016.10.17患者鮑曼不動桿菌陽性，耐多藥，請藥學部會診10.19日17點05分出現寒戰(zhàn)、高熱，隨后最高體溫39.4℃會診建議：1.根據CRP,TCP，體溫，心率，血常規(guī)，血培養(yǎng)鮑曼（泛耐），膽汁培養(yǎng)鮑曼，腹腔引流物大腸埃希菌，痰培養(yǎng)肺克，大便涂片顯示G+建議：泰能0.5gq8h替加環(huán)素50mgq12h,首劑加倍2.急查肝腎功能，CRP,TCP,3天后復查再評估3.腹腔灌洗，可以考慮0.9%NS+慶大16萬w4.輸氧，鮑曼、肺克都是高耗氧耗能5.補充維生素（抗生素使用時間太長）6.積極糾貧血，補蛋白，補充營養(yǎng)，適當利尿，糾電解質。7.肺克、鮑曼引起呼吸窘迫癥，導致肺源性心衰8.積極排痰，霧化，暫停止咳藥37治療過程檢查結果回報分析：（2016-10-17）3839治療過程

2016.10.20停美羅培蘭，改為注射用亞胺培南西司他丁鈉，注射用替加環(huán)素二聯抗菌治療結合患者現感染臨床癥狀較重，結合藥學部會診意見10.20-10.30第二天體溫恢復正常，心率降至正常402016.10.29藥學部會診膽汁培養(yǎng)銅綠（泛耐）建議：舒普深2.0gq8h,聯合阿米卡星0.4gq12h患者膽汁培養(yǎng)提示綠膿桿菌，結合患者藥敏試驗，提示阿米卡星敏感2016.10.31停用“亞胺培南”停用替加環(huán)素改為“阿米卡星0.4gBid”抗感染，10.31-11.17414243治療過程2016.11.5搶救記錄:紅細胞計數1.81×10^12/L↓，血紅蛋白51g/L↓，中心靜脈壓3cmH2O，立即測血壓125/72mmHg，心率：109次/分,予以緊急交叉配血，備懸浮紅6個單位輸血原因：1.腸瘺2.感染3.銅綠→紅細胞，血紅蛋白↓30%特別注意沖洗。0.9%NS→4%NaHco344根據藥敏試驗今停舒普深，新加亞胺培南抗感染注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)美羅培南抗感染治療可予呋塞米20mg靜推，肌鈣蛋白無異常，可予5%葡萄糖注射液20ml+西地蘭0.2016年07月15日上午補充維生素（抗生素使用時間太長）積極糾貧血，補蛋白，補充營養(yǎng)，適當利尿，糾電解質。繼續(xù)美羅培南抗感染治療第二天體溫恢復正常，心率降至正常有惡心，無明顯嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈頭痛、腹瀉等不適。檢查結果回報分析：（2016-10-17）4mg靜脈推注，可酌情予擴血管藥物000gQ8h”抗感染，改用“注射用亞胺培南西司他丁鈉1.2016年07月15日4546治療過程

2016.11.7添加頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染患者昨夜低熱，且白細胞高2016.11.17細菌培養(yǎng)大腸埃希菌，真菌培養(yǎng)大腸埃希菌，藥敏試驗：舒普深耐藥，亞胺培南敏感根據藥敏試驗今停舒普深，新加亞胺培南抗感染11.7-11.1611.17-11.23474849治療過程2016.11.23患者現在病情較穩(wěn)定，因目前主要病情為十二指腸球部-腹腔-結腸瘺，患者及家屬要求出院后繼續(xù)?？浦委煟浬霞夅t(yī)師查看后同意其出院繼續(xù)?？浦委?.繼續(xù)專科治療2.注意保護左側腹膜后及右側髂窩引流管勿脫出。3.完善肺功能檢查4注意定期復查血常規(guī)，警惕腹腔內出血5.定期引流管沖洗6.定期傷口換藥7.定期復查心臟彩超8.不適隨診。

50治療過程11.23會診記錄心血管內科醫(yī)師會診，查看病人、了解病史后，認為目前診斷考慮：1.同貴科2.竇性心動過速3.心包輕度積液；建議：1隨診2.定期復查心臟彩超，目前積液無需特殊處理。3.完善肺功能，4.加用比索洛爾2.5毫克Qd(注意心率及血壓)請示李云峰醫(yī)師后示：患者明日出院，患者竇性心律過速無明顯癥狀，暫時無需緊急處理，可后續(xù)酌情服用比索洛爾。51患者目前情況患者目前感染控制佳，病情穩(wěn)定525354抗生素用藥一覽表用藥日期抗生素名稱備注7.15-7.21鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液7.21-7.27注射用美羅培南7.27-8.06鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液8.06-8.07注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.07-8.23注射用亞胺培南西司他丁鈉8.16-9.7注射用鹽酸萬古霉素8.23-8.29注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.29-9.16注射用美羅培南9.16-9.19注射用鹽酸頭孢替安55抗生素用藥一覽表用藥日期抗生素名稱備注9.19-9.23注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉9.23-9.27硫酸阿米卡星注射液9.27-10.03注射用美羅培南10.3-10.11注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉10.11-10.20注射用美羅培南10.20-10.31注射用替加環(huán)素，注射用亞胺培南西司他丁鈉鮑曼、肺克、大腸埃希菌、大便涂片G+10.31-11.17硫酸阿米卡星注射液11.17-11.23注射用亞胺培南西司他丁鈉56請示李云峰醫(yī)師后示：患者明日出院，患者竇性心律過速無明顯癥狀，暫時無需緊急處理，可后續(xù)酌情服用比索洛爾。依據患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立根據藥敏試驗今停舒普深，新加亞胺培南抗感染雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏結合患者現感染臨床癥狀較重，結合藥學部會診意見5cm，無震顫，心濁音界未見異常，心率93次/分，律齊，心音未見異常，無雜音。依據患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診