三叉神經(jīng)痛診斷及手術(shù)治療

昆明理工大學(xué)安寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科：李勇昆三叉神經(jīng)痛的診斷及手術(shù)治療——微血管減壓術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)目錄1234三叉神經(jīng)痛概念三叉神經(jīng)解剖學(xué)三叉神經(jīng)痛藥物治療微血管減壓術(shù)56射頻消融術(shù)經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)三叉神經(jīng)痛概念

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；概念1三叉神經(jīng)痛概念

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；概念1三叉神經(jīng)痛概念

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；概念12、三叉神經(jīng)解剖學(xué)三叉神經(jīng)解剖學(xué)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；2三叉神經(jīng)(n.trigminus)：為混合神經(jīng)，是第5對(duì)腦神經(jīng)，也是面部最粗大的神經(jīng)，含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種纖維。支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。從腦干部發(fā)出后，即分成較粗的感覺神經(jīng)根及較細(xì)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根。感覺神經(jīng)在穿出腦膜后匯成一個(gè)大的神經(jīng)節(jié)，即半月神經(jīng)節(jié)，自此分出三支外周神經(jīng)，即：眼支（第一支）、上頜支（第二支）和下頜支（第三支）匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。三叉神經(jīng)解剖學(xué)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；2

從腦干部發(fā)出后，即分成較粗的感覺神經(jīng)根及較細(xì)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根。

感覺神經(jīng)在穿出腦膜后匯成一個(gè)大的神經(jīng)節(jié)，即半月神經(jīng)節(jié)，自此分出三支外周神經(jīng)，即：眼支（第一支）、上頜支（第二支）和下頜支（第三支）匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。三叉神經(jīng)解剖學(xué)I支（視神經(jīng)）支配額頂部II支（上頜神經(jīng)）分布面頰部

III支（下頜神經(jīng)）分布于下頜區(qū)

叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；2三叉神經(jīng)解剖學(xué)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；2眼神經(jīng)額神經(jīng)淚腺神經(jīng)鼻睫神經(jīng)眶上神經(jīng)額頂部皮膚上頜神經(jīng)眶下神經(jīng)上牙槽神經(jīng)后支顴神經(jīng)下瞼、鼻翼、上唇部皮膚下頜神經(jīng)下牙槽神經(jīng)舌神經(jīng)耳顳神經(jīng)頦神經(jīng)下頜牙及牙齦頦部及下唇皮膚和

黏膜V1V2V3三叉神經(jīng)解剖學(xué)

三叉神經(jīng)半月節(jié)：是最大的腦神經(jīng)節(jié)，位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，覆蓋著硬腦膜，包括在硬腦膜兩層所形成的三叉神經(jīng)腔內(nèi)。此節(jié)呈新月形，是由典型的假單極神經(jīng)元組成，胞體的中樞突組成眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)，分別經(jīng)眶上裂、圓孔和卵圓孔出顱。三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；2半月結(jié)半月節(jié)三叉神經(jīng)解剖學(xué)2卵圓孔：位于蝶鞍兩側(cè)，其前內(nèi)方為圓孔、后外方為棘孔；卵圓孔三叉神經(jīng)解剖學(xué)2卵圓孔：位于蝶鞍兩側(cè)，其前內(nèi)方為圓孔、后外方為棘孔；卵圓孔三叉神經(jīng)解剖學(xué)2卵圓孔：位于蝶鞍兩側(cè)，其前內(nèi)方為圓孔、后外方為棘孔；卵圓孔三叉神經(jīng)解剖學(xué)2卵圓孔：位于蝶鞍兩側(cè)，其前內(nèi)方為圓孔、后外方為棘孔；卵圓孔C臂卵圓孔定位斜位像C臂卵圓孔定位側(cè)位像三叉神經(jīng)解剖學(xué)2Meckel‘s腔：是由兩層硬腦膜和兩層蛛網(wǎng)膜包裹的一個(gè)與后顱窩相通的腔隙，此腔隙富含腦脊液，三叉神經(jīng)節(jié)位于此腔隙內(nèi)；Meckel‘s腔位于中顱窩，顳骨巖部頂端，靠近海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈；Meckel‘s腔三叉神經(jīng)解剖學(xué)2Meckel‘s腔三叉神經(jīng)解剖學(xué)2Meckel‘s腔三叉神經(jīng)解剖學(xué)2CrIII:動(dòng)眼神經(jīng)CrIV：滑車神經(jīng)CrVI：外展神經(jīng)ML：硬腦膜TC：三叉神經(jīng)池TG：三叉神經(jīng)節(jié)PL：巖骨表面硬腦膜ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈Clivus：斜坡Petrousapex：巖尖Meckel‘s腔3、三叉神經(jīng)痛藥物治療三叉神經(jīng)痛藥物治療

一線藥物：1、抗驚厥類藥物：突發(fā)的三叉神經(jīng)痛，或者病程比較短的三叉神經(jīng)痛，首選的是抗驚厥類藥物，比如卡馬西平片；2、第二代鈣離子通道拮抗劑：發(fā)作病程時(shí)間比較長，或者對(duì)卡馬西平片相對(duì)比較耐受，并且用的劑量比較大，需要再進(jìn)行第二代鈣離子通道拮抗劑，如加巴噴丁膠囊、奧卡西平片等相對(duì)比較新的這類藥物；3、第三代鈣離子通道拮抗劑：普瑞巴林膠囊，是治療三叉神經(jīng)痛的一線用藥；經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；3三叉神經(jīng)痛藥物治療

二、止痛藥物：1、第一階梯非甾體類止痛藥：如西樂葆(塞來昔布膠囊)、尼美舒利片、樂松(洛索洛芬鈉片)、扶他林(雙氯芬酸鈉片)等；2、第二階梯弱阿片類：如曲馬多、泰勒寧(氨酚羥考酮片)、洛芬待因片等；3、第三階梯強(qiáng)阿片類：除非三叉神經(jīng)痛發(fā)作特別劇烈，一般不推薦強(qiáng)阿片類的藥物，畢竟它有一定成癮性；布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；34、三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；41.常規(guī)消毒，乳突后切口，切開皮膚。2.暴露枕骨，開骨窗。3.向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉小腦半球。4.分離蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液。5.暴露三叉神經(jīng)。6.分離神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)辨認(rèn)責(zé)任血管（通常為小腦上動(dòng)脈內(nèi)、外支）。7.分離神經(jīng)與責(zé)任血管，以Teflon棉妥善墊開。8.縫合硬腦膜、修補(bǔ)骨缺損，分層縫合筋膜及皮膚。適合于藥物治療無效或者無法忍受藥物的不良反應(yīng)的患者，其療效優(yōu)于經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(shù)和立體定向放射外科等其他術(shù)式。適應(yīng)證1.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷明確，患者癥狀嚴(yán)重，影響日常生活。2.藥物或神經(jīng)阻滯治療效果不佳。3.不能接受其他方法治療的面部麻木。4.患者一般情況好，無嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。5.排除腦腫瘤等疾病引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（需要切除腫瘤方能治愈）。禁忌證高齡患者及心、肝、肺、腎等重要臟器疾患難以耐受手術(shù)者。三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；4側(cè)臥位

全身麻醉于患側(cè)乳突后上部發(fā)際內(nèi)，平行發(fā)際，做一長約3-4cm,斜行切口手術(shù)流程三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；4顱骨鉆孔，咬骨鉗擴(kuò)骨窗約3*3cm;進(jìn)入橋小腦角區(qū)，暴露三叉神經(jīng)和責(zé)任血管松解責(zé)任血管聚四氟乙烯Teflon墊片隔離血管與神經(jīng)根縫合硬腦膜，修補(bǔ)顱骨，縫合頭皮；三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)4術(shù)中解剖三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)4術(shù)中解剖三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)45、三叉神經(jīng)痛射頻消融術(shù)三叉神經(jīng)痛射頻消融術(shù)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；5三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)：系應(yīng)用CT及C臂影像定位引導(dǎo)，應(yīng)用間斷脈沖電流感覺刺激，及運(yùn)動(dòng)刺激測(cè)試刺激區(qū)與患者疼痛發(fā)作區(qū)是否吻合，將溫度控制在七十五攝氏度，選擇性破壞半月節(jié)神經(jīng)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細(xì)纖維，保留對(duì)熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維，以達(dá)到止痛又保留面部感覺的目的；三叉神經(jīng)半月結(jié)射頻損毀術(shù)卵圓孔穿刺上頜神經(jīng)射頻示意圖下頜神經(jīng)射頻示意圖三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)相對(duì)禁忌：第一、患者精神不正?；螂y以配合；

二、凝血功能異常；第三、糖尿病患血糖無法控制神；第四、穿刺部位有感染；5適應(yīng)征：1、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，藥物控制不佳；2、對(duì)卡馬西平等止痛藥物有明顯藥物不良反應(yīng)；3、年老體弱不能耐受開顱手術(shù)治療

；4、不愿意接受開顱三叉神經(jīng)血管減壓術(shù)；5、開顱三叉神經(jīng)血管壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)；6、控制性射頻熱凝術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者，可再次進(jìn)行凝固治療；7、伽瑪?shù)吨委熜Ч患?，疼痛未消除或減輕者；8、因腫瘤導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，行伽瑪?shù)痘蚴中g(shù)治療疼痛未好轉(zhuǎn)者；三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5手術(shù)流程1、手術(shù)室布置醫(yī)生位于患者患側(cè)；助手位于頭端以便X線透視時(shí)調(diào)整患者的頭部位置；麻醉醫(yī)生位于醫(yī)生對(duì)側(cè)；刺激儀放于患者尾側(cè)，電線藏于被單下面；帶有圖像增強(qiáng)效果的C形臂X線透視儀放于患者頭部周圍，穿刺骨孔時(shí)，可通過自由旋轉(zhuǎn)機(jī)器來獲得側(cè)位片（右下圖）和與穿刺針平行的斜位片（左下圖）；注意此過程中患者頭部的位置，在獲取側(cè)方圖像時(shí)，患者的頭部是伸展的。X線圖像顯示屏放于醫(yī)生對(duì)側(cè)以便主刀和助手可以輕易看得到；患者取仰臥位，頸部旋轉(zhuǎn)15至20度，頭部置于空心枕頭上；使用Hartel解剖標(biāo)志定位皮膚穿刺點(diǎn)和穿刺軌道。局麻后，取嘴角外側(cè)2.5cm處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針方向?qū)χ瑐?cè)瞳孔中部與外耳道前方2.5-3cm?；蛘哒f，進(jìn)針方向朝著兩個(gè)平面相交處：一個(gè)為通過同側(cè)瞳孔的矢狀面（藍(lán)），另一個(gè)為經(jīng)過外耳道前方3cm的冠狀面（綠）。2、體位及穿刺三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)53、三點(diǎn)、兩線定路線A點(diǎn)在嘴角外側(cè)兩指寬（2-3cm)；1）如果要損傷第二、三支，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔的中央部位2）如果僅損傷第三支，建議用嘴角外側(cè)一指寬處的點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔的外側(cè)部3）如果要損傷第一支時(shí)，建議用嘴角外側(cè)三指寬處的點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔更內(nèi)側(cè)部分B點(diǎn)讓患者向前方直視天花板，該點(diǎn)就在瞳孔中央以下的部位。C點(diǎn)位于外耳道前2-3cm顳頜關(guān)節(jié)處，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)連線是穿刺針向后的極限。AB點(diǎn)連線確認(rèn)卵園孔的左右AC點(diǎn)連線確認(rèn)卵園孔的前后三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5取A點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔，針身保持在通過AB,AC兩連線垂直于部的平面上；進(jìn)針6一7cm當(dāng)針尖接近或進(jìn)人卵圓孔時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，類似三又神經(jīng)痛發(fā)作，同時(shí)術(shù)者會(huì)有落空感，負(fù)吸感，部分病人有少量清亮腦脊液流出；此時(shí)CT平行顱底薄層掃描(平均0.2cm),掃描橫切卵圓孔，觀察穿刺針是否進(jìn)人卵圓，如果沒有進(jìn)人再重新穿刺，直到進(jìn)人為止；穿刺針進(jìn)人卵圓孔后，CT平行穿刺針薄層掃描(平均0.2cm),I確定穿刺針的深度，根據(jù)毀損的神經(jīng)做相應(yīng)的調(diào)整，不能超越斜坡。3、三點(diǎn)、兩線定路線三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5穿刺針在側(cè)方X線透視引導(dǎo)下抵到理想位置。注意針尖定位于斜坡和巖骨的交界處。這是X線側(cè)方透視圖像中引導(dǎo)術(shù)者到達(dá)骨孔最重要的標(biāo)志。針尖抵到交界處，在穿透骨孔時(shí)應(yīng)該停留在蝶骨平臺(tái)下方5-15mm處。4、穿刺三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5穿刺針的位置和術(shù)中側(cè)方X線（透視插圖）顯示穿刺針在顱底巖斜交界處（箭頭）的最終定位。在穿刺針抵到顱底巖斜交界處的理想位置時(shí)，與穿刺針長軸同軸的斜位X線透視可引導(dǎo)針尖最后從外側(cè)向內(nèi)側(cè)微調(diào)至穿透骨孔。在此斜位片下，患者的頭部是向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45度角的，患者的頸部也是過伸的。4、穿刺三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)55調(diào)整C形臂以提供隧道視角，X線方向與穿刺針平行。該圖從斜角方向暴露了骨孔，保證準(zhǔn)確地定位穿刺針和骨孔。經(jīng)常地，可以通過對(duì)透視光束進(jìn)行微調(diào)暴露骨孔的”正面”。這種方法有助于識(shí)別外側(cè)下頜骨升支和內(nèi)側(cè)上頜骨之間的骨孔。X線斜位圖示針尖恰好位于骨孔后方（左圖，白箭頭）；微調(diào)后確認(rèn)穿刺針在骨孔內(nèi)（右圖）。4、穿刺三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)卵圓孔內(nèi)側(cè)穿刺是最合適的，因?yàn)槿嫔窠?jīng)的所有分支都可以和針接觸得到。外側(cè)穿刺的話V1或V2分支可能與針接觸不夠充分。穿刺針的最佳位置應(yīng)該是在球囊或射頻電極超出穿刺軌道頂端5-10mm;穿刺針稍微向前穿入骨孔。側(cè)方透視圖確認(rèn)穿刺針的最終位置超出顱底（左圖）。在球囊壓迫神經(jīng)根阻斷病例中，如圖所示將球囊在半月神經(jīng)節(jié)池中充氣（右圖）。球囊的最終位置表明它輕微向圓孔擴(kuò)展（藍(lán)箭頭）。4、穿刺三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5注意圖中黑色箭頭尖端所指的右側(cè)卵圓孔內(nèi)側(cè)存在一骨脊（左圖）；該骨脊會(huì)使穿刺針難以通過骨孔；術(shù)中CT導(dǎo)航下放置穿刺針（右圖）。X光機(jī)確認(rèn)穿刺針套管位置良好后，用限深器將套管固定于皮膚以防套管移位。拔出針芯（左圖），置入射頻點(diǎn)極。用弧形電極，注意弧形電極頭如何進(jìn)入套管，要避免損傷之（右圖）。弧形電極頭是螺旋彈簧，電極頭帶著熱電偶、刺激器和一個(gè)毀損發(fā)生探針進(jìn)入組織。4、穿刺三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5改良的前后經(jīng)眶位圖像（上圖）從另一個(gè)角度確認(rèn)射頻點(diǎn)極頭位置是否正確。X光機(jī)光束角度要調(diào)整到巖骨嵴位于眼眶中部。射頻電極插入三叉神經(jīng)半月節(jié)的中間部分，電極頭位于巖骨嵴邊緣（下圖）。射頻電極頭超過套管頂部5-10mm。射頻電極深度決定其所接觸到的神經(jīng)。如果電極放于離斜坡近端5mm的位置，會(huì)接觸到V3支；電極位于斜坡上，會(huì)接觸到V2支；位于離斜坡遠(yuǎn)端5mm的位置，會(huì)接觸到V1支。為避免損傷滑車神經(jīng)、展神經(jīng)，電極頭越過斜坡線不要超過10mm。4、穿刺三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5當(dāng)電極插入深度合適，連接射頻發(fā)生器后，需喚醒患者，測(cè)試患者感覺和運(yùn)動(dòng)反應(yīng);刺激的目的有二：(1)確認(rèn)疼痛產(chǎn)生的責(zé)任部位，重現(xiàn)患者術(shù)前疼痛的形式，以確定電極接觸到正確的神經(jīng)纖維;(2)確定刺激產(chǎn)生疼痛的強(qiáng)度閾值，以確定有效毀損所需的時(shí)間及溫度;推薦設(shè)定電壓0.1-0.5V，頻率50Hz，時(shí)間1mS。電壓逐漸增高，直到患者術(shù)前相應(yīng)疼痛部位出現(xiàn)感覺異常;電壓可進(jìn)一步增加，直到誘發(fā)患者疼痛，記錄下刺激閾值。這個(gè)閾值可為下一步的毀損提供溫度及時(shí)間參數(shù)。對(duì)于先前已行毀損術(shù)的患者，需要更高的刺激電壓（0.5-1.5V）。如果使用低強(qiáng)度刺激不能激發(fā)感覺異?；蛘咛弁?，應(yīng)將套管再深入數(shù)毫米，重新插入射頻電極再次刺激。弧型電極優(yōu)于直型電極，因?yàn)殡姌O向尾端旋轉(zhuǎn)180度可以選擇性刺激V3支。同樣的，電極向頭端旋轉(zhuǎn)可定位V1支。5、治療三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)5要特別注意刺激非目標(biāo)顱神經(jīng)所產(chǎn)生的征象（特別是第VI、VII對(duì)顱神經(jīng)）。必要時(shí)應(yīng)重新放置套管（向更內(nèi)側(cè)、或更外側(cè)，而更常見的是稍回退）。如果電極插入深度超過斜坡線小于5mm，則無需這些調(diào)整。大部分患者需要短效的靜脈麻醉。初始?xì)p是在65度進(jìn)行60s?；颊咔逍押?，使用鈍針頭針刺或輕觸面部皮膚進(jìn)行感覺測(cè)定，注意與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估神經(jīng)分布區(qū)域的麻木程度。若初始?xì)p后沒出現(xiàn)相應(yīng)部位的面部麻木，則需提高毀損溫度（每次增加5-10攝氏度）。通常無需追加靜脈內(nèi)麻醉的劑量，患者反應(yīng)可指導(dǎo)感覺毀損操作。相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的面部出現(xiàn)輕微泛紅，提示可能損傷了非目標(biāo)部位（V1支）。每次毀損后都應(yīng)進(jìn)行感覺檢測(cè)，至責(zé)任神經(jīng)支分布區(qū)出現(xiàn)中度感覺減退，并在15-20分鐘后再次測(cè)試以確認(rèn)毀損效果。然后測(cè)試角膜反射，及咬肌、翼狀肌、眼周和面部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)后2-4小時(shí)患者可出院。5、治療三叉神經(jīng)痛微射頻消融術(shù)56、三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6原理：通過壓迫并松解三叉神經(jīng)半月節(jié)后，對(duì)有髓粗神經(jīng)纖維進(jìn)行選擇性損傷，因而使三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路被阻斷，對(duì)觸發(fā)疼痛的扳機(jī)點(diǎn)產(chǎn)生抑制，最終緩解三叉神經(jīng)疼痛癥狀；手術(shù)基本方法為：全麻下，經(jīng)C形臂的引導(dǎo)，從面部皮膚穿刺達(dá)到三叉神經(jīng)出顱腔的部位——卵圓孔，以球囊導(dǎo)管置入麥克氏囊，通過球囊擴(kuò)張適度壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，充分阻斷三叉神經(jīng)的痛覺神經(jīng)元達(dá)到治療的目的；這項(xiàng)技術(shù)為有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、年齡超過65歲、有脫髓鞘疾病以及不愿接受經(jīng)乙狀竇后入路行微創(chuàng)血管減壓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的三叉神經(jīng)痛患者的首選治療措施。尤其對(duì)于疼痛累及第Ⅰ支,各種手段治療后復(fù)發(fā)的患者更有優(yōu)勢(shì)；手術(shù)指征早期的手術(shù)指征1、不適合MVD患者：高齡，體弱，一般狀態(tài)較差，MRI未能發(fā)現(xiàn)壓迫血管2、多發(fā)硬化導(dǎo)致的繼發(fā)性TN3、MVD術(shù)后復(fù)發(fā)，或者不同的經(jīng)皮穿刺手術(shù)復(fù)發(fā)患者目前的手術(shù)指征是在早期的手術(shù)指征基礎(chǔ)上拓展為：1、所有TN患者，包括不適合、或者不愿意接受MVD手術(shù)者2、繼發(fā)性TN患者，包括多發(fā)硬化和CPA腫瘤患者(腫瘤不累及麥?zhǔn)夏?經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6絕對(duì)禁忌癥1、無法改善的重度凝血功能障礙；2、敗血癥；3、多器官衰竭；4、術(shù)側(cè)顏面部或顱內(nèi)活動(dòng)性炎性病變；相對(duì)忌癥1、對(duì)側(cè)咀嚼肌功能障礙；2、已知顱內(nèi)存在出血風(fēng)險(xiǎn)的病變，如動(dòng)脈瘤或血管畸形等；3、嚴(yán)重心肺功能異常；經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6簡要手術(shù)流程圖經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6簡要手術(shù)流程圖經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6卵圓孔與三叉神經(jīng)半月節(jié)的位置經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6術(shù)前準(zhǔn)備拔出導(dǎo)管內(nèi)芯，用5毫升注射器抽取生理鹽水，緩慢注入大約1毫升，用力抽出，反復(fù)數(shù)次，確認(rèn)球囊完好，空氣排出干凈；1毫升注射器抽取可鞘內(nèi)注射用照影劑（如碘海醇）1毫升備用；經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)裝置（CookMedical,Bloomington）由穿刺針和套管、鈍性針芯及微球囊導(dǎo)管組成。經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6手術(shù)流程圖患者取仰臥位，頸部旋轉(zhuǎn)15至20度，頭部置于空心枕頭上；使用Hartel解剖標(biāo)志定位皮膚穿刺點(diǎn)和穿刺軌道。局麻后，取嘴角外側(cè)2.5cm處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針方向?qū)χ瑐?cè)瞳孔中部與外耳道前方2.5-3cm。或者說，進(jìn)針方向朝著兩個(gè)平面相交處：一個(gè)為通過同側(cè)瞳孔的矢狀面（藍(lán)），另一個(gè)為經(jīng)過外耳道前方3cm的冠狀面（綠）。將手指放入口腔以確保進(jìn)針過程中不會(huì)穿破頰粘膜，同時(shí)觸摸翼突，因?yàn)楣强孜挥诖藰?biāo)志外側(cè)。接著，作者觸摸下頜骨然后在其內(nèi)側(cè)進(jìn)針。1、體位及穿刺經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6簡要手術(shù)流程圖2、三點(diǎn)、兩線定路線A點(diǎn)在嘴角外側(cè)兩指寬（2-3cm)；1）如果要損傷第二、三支，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔的中央部位2）如果僅損傷第三支，建議用嘴角外側(cè)一指寬處的點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔的外側(cè)部3）如果要損傷第一支時(shí)，建議用嘴角外側(cè)三指寬處的點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)電極可插到卵圓孔更內(nèi)側(cè)部分B點(diǎn)讓患者向前方直視天花板，該點(diǎn)就在瞳孔中央以下的部位。C點(diǎn)位于外耳道前2-3cm顳頜關(guān)節(jié)處，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)連線是穿刺針向后的極限。AB點(diǎn)連線確認(rèn)卵園孔的左右AC點(diǎn)連線確認(rèn)卵園孔的前后經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6簡要手術(shù)流程圖取A點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔，針身保持在通過AB,AC兩連線垂直于部的平面上；進(jìn)針6一7cm當(dāng)針尖接近或進(jìn)人卵圓孔時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，類似三又神經(jīng)痛發(fā)作，同時(shí)術(shù)者會(huì)有落空感，負(fù)吸感，部分病人有少量清亮腦脊液流出；此時(shí)CT平行顱底薄層掃描(平均0.2cm),掃描橫切卵圓孔，觀察穿刺針是否進(jìn)人卵圓，如果沒有進(jìn)人再重新穿刺，直到進(jìn)人為止；穿刺針進(jìn)人卵圓孔后，CT平行穿刺針薄層掃描(平均0.2cm),I確定穿刺針的深度，根據(jù)毀損的神經(jīng)做相應(yīng)的調(diào)整，不能超越斜坡。2、三點(diǎn)、兩線定路線經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6穿刺注意事項(xiàng)翼上頜裂的斜視圖。注意卵圓孔（箭頭）與翼突外側(cè)板和下頜窩的位置關(guān)系。如果穿刺針不是適當(dāng)?shù)夭捎糜上峦系姆较蜻M(jìn)針，垂直的卵圓孔后唇會(huì)阻礙其穿刺。經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6穿刺注意事項(xiàng)移除硬腦膜的骨膜層后切開右側(cè)的Meckel囊和海綿竇。放置穿刺針或套管至骨孔內(nèi)側(cè)能夠讓球囊、電極或甘油溶液充分接觸三叉神經(jīng)根并進(jìn)入三叉神經(jīng)池。經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6穿刺注意事項(xiàng)卵圓孔周圍的安全區(qū)和危險(xiǎn)區(qū)。綠色區(qū)域代表穿刺針可以反復(fù)探查顱底尋找骨孔的安全區(qū)。橙色區(qū)域代表穿刺針有可能損傷頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈的危險(xiǎn)區(qū)。最好是瞄準(zhǔn)穿刺針進(jìn)入前方區(qū)域然后向后調(diào)整針尖直到穿進(jìn)骨孔。經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6穿刺注意事項(xiàng)左卵圓孔（虛線內(nèi)）的X線斜視透射圖，方向與穿刺針平行。注意頸內(nèi)靜脈（藍(lán)）和頸內(nèi)動(dòng)脈（紅）與卵圓孔之間大概的相對(duì)位置。經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6穿刺注意事項(xiàng)穿刺針在側(cè)方X線透視引導(dǎo)下抵到理想位置。注意針尖定位于斜坡和巖骨的交界處。這是X線側(cè)方透視圖像中引導(dǎo)術(shù)者到達(dá)骨孔最重要的標(biāo)志。針尖抵到交界處，在穿透骨孔時(shí)應(yīng)該停留在蝶骨平臺(tái)下方5-15mm處。三叉神經(jīng)解剖學(xué)

三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)因微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘致頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)劇烈性疼痛；2簡要手術(shù)流程圖從皮膚表面至卵圓孔的距離約

6~8cm；穿刺針需要依次經(jīng)過3個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，即臉頰、翼腭窩和卵圓孔；經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)6簡要手術(shù)流程圖穿刺針的位置和術(shù)中側(cè)方X線（透視插圖）顯示穿刺針在顱底巖斜交界處（箭頭）的最終定位。