03復雜性腦積水治療與思考

20230724復雜性腦積水的

治療與思考昆明理工大學附屬安寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科李勇昆張宇李曉玉歐陽超孫澈昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科嚴琪目錄復雜性腦積水的概念01診斷02臨床背景03思考與小結(jié)04治療系統(tǒng)06第1頁05手術(shù)病例01第2頁復雜性腦積水的概念

復雜性腦積水：各種因素導致腦脊液循環(huán)通路中多處梗阻，或并存腦脊液吸收障礙、性狀改變，使單一一處腦室腹腔分流（V-P）分流不能達到良好效果而使腦脊液在顱內(nèi)異常蓄積；

復雜性腦積水系多種原因引起的分隔性腦積水，合并梗阻性和吸收障礙、甚至腦脊液高蛋白等性狀改變，病情復雜，單純V-P分流術(shù)效果差，甚至無效；

病因：多系外傷、感染、出血或不恰當治療致腦室系統(tǒng)粘連、多分隔形成、分流后裂隙腦綜合癥（腦脊液過度分流導致腦室變小,病人低顱壓狀態(tài),影響正常腦脊液循環(huán)通路）：01第3頁復雜性腦積水的概念

特點：其復雜性有以下因素：1、解剖因素：如多發(fā)分隔型腦積水、孤立性第四腦室（系第四腦室正中孔、側(cè)孔閉鎖，導水管亦閉鎖，致使第四腦室與第三腦室、蛛網(wǎng)膜下腔互不相通而形成的孤立性膨大。）；

2、病理因素：如出血后、感染性腦積水；3、機械因素：如腦積水伴有其他顱內(nèi)病變；

4、治療：在傳統(tǒng)模式下，需多次手術(shù)治療；01第4頁復雜性腦積水的概念復雜性腦積水的分類：

1、原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性腦積水由固有的一個或幾個因素造成；繼發(fā)性腦積水初期是單一的原因，但臨床診療過程中因人為因素的管理失敗和并發(fā)癥而轉(zhuǎn)變?yōu)閺碗s性腦積水；2、感染性和非感染性：感染性系疾病過程中感染造成，病情復雜治療困難；非感性系解剖結(jié)構(gòu)或其他機械因素造成；01第5頁復雜性腦積水的概念3、多發(fā)分隔性腦積水和非多發(fā)分隔性腦積水：從解剖結(jié)構(gòu)上看，多發(fā)分隔性腦積水腦室系統(tǒng)內(nèi)或周圍形成多個分隔的囊性腔或空間，其中充滿新鮮或變性的CSF，并被多個室內(nèi)隔膜分離；常見原因：腦膜炎和腦炎，腦室內(nèi)出血，分流后感染，分流術(shù)，多發(fā)性神經(jīng)上皮囊腫；02第6頁臨床背景整理自2018年所收治的意識障礙、神經(jīng)重癥患者及其他相關(guān)患者中，統(tǒng)計該類患者主要存在以下問題：1、神經(jīng)功能障礙（意識障礙、感覺、運動功能障礙）；2、解剖結(jié)構(gòu)破壞（顱骨缺損、腦脊液循環(huán)通路梗阻，吸收障礙）；3、并發(fā)癥（肺部感染、內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、肌肉萎縮、足下垂）；其中復雜性腦積水數(shù)量每百例中最高占比達55%左右，其中部分病人為存在不對稱性腦積水、室間孔堵塞、室間孔堵塞伴雙側(cè)側(cè)腦室不對稱、雙側(cè)額顳頂枕骨大面積缺損伴雙側(cè)不對稱性腦積水同時室間孔堵塞、中腦導水管堵塞；

03第7頁診斷1、病史：患者多有顱腦外傷及手術(shù)史，部份患者病程中有顱內(nèi)感染病史；2、癥狀：病程中有頭痛、嘔吐、大小便失禁；癲癇發(fā)作；3、查體：可見呼吸慢、心率慢、血壓升高；視神經(jīng)乳頭水腫，甚至瞳孔的改變，甚至腦膜刺激征等，共濟失調(diào)，偏癱；重者可見，意識障礙，癲癇發(fā)作；4、輔助檢查：CT可見現(xiàn)患者的腦室擴大；

ICP升高；04第8頁治療方法一、藥物治療：1、乙酰唑按2、醋甲唑胺二、手術(shù)治療：1、VP分流術(shù)2、LP分流術(shù)3、三腦室造瘺4、透明隔造瘺5、中腦導水管疏通術(shù)6、側(cè)腦室-小腦延髓池分流術(shù)(Torkildsen手術(shù))05第9頁手術(shù)病例病例：陸某，男，45歲；因“高處墜落致頭部外傷后意識障礙3月余”收住；

入院查體：T:38.0-39.5OC、P:90-112bpm,R:20-30bpm,BP:90-122/55-65mmHg;一般情況差，淺-中昏迷，無聲覺辯位，疼痛定位不明顯；右側(cè)顳部顱骨缺損，頭皮向外膨隆，張力高；四肢肌張力可，肌力3級；

輔助檢查：CT示：雙側(cè)側(cè)腦室，三四腦室擴大明顯；

入院后，經(jīng)相關(guān)治療后，病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)評估后行VP分流術(shù)；

術(shù)中置管深度5.5cm,未見腦脊液流出，再次進深0.5cm后，腦脊液流出，速度約80滴/分；術(shù)后經(jīng)進神經(jīng)營養(yǎng)，康復等治療，恢復可；

05第10頁手術(shù)病例05第11頁手術(shù)病例病例：林某，男，36歲；因“高處墜落致頭部外傷后意識障礙2月余”收??；

入院查體：T:36.7-39.5OC、P:85-105bpm,R:16-25bpm,BP:95-115/60-75mmHg;一般情況差，中昏迷，無聲覺辯位，疼痛定位差；右側(cè)顳頂部顱骨缺損，頭皮向外膨隆，張力高；四肢肌張力可，肌力3級；

輔助檢查：CT示：雙側(cè)側(cè)腦室不對稱擴大，左側(cè)側(cè)腦室額角穿通畸形，三四腦室擴大明顯；

入院后，經(jīng)相關(guān)對癥治療，患者經(jīng)抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)、早期康復治療后，病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)評估后行VP分流術(shù)，術(shù)中置管深度5.5cm,未見腦脊液流出，且感覺稍有阻力，再次進深1.0cm后，腦脊液流出，速度約80滴/分；

術(shù)后頭皮及腦組織向外膨隆改善，術(shù)后七日，腦組織及頭皮再次自骨窗向外膨隆，復查CT見腦室端分流管頭端堵管可能；

處理：根CT矢狀位圖測量后，再次手術(shù)，將腦室端分流管后退約0.8cm,并取小片筋包裹后縫合固定于頭皮下，術(shù)后復查CT，分流管位置后，術(shù)后第二天，見腦組織塌陷；術(shù)后一月余給顱骨修補；05第12頁手術(shù)病例06第13頁思考與小結(jié)思考：近三年收治患者中，有以下特殊情況：1、雙側(cè)不對稱性腦積水，同時伴室間孔、中腦導水管堵塞；考慮腦室鏡行透明隔造瘺+VP分流術(shù)；2、腦積水，同時伴室間孔、中腦導水管堵塞，雙側(cè)顱骨缺損巨大，骨橋狹窄，無法固定分流管及分流閥者；考慮腦室鏡透明隔造瘺，腦室鏡輔助腦室端分流管置入，同時EH復合型骨水泥材料或者聚醚醚酮等顱骨材料預先設(shè)計分流管骨孔，修補顱骨時將分流閥固定其上；3、不對稱性腦積水，單側(cè)顱骨缺損，一期行透明隔造后，再行三腦室底造瘺或VP分流；4、部分患者置管至預定位置、深度后無腦脊液流出，考慮是否腦室腔內(nèi)分隔形成所致；5、雙側(cè)腦室積水，室間孔堵塞，無法行透明隔造瘺者，考慮Y形連接器連接雙側(cè)側(cè)腦室分流；06第14頁思考與小結(jié)小結(jié)：

1、復雜性腦積水，術(shù)前規(guī)劃腦室端入路位置及置入深度時，一定結(jié)合CT軸位、冠狀位及矢狀位；2、CT見腦室不規(guī)則、甚至有分隔者，規(guī)劃腦室端分流管預植入位置時，要預先考慮分流后腦組織移位堵塞側(cè)孔可能；故盡可能保障側(cè)孔或部分側(cè)孔所在位置在可引流區(qū)域內(nèi)；3、部分患者腦室結(jié)構(gòu)破壞嚴重，分隔較多者，術(shù)中可考慮不放置腦室端直角轉(zhuǎn)角器，而用小塊人工腦膜將腦室端分流管固定于顱骨邊緣斜孔上，以備之后有