10-妊娠期高血壓疾病課件

10-妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病10-妊娠期高血壓疾病簡(jiǎn)介定義－“妊高征”發(fā)生于妊娠20周后，臨床上以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴有水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。孕產(chǎn)婦死亡四大病因之一。命名國(guó)內(nèi)外不一，妊高征、子癇前期－子癇、孕毒癥等發(fā)病率全國(guó)約9.4%，上海約5.57%，農(nóng)村約10％10-妊娠期高血壓疾病病因－“妊高征”好發(fā)因素年輕初產(chǎn)婦及高年初產(chǎn)婦。體型矮胖者，體重指數(shù)>0.24者。營(yíng)養(yǎng)不良，特別伴有中、重度貧血者。精神緊張、運(yùn)動(dòng)過(guò)度者。有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病合并妊娠者。雙胎、羊水過(guò)多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季節(jié)和氣壓升高時(shí)。有“妊高征”家族史者。10-妊娠期高血壓疾病病因－“妊高征”病因?qū)W說(shuō)發(fā)病機(jī)理中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷子宮－胎盤缺血學(xué)說(shuō)：某種因素?滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)異常?血管重鑄異常?胎盤缺血?毒性因子釋放?全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷?妊高征10-妊娠期高血壓疾病病因－“妊高征”病因?qū)W說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥反應(yīng)。HLA的相關(guān)性：HLA-DR4夫婦共享率高，等位基因0405基因頻率高。細(xì)胞免疫的改變：TS淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，TH/TS比值升高。免疫復(fù)合物的影響：滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入母血10-妊娠期高血壓疾病病因－“妊高征”病因?qū)W說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)：遺傳模式目前尚無(wú)定論，多認(rèn)為是多基因遺傳。也有認(rèn)為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。其他學(xué)說(shuō)：凝血與纖溶平衡失調(diào)，鈣平衡失調(diào)，脂代謝異常等。10-妊娠期高血壓疾病病理生理變化基本病理生理改變

全身小動(dòng)脈痙攣各臟器改變腦：血管源性腦水腫，甚至腦疝形成。腦電圖可有癲癇樣放電表現(xiàn)。腎臟：腎小球腫脹，血管減少，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率均明顯下降。肝臟：肝酶升高。10-妊娠期高血壓疾病病理生理變化心臟：冠狀動(dòng)脈痙攣，心臟前負(fù)荷和心臟輸出量降低，左心室后負(fù)荷升高。血管系統(tǒng)：收縮和舒張平衡失調(diào)，TXA/PGI2，內(nèi)皮素/NO。子宮胎盤血管：血流灌注減少，急性動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致IUGR、胎盤早剝。10-妊娠期高血壓疾病“妊高征”分類輕度妊高征>=140/90mmHg，基礎(chǔ)血壓，無(wú)蛋白尿中度妊高征>=150/100mmHg，蛋白尿＋（>=0.5g/24h），頭暈重度妊高征先兆子癇：>=160/110mmHg，蛋白尿＋＋（>=5g/24h），主訴子癇：妊高征＋抽搐或昏迷未分類妊娠水腫、妊娠蛋白尿和慢性高血壓合并妊娠10-妊娠期高血壓疾病新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn)命名妊娠期高血壓疾病HypertensiveDisordersComplicatingPregnancy分類妊娠期高血壓gestationalhypertension子癇前期preeclampsia子癇eclampsia慢性高血壓并發(fā)子癇前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血壓chronichypertension10-妊娠期高血壓疾病新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓gestationalhypertension診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg無(wú)蛋白尿產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常只有在產(chǎn)后最終確診可以伴有妊高征其他體征，如，上腹部不適或血小板減少

10-妊娠期高血壓疾病新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn)子癇前期preeclampsia診斷標(biāo)準(zhǔn)最低標(biāo)準(zhǔn)minimumcriteria妊娠20周后血壓≥140/90mmHg蛋白尿≥300mg/24hours或定性＋（30mg/dl）確定標(biāo)準(zhǔn)increasedcertaintyofpreeclampsia血壓≥160/110mmHg蛋白尿2.0g/24hours或定性＋＋血清肌酐>1.2mg/dl，除非以前已有升高血小板<100,000/mm3微血管病性溶血（LDH升高）ALT或AST升高持續(xù)性頭痛或其他的腦或視覺障礙持續(xù)性上腹部疼痛10-妊娠期高血壓疾病新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn)子癇（eclampsia）診斷標(biāo)準(zhǔn)先兆子癇患者發(fā)生的抽搐，而無(wú)法用其他原因來(lái)解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠20周前無(wú)蛋白尿的高血壓患者，新近發(fā)現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hours妊娠20周前有高血壓和蛋白尿的患者，突然發(fā)生蛋白尿加劇或血壓升高或血小板<100,000/mm3妊娠合并慢性高血壓chronichypertension診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg妊娠20周后首次診斷高血壓，并且高血壓持續(xù)至產(chǎn)后12周未恢復(fù)10-妊娠期高血壓疾病新的命名和分類標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度（hypertensiondisordersduringpregnancy:indicationofseverity）病征輕度重度舒張壓<100mmHg110mmHg或更高蛋白尿痕跡～＋持續(xù)＋＋或更多頭痛無(wú)有視覺障礙無(wú)有上腹部痛無(wú)有少尿無(wú)有抽搐無(wú)有（子癇）血清肌酐正常升高血小板減少無(wú)有肝酶升高輕微顯著胎兒生長(zhǎng)受限無(wú)明顯肺水腫無(wú)有10-妊娠期高血壓疾病診斷臨床表現(xiàn)高血壓：140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。測(cè)量血壓如有升高，需休息30分鐘至1小時(shí)后復(fù)測(cè)。水腫：＋至4＋。需腫及大腿，或經(jīng)臥床6至8小時(shí)后浮腫未退。隱性水腫，每周增重0.5kg。蛋白尿：定性：＋至4＋。即時(shí)尿定量：50mg/dl約為＋。24小時(shí)定量>0.5g為病理，>5g為重度。10-妊娠期高血壓疾病診斷臨床表現(xiàn)主訴：頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。子癇：抽搐（類似癲癇大發(fā)作表現(xiàn)），昏迷產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時(shí)子癇，產(chǎn)后子癇10-妊娠期高血壓疾病診斷輔助檢查血液檢查：血漿粘度、全血粘度及血球壓積：了解有無(wú)血液濃縮。正常值：血漿粘度<1.6，全血粘度<3.6，血球壓積<35％。全血細(xì)胞分析：血色素，血球壓積，血小板。尿酸：鑒別診斷，判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿素氮和肌酐：了解腎功能肝功能：注意HELLP綜合征。10-妊娠期高血壓疾病診斷輔助檢查血?dú)夥治觯鹤⒁庋娊赓|(zhì)和PH。凝血功能：血小板，纖維蛋白原，凝血酶原時(shí)間，3P實(shí)驗(yàn)。尿液檢查：尿蛋白，各種管型，尿比重>1.020示尿液濃縮。眼底檢查：有否動(dòng)脈痙攣（A/V<2:3），視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、出血。10-妊娠期高血壓疾病診斷輔助檢查心電圖：心肌損害，傳導(dǎo)異常，血鉀情況其他檢查：腦電圖，超聲心動(dòng)圖，CT或MRI檢查。10-妊娠期高血壓疾病鑒別診斷“妊高征”與慢性高血壓和慢性腎炎鑒別子癇與癲癇、腦溢血、酮癥酸中毒、癔病10-妊娠期高血壓疾病對(duì)母兒影響對(duì)母體影響死亡原因以腦血管病和妊高征心力衰竭為主。胎盤早剝，易發(fā)生DIC，腎衰，可導(dǎo)致死亡。注意產(chǎn)后出血對(duì)胎兒影響以早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、新生兒窒息為主。加強(qiáng)胎兒胎盤監(jiān)護(hù)和成熟度估計(jì)10-妊娠期高血壓疾病預(yù)測(cè)生化指標(biāo)尿鈣排出量，F(xiàn)N，凝血系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)（TXA2、血小板體積），氧化張力指標(biāo)（高半胱氨酸），胎盤多肽等生理指標(biāo)翻身試驗(yàn)，血液流變學(xué)檢測(cè)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)多普勒彩超子宮胎盤動(dòng)脈血流阻力（阻力指數(shù)RI>0.58）10-妊娠期高血壓疾病治療治療目的防止子癇發(fā)生，減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率治療原則鎮(zhèn)靜休息以解痙為主有指征地降壓、利尿，（擴(kuò)容）適時(shí)終止妊娠10-妊娠期高血壓疾病治療一般處理左側(cè)臥位休息：維持正常的子宮動(dòng)脈灌注量，減輕下腔靜脈受壓，尿量增加飲食管理：無(wú)需限鹽飲食10-妊娠期高血壓疾病治療子癇前期的治療鎮(zhèn)靜：安定，度非等藥物解痙：硫酸鎂作用機(jī)理：降低神經(jīng)肌肉交接處乙酰膽堿釋放降低腦細(xì)胞耗氧量提高血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加子宮胎盤血流量降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的敏感性10-妊娠期高血壓疾病治療子癇前期的治療用法：首次負(fù)荷量：25％硫酸鎂16ml（4g）＋20％GS靜推，>5分鐘。維持量：25％硫酸鎂40＋5％GS500ml靜滴，維持1.5g/h。第一個(gè)24小時(shí)用量：20－25g第二天用量：15g10-妊娠期高血壓疾病治療子癇前期的治療注意事項(xiàng)：膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸鈣有條件者心電監(jiān)護(hù)（傳導(dǎo)阻滯）同時(shí)慎用呼吸抑制藥心肌病或瓣膜病者慎用注意體重與劑量關(guān)系注意出入量記錄10-妊娠期高血壓疾病治療子癇前期的治療降壓藥：舒張壓>110mmHg，應(yīng)用快速降壓藥。血壓輕度升高者，口服降壓藥尚無(wú)定論。肼屈嗪：周圍血管擴(kuò)張劑，降低外周阻力，增加心排量、腎血流量和子宮胎盤血流量。用法：12.5mg＋5％GS500ml靜滴，監(jiān)測(cè)血壓。鈣通道阻滯劑：硝苯啶10mgtidpo。尼莫地平（國(guó)外）10-妊娠期高血壓疾病治療子癇前期的治療柳氨芐心定：α、β受體阻滯劑用法：100mgtidpo或100mg靜滴β受體阻滯劑：對(duì)胎兒有一定影響，如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，慎用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：導(dǎo)致新生兒少尿和無(wú)尿，引起死亡，已禁用。10-妊娠期高血壓疾病治療子癇前期的治療利尿劑指征：心力衰竭，全身水腫，血容量過(guò)高，伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。