安監(jiān)站統(tǒng)一表格

重大危險源監(jiān)理旁站記錄（C-3-02）工程名稱氣候日期旁站監(jiān)理的部位或工序旁站監(jiān)理開始時間旁站監(jiān)理結(jié)束時間施工情況機械設(shè)備使用情況施工機械是否準(zhǔn)備調(diào)試好，是否運轉(zhuǎn)正常出現(xiàn)了那種機械事故采取了那種補救措施在哪個部位出現(xiàn)了暫停，暫停多少時間履職情況當(dāng)班的技術(shù)、管理人員是否到崗當(dāng)班的安全員、機械員是否到崗當(dāng)班的特殊工種人員是否持證上崗施工方案實施情況采取了何種施工工藝是否按已批準(zhǔn)的施工方案施工是否出現(xiàn)暫停施工情況暫停施工的部位、原因和時間其他情況安全交底防護(hù)用品監(jiān)理情況1、監(jiān)理工程師是否對旁站監(jiān)理人員進(jìn)行交底2、監(jiān)理人員對施工單位提出哪些指令3、總監(jiān)理工程師或監(jiān)理工程師發(fā)出了哪些口頭指令4、監(jiān)理工程師是否簽發(fā)了通知單5、總監(jiān)理工程師是否簽發(fā)“工程暫停令”6、施工單位對監(jiān)理指令指示通知有無回復(fù)7、監(jiān)理單位現(xiàn)場代表對現(xiàn)場有何指示8、其他發(fā)現(xiàn)問題處理意見備注項目經(jīng)理部（章）：安全員（簽名）：日期：年月日項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：旁站監(jiān)理人員（簽名）：日期：年月日總、分包單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證查驗表（C-4）工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我單位依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)及合同要求，現(xiàn)報上單位資格審查材料。請予以審查和批準(zhǔn)。附件：承包單位資質(zhì)材料；承包單位業(yè)績材料；3、單位專職管理人員及特種作業(yè)人員資格證和上崗證。承包單位（章）：項目經(jīng)理（簽名）：日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師（簽名）:日期：年月日總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師（簽名）：日期：年月日注：本表一式四份，承包單位兩份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位各一份

安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員到崗履職查驗表（C-5）承包單位項目名稱項目安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷及崗位證書情況聯(lián)系電話筆記留存項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全管理人員特種作業(yè)人員分包單位安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷及崗位證書情況聯(lián)系電話筆記留存企業(yè)安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人主管本項目安全負(fù)責(zé)人分包項目安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷及崗位證書情況聯(lián)系電話筆記留存項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全管理人員檢查情況記錄簽字填報說明：①本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份；開工前填報完畢。每月檢查一次，施工過程中如有變化，應(yīng)重新填報本表，監(jiān)理單位及時檢查；②監(jiān)理工程師要審查本表所要求填報的內(nèi)容是否符合相關(guān)法規(guī)要求，不符合要求時應(yīng)發(fā)整改通知，并不得簽發(fā)開工令；③本表后應(yīng)附承包單位的有關(guān)證書、證明材料及復(fù)印件，安全認(rèn)證等材料，（監(jiān)理單位保留）。監(jiān)理通知回復(fù)單（C-6）工程名稱： 編號：致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。附件：需要說明的情況施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報審表（C-7）工程名稱： 編號：致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）于年月日進(jìn)場的擬用于工程部位的，經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報上，請予以審查。附件：1.工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單2.質(zhì)量證明文件3.自檢結(jié)果施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。分包單位資格報審表（C-8）工程名稱： 編號：致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第條款的約定進(jìn)行施工或安裝。請予以審查。分包工程名稱分包工程量分包工程合同額合計附件：1.分包單位資質(zhì)材料2.分包單位業(yè)績材料3.分包單位專職管理人員和特種人員的資格證書4.施工單位對分包單位的管理制度施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。施工組織設(shè)計/（專項）施工方案報審表（C-9）工程名稱： 編號：致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成工程施工組織設(shè)計/（專項）施工方案的編制和審批，請予以審查。附件：□施工組織設(shè)計□專項施工方案□施工方案施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總經(jīng)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見（僅對超過一定規(guī)范的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。旁站記錄（C-10）工程名稱： 編號：旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工單位旁站開始時間年月日時分旁站結(jié)束時間年月日時分旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況：發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況：旁站監(jiān)理人員（簽字）年月日注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。

監(jiān)理通知單（C-11）工程名稱： 編號：致：（施工項目經(jīng)理部）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

監(jiān)理報告（C-12）工程名稱： 編號：致：（主管部門）由（施工單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發(fā)出編號為的《監(jiān)理通知單》/《工程暫停令》，但施工單位未整改/停工。特此報告。附件：□監(jiān)理通知單□工程暫停令□其他項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份。塔式起重機檢查表工程名稱旺德府·萬象時代花園一期設(shè)備名稱3#塔式起重機設(shè)備型號QTZ80（TC5610-6）設(shè)備生產(chǎn)廠家中聯(lián)重科股份有限公司出廠編號0201M776產(chǎn)權(quán)備案編號湘A3-T00501檢測日期使用登記日期驗收部位驗收要求結(jié)果塔式起重機結(jié)構(gòu)部件、附件、連接件安裝齊全，位置正確

螺栓擰緊力達(dá)到技術(shù)要求，開口銷完全撬開

結(jié)構(gòu)無變形、開焊、疲勞裂紋

壓重、配重的重量與位置符合使用說明書要求

基礎(chǔ)與軌道地基堅實、平整，地基和基礎(chǔ)隱蔽工程資料齊全、準(zhǔn)確

基礎(chǔ)周圍有排水措施

路基箱和枕木鋪設(shè)符合要求，夾板、道釘使用正確

鋼軌頂面縱、橫方向上的傾斜度不大于1/1000

塔式起重機底架平整度符合使用說明書要求

止擋裝置距鋼軌兩端距離≥1m

行走限位裝置距止擋裝置距離≥1m

軌接頭間距不大于4mm，接頭高低差不大于2mm

機構(gòu)及零部件鋼絲繩在卷筒上面纏繞整齊、潤滑良好

鋼絲繩規(guī)格正確，斷絲和磨損未達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)

鋼絲繩固定和編插符合國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

各部位滑輪轉(zhuǎn)動靈活、可靠，無卡塞現(xiàn)象

吊鉤磨損未達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)、保險裝置可靠

各機構(gòu)運轉(zhuǎn)平穩(wěn)、無異常響聲

各潤滑點潤滑良好、潤滑油牌號正確

制動器動作靈活可靠，聯(lián)軸節(jié)連接良好，無異常

附著錨固錨固框架安裝位置符合規(guī)定要求

塔身與錨固框架固定牢靠

附著框、錨桿、附著裝置等各處螺栓、銷軸齊全、正確、可靠

墊鐵、鍥塊等零部件齊全可靠

最高附著點下塔身軸線對支承面垂直度不得大于相應(yīng)高度2/1000

獨立狀態(tài)或附著狀態(tài)下最高附著點以上塔身軸線對支承面垂直度不得大于4/1000

附著點以上塔式起重機懸臂高度不得大于規(guī)定要求

驗收部位驗收要求結(jié)果電氣系統(tǒng)供電系統(tǒng)電壓穩(wěn)定、正常工作、電壓（380±10﹪）V儀表、照明、報警系統(tǒng)完好、可靠

控制、操縱裝置動作靈活、可靠

電氣按要求設(shè)置短路和過電流、失壓及零位保護(hù)，切斷總電源的緊急開關(guān)符合要求

電氣系統(tǒng)對地的絕緣電阻不大于0.5MΩ

安全限位與保險裝置起重量限位器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的±5﹪

力矩限制器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的±5﹪

回轉(zhuǎn)限位器靈敏可靠

行走限位器靈敏可靠

變幅限位器靈敏可靠

超高限位器靈敏可靠

頂升橫梁防脫裝置完好可靠

吊鉤上的鋼絲繩防脫鉤裝置完好可靠

滑輪、卷筒上的鋼絲繩防脫裝置完好可靠

小車斷繩保護(hù)裝置靈敏可靠

小車斷軸保護(hù)裝置靈敏可靠

升降駕駛室乘人梯籠限位器靈敏可靠

駕駛室防墜保險裝置和避震器齊全可靠

環(huán)境與架空線最小距離符合規(guī)定

塔式起重機的尾部與周圍建（構(gòu)）筑