北京市養(yǎng)老服務(wù)合同(養(yǎng)老機構(gòu)版)

（示范文本）體情況在相關(guān)條款后的空白行中進行補充約定，也可以另行簽訂補充協(xié)議，但補充的內(nèi)容不人等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，在簽訂本合同前，要仔細閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇機構(gòu)電話：工作單位： 工作單位： 律法規(guī)規(guī)定，本著平等、自愿、誠實守信的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就甲（3）無其他不適宜入住的情形：2.1甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點為寫明養(yǎng)老機構(gòu)的具體2.4乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在符合分區(qū)管理要求的情況下應(yīng)盡量滿足。涉及房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費用的，還應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認后調(diào)整，如各方不備，具體明細見《設(shè)施設(shè)備清單》(本合同附件六)。甲方應(yīng)向及對乙方的老年人能力綜合評估結(jié)果，對乙方進行照料護理等級評價，經(jīng)甲方與乙方或丙方甲方確定或者變更乙方照料護理等級，應(yīng)當(dāng)經(jīng)乙方、丙方同意。乙方、丙方同意變更照料護方對重新評估結(jié)果有異議的，可自行向有資質(zhì)的第三方機構(gòu)申請復(fù)評，根據(jù)復(fù)評結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護理等級、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費用的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項方向乙方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國家和本市的規(guī)定，符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本市地方標(biāo)準(zhǔn)的要求。在本合同履行期間如國家和本市頒布相關(guān)新標(biāo)準(zhǔn)的，甲方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。如甲方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于國家和本市規(guī)定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，則按照甲方的質(zhì)4.1.1甲方提供的各種服務(wù)項目及其收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域的顯著位置定。如果乙方被隔離的原因與甲方無關(guān)，則隔離費用全部由乙方承擔(dān)；如果乙方被隔離是由務(wù)并收取費用。因乙方不同意變更照料護理等級所產(chǎn)生的風(fēng)險與4.1.7.3乙方、丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書面通知后7日內(nèi)既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方按變更的服務(wù)方案提供服務(wù)的，則乙方應(yīng)當(dāng)按照變更服務(wù)方案的服項價格漲幅達到10%）的，甲方有權(quán)要求按照價格漲幅增加費用；服務(wù)成本顯著下降（單項價格跌幅達到10%）的，乙方有權(quán)要求按照價格跌幅減少費用。前述價格漲跌指數(shù)，以政府4.1.8在本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)訂書面合同，但乙方繼續(xù)入住甲方的，4.1.9甲方在收到服務(wù)費用后應(yīng)當(dāng)給乙方出具發(fā)票或符合政府相關(guān)部門要求的等額收合同期滿終止或者被依法解除時，入住保證金在扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費用后如有余額的，甲方4.3.2重要提示：大額度預(yù)付式消費存住機構(gòu)的情況下，有權(quán)無條件解除本合同，乙方經(jīng)與甲方以□書面□電子郵件□短信□微信□其他方式確認退費申請后，甲方應(yīng)于15費的，如乙方、丙方系通過銀行（含微信、支付寶）轉(zhuǎn)賬付款的，則甲方應(yīng)當(dāng)把退款金額原路退回乙方、丙方的銀行（含微信、支付寶）賬戶；如乙方、丙方系現(xiàn)金付款的，則甲方可以把退款金額轉(zhuǎn)賬至乙方、丙方的銀行（含微信、支付寶）賬戶，也可以現(xiàn)金形式退還給乙款續(xù)約的，可以直接簽訂補充協(xié)議續(xù)約。各方如需對續(xù)約的條款內(nèi)容進行變更的，可以針對不再繼續(xù)入住甲方的，則乙方應(yīng)當(dāng)在合同到期日搬離甲方，續(xù)向乙方提供實際服務(wù)的，視為不定期服務(wù)。在不定期服務(wù)期間，甲方有權(quán)隨時要求解除不應(yīng)當(dāng)在不定期服務(wù)關(guān)系解除之日搬離甲方，辦理離院手續(xù)及丙方以外的人接走乙方時，應(yīng)當(dāng)征得乙方或丙方的同意。未經(jīng)乙方或丙方同意，其他任何6.1.3有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)開展服務(wù)活動，按照國家、本市、行業(yè)有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求以及本合同的約定為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)，具體詳見《國家、行業(yè)和北京市地量、照料護理等級等因素合理確定服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，并遵守國家和地方政府價格管理有準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的公共區(qū)域顯著位置進行公示，并按照公示的規(guī)章制度為乙方提供管6.2.5應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質(zhì)的各保證養(yǎng)老護理人員接受專業(yè)技能培訓(xùn)，能夠方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部門的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)囑，為乙方提供相派人陪同，轉(zhuǎn)送醫(yī)療機構(gòu)救治，并通知丙方；在乙方突發(fā)其他緊急情況時治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，并通知丙方，檢查、處理的相6.2.10定期組織乙方參加體檢，對乙方的健康狀況進行監(jiān)測；依法依規(guī)建立健全老年始資料；對服務(wù)期間獲取的視頻監(jiān)控影像資料、乙方檔案資料以及其他個人信息予以保密，6.2.11應(yīng)當(dāng)為乙方的家庭成員或者其他親友看望或者問6.2.12應(yīng)當(dāng)尊重乙方，保護乙方的人格尊嚴(yán)，盡力6.2.13在履行本合同過程中，應(yīng)當(dāng)6.2.14如發(fā)生疫情等特殊情況，應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行政府部門的防控政策規(guī)定，積極落實疫6.2.15對與乙方或丙方進行重要事項溝通確認的音視頻或其他記錄文件應(yīng)按老年人信6.2.16因經(jīng)營陷入困境、喪失養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)、經(jīng)營場所毀損、滅失或者被政府強制收回、拆除、征收、征用、責(zé)令整改、停業(yè)或者關(guān)閉等原因，導(dǎo)致甲方暫?；蛘呓K止服務(wù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費、住院押金等一切費用。對于甲方墊付的不得改變或者破壞入住房間及其設(shè)施設(shè)備。未經(jīng)甲方書面同意，不得在房間內(nèi)添置任何設(shè)施合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項，維8.1.5如乙方出現(xiàn)突發(fā)緊急或者意外情況的，有權(quán)8.2.4如若家庭情況、通信地址、聯(lián)系電話等信息發(fā)生為主債務(wù)履行期限屆滿之日起兩年。保證的范圍為：乙方在本合同項下應(yīng)當(dāng)向甲方支付的養(yǎng)8.2.8對于乙方造成甲方損害或他人人身、財產(chǎn)損害的，8.2.10如乙方需要外出就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在接到甲方通知后及時攜乙方到醫(yī)院就診，勸導(dǎo)8.2.11如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時趕達醫(yī)院，負責(zé)處理乙8.2.13如乙方在入住甲方期間去世的,應(yīng)當(dāng)及時處理乙方的善后在本合同履行過程中，各方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂補充協(xié)議，變更乙方照料護理等級、9.2.2本合同約定的期限屆滿，各方未續(xù)訂書面合同且乙(3)乙方出現(xiàn)精神障礙、患有必須隔離治療的疾病或者具有暴力傾向等人身危險的。(4)乙方無法適應(yīng)集體生活或者出現(xiàn)不適宜繼續(xù)入住的其他情況的。結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護理等級、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費用，但乙方或丙方拒絕簽署在甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方和丙方拒絕為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)機能衰退、認知能力下降、精神異常導(dǎo)致行為不能自主、危及自身或他人時，經(jīng)丙方同意后，甲方有權(quán)對乙方采取必要的保護性約束措施。但在緊急情況下，如不采取必要的保護性約束措施將危及乙方自身或他人安全的，則甲方有權(quán)在征得丙方同意之前采取必要的保護性約束措施，并甲方對乙方采取上述約束措施的，應(yīng)當(dāng)對采取約束措施的全過程進行現(xiàn)場同步錄像并保根據(jù)該委托協(xié)議的約定，就乙方手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療代為簽字所產(chǎn)生的一切風(fēng)險和在乙方出現(xiàn)突發(fā)危重疾病、精神狀況惡化、去世等重大情況時，如因甲方無法聯(lián)系到丙方，從而導(dǎo)致貽誤搶救治療、無法處理善后等后果的，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方在按照乙方在入住甲方期間去世的，甲方應(yīng)當(dāng)及時通知丙方，由丙方負責(zé)善后事宜并承擔(dān)相關(guān)費用。甲方如與丙方無法取得聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)及時聯(lián)系殯儀館妥善保存乙方遺體，因此發(fā)生的乙方因食用他人帶入的食品等原因造成損害的，甲方應(yīng)當(dāng)及時通知丙方，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)10.5.2在乙方入住甲方期間，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方因自身身體原因患病或因疾病去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)10.5.3在乙方屬于完全民事行為能力人時，因乙方過錯造成其自身或者他人損害的，由乙方根據(jù)過錯承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；在乙方屬于限制民事行為能力人或無民事行為能力人時，造成其自身或者他人損害的，應(yīng)由乙方或者丙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方未充分履行安全保障義務(wù)10.5.4乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護理失當(dāng)?shù)?，由乙方或丙?0.5.5乙方需外出就醫(yī)，丙方拒絕及時攜乙方到醫(yī)院就診的，由此造成的一切后果由丙方承擔(dān)；丙方拒絕及時攜乙方就診的，為了乙方的健康，甲方可以派人陪同送醫(yī)。但是甲10.6本合同關(guān)于乙方、丙方義務(wù)責(zé)任的約定，并不免除對乙方負有法定贍養(yǎng)或扶養(yǎng)義10.7本條約定的上述各款內(nèi)容，甲方應(yīng)當(dāng)逐條向乙方、丙方講解，乙方、丙方在聽取11.2甲方提供的服務(wù)不符合約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方減少相應(yīng)的收費，11.3甲方或其工作人員侵犯乙方或者丙方知情權(quán)的，乙方或者丙方有權(quán)要求甲方改甲方支付逾期付款違約金（違約金比例不得超過萬分之三，11.6乙方拖欠甲方養(yǎng)老服務(wù)費用或者其他應(yīng)付款項的，每逾期一日按逾期支付費用11.7本合同期滿終止、被依法解除或者不定期服務(wù)關(guān)系被解除后，乙方既未搬離甲方又不支付服務(wù)費用的，應(yīng)當(dāng)自合同期滿終止、被解除或不定期服務(wù)關(guān)系被解除的次日起，按照養(yǎng)老服務(wù)費用每日金額的二倍向甲方支付房屋占用費。造成甲方經(jīng)濟損失的，乙方和丙12.1甲、乙雙方中的任何一方因遭受不可抗力導(dǎo)致未能履行其在本合同下的全部或12.2不可抗力指在簽訂合同時不可預(yù)見，在合同履行過程中不可避免且不能克服的自然災(zāi)害和社會性突發(fā)事件，包括但不限于疫情、地震、海嘯、騷亂、戒嚴(yán)、暴動、戰(zhàn)爭、12.3因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行的，遭受不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后及時通知合同其他當(dāng)事人，本合同自動解除，各方互不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方、乙方和丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，妥善安置乙方，協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老因本合同產(chǎn)生的糾紛，各方應(yīng)當(dāng)首先協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向人民調(diào)解委員會或者行業(yè)協(xié)會申請調(diào)解，也可以向相關(guān)政府部門投14.1本合同所載明的甲方、乙方、丙方的通信地址和聯(lián)系電話，在訴訟或仲裁中作為法院或仲裁機構(gòu)的有效送達地址和聯(lián)系電話。一方變更通信地址和聯(lián)系電話的，應(yīng)于變更14.2.2采用手機短信、微信等即時通信方式發(fā)送通知的，通知發(fā)送到收件方的手機14.3因收件方的通信地址、手機號碼、傳真、微信號、電子郵箱等信息錯誤、不詳或發(fā)生變更未及時通知其他各方造成通知無法送達的，由收件方自行承擔(dān)由此引起的一切后15.1乙方屬于完全民事行為能力人的，在本合同履行過程中如乙方與丙方對同一事15.2乙方屬于無民事行為能力或者限制民事行為人的，在本合同履行過程中如乙方丙方：代理人（系自然人的）有效身份證件復(fù)印件（正反1.全權(quán)代理我處理與養(yǎng)老機構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)訂2.在養(yǎng)老服務(wù)合同履行期間，如果我喪失或者部分喪失民事行為能力，則由代理人擔(dān)任我的監(jiān)護人，履行監(jiān)護職責(zé)，代為實施民事法律行為，保護我的人身權(quán)利、財產(chǎn)權(quán)利以及其委托期限自我和代理人在本授權(quán)委托書上簽字之日起至養(yǎng)老服務(wù)合同完畢并結(jié)清全部債1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實施的行為。對于代理人所為的代理行為以及老年人性別年齡照片出生日期籍貫戶籍地□漢族□其他：政治面貌婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離異□未說明婚姻情況證件類型證件號碼文化程度□文盲半文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮W(xué)?？萍耙陨稀醪辉斣瓎挝辉殬I(yè)居住地址代理人姓名/名稱關(guān)系手機號碼證件類型證件號碼通信地址電子郵箱緊急聯(lián)系人姓名關(guān)系手機號碼證件類型證件號碼通信地址電子郵箱醫(yī)保定點醫(yī)院社?？ㄌ栣t(yī)療費用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險□全自費□全公費經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□親友資助□其他補貼：入住前住處□家(□獨居□配偶□子女□保姆□其他：）□醫(yī)院□其他養(yǎng)老機構(gòu)（名稱：,入住時間：離開原因：）入住機構(gòu)原因健康狀況既往史□無□有：疾病名稱：，確診時間疾病名稱：，確診時間□無□有：手術(shù)名稱：，手術(shù)時間手術(shù)名稱手術(shù)時間□無□有：外傷部位：，發(fā)生時間外傷部位：，發(fā)生時間現(xiàn)患疾病疾病名稱確診時間目前狀況：疾病名稱確診時間目前狀況：就醫(yī)情況固定時間就診：□無□有（原因：，頻率次/月）近一年內(nèi)住院情況：□未住院□住過院（住院次數(shù)：次）近一年內(nèi)急診情況：□未去過□去過急診（去急診次數(shù)：次）就診時間：，原因：，醫(yī)院名稱：用藥情況藥品名稱劑量頻次用法不適癥狀（近一個月內(nèi)情況）□無癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸悶□胸痛□慢性咳嗽□咳痰□呼吸困難□多飲□多尿□體重下降□乏力□關(guān)節(jié)腫痛□手腳麻木□視力模糊□眼花□耳鳴□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐□食欲減退□乳房脹痛□體位性低血壓□其他：過敏史藥物過敏：□無□有：食物過敏：□無□有：環(huán)境過敏：□無□有：老年綜合征（近三月內(nèi)情況）跌倒：□無□有：次數(shù)、地點記憶下降：□無□有具體表現(xiàn)體重下降：□無□有：下降重量（kg）小便失禁：□無□有：次數(shù)睡眠障礙：□無□有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為疼痛：□無□有：疼痛部位視力異常：□無□有：□老視□近視□遠視，度數(shù)（左、右眼）聽力下降：□無□有：具體表現(xiàn)精神狀況（近三月內(nèi)情況）□無□有：□游走□日夜顛倒□語言攻擊行為□肢體攻擊行為□對物品的攻擊行為□妄想□幻覺□焦慮/恐懼□自傷/自殺□重復(fù)行為□其他狀況：語言表達□流利□含糊□體語□失語□其他：其他特別說明事項：本人聲明上述各項內(nèi)容均屬實。如有變化，及時通知貴院。入住人（簽名）：代理人（簽名或蓋章）：緊急聯(lián)系人（簽名）：注：1．本表應(yīng)當(dāng)如實填寫。2．在選中的“□”打“√”表示確認，不選的在“□”打“×” 您好！歡迎您入住我院。為了維持養(yǎng)老機構(gòu)優(yōu)雅、舒適、安全的生活環(huán)境，營造健康、和諧、幸福的生活氛圍，共同創(chuàng)建良好秩序，讓您頤養(yǎng)天年，我院特制定本入住須知，請嚴(yán)第七條遵守我院出入管理制度，未經(jīng)同意不要帶他人第八條切勿攜帶危險、有毒、易燃、易爆、易腐爛及具有第十條請妥善保管您的財物，不要在房間存放過多現(xiàn)金，如您出現(xiàn)身體異常、情緒行為以及家庭或社會關(guān)系的異常情況，各方應(yīng)及時溝通，共同擔(dān)責(zé)任；如您和相關(guān)人員造成我院或第三方損害的，（6）口腔科檢查;體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。入住老年人姓名：入住時間：房間號/床號：項目名稱單位單價數(shù)量備注房間內(nèi)固定設(shè)備空調(diào)臺共用臺共用暖氣組共用衣柜組床頭柜個組共用洗漱臺個共用坐便器個共用房間內(nèi)可移動設(shè)備椅子個暖壺個水杯個垃圾桶個空調(diào)遙控器個共用電視遙控器個共用床及床上用品床單個床墊個床褥個被罩個被芯個枕套個枕芯個水電表數(shù)值水表噸數(shù)值度數(shù)值）：乙方姓名性別房間號/床號評估日期照料護理等級代理人姓名緊急聯(lián)系人姓名基礎(chǔ)服務(wù)服務(wù)項目服務(wù)內(nèi)容備注咨詢服務(wù)□入住咨詢□法律咨詢□心理咨詢□醫(yī)療咨詢□護理咨詢□康復(fù)咨詢□教育咨詢□服務(wù)咨詢□其他咨詢：膳食服務(wù)□食譜定制□營養(yǎng)配餐□食品加工與制作□其他膳食服務(wù)：送餐服務(wù)□定期訂餐□按時送餐□其他送餐服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)□疾病診治□健康指導(dǎo)□預(yù)防保健、體檢□藥事管理□醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險管理及告知□轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院□其他醫(yī)療服務(wù)：慢病管理：□慢病監(jiān)測□健康咨詢□用藥指導(dǎo)□其他慢病管理服務(wù)：陪同就醫(yī)服務(wù)□陪同指定醫(yī)院就醫(yī)□協(xié)助掛號□協(xié)助完成各項檢查□協(xié)助取藥□其他陪同就醫(yī)服務(wù)：心理/精神支持服務(wù)□情緒疏導(dǎo)□心理支持□危機干預(yù)□老年人家屬心理支持服務(wù)□其他心理/精神支持服務(wù)：安全保護服務(wù)□安全風(fēng)險評估□安全教育□提供安全設(shè)備設(shè)置□其他安全保護服務(wù)：休閑娛樂服務(wù)□文體活動□棋牌娛樂□健身活動□游藝活動□影視觀看服務(wù)□參觀游覽□其他娛樂休閑服務(wù)：教育服務(wù)□讀書□講座□老年大學(xué)□其他教育服務(wù)：委托服務(wù)□代讀、代寫書信□代領(lǐng)物品□代繳費用□其他委托服務(wù)：環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)□機構(gòu)公共區(qū)域清潔頻次：□老年人居室清潔頻次：□其他環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：洗滌服務(wù)□老年人衣物洗滌頻次：□老年人居室布草洗滌頻次：□其他洗滌服務(wù)：購物服務(wù)□代購日常生活物品□陪同外出購物□協(xié)助老年人使用網(wǎng)絡(luò)購物□其他購物服務(wù)：維修服務(wù)□公共設(shè)施設(shè)備維修□老年人居室設(shè)備維修□其他維修服務(wù)：通信服務(wù)□提供電話設(shè)備□提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)□其他通信服務(wù)：交通服務(wù)□提供交通工具運送老年人□聯(lián)系交通工具運送老年人□其他交通服務(wù)：基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用電服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用水服務(wù)□提供有線電視收視服務(wù)□提供空調(diào)服務(wù)□提供冬季取暖服務(wù)□提供生活飲用水服務(wù)□呼叫應(yīng)答服務(wù)□其他基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)：等級護理照料服務(wù)生活照料服務(wù)個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：□洗臉□洗手□洗頭□洗腳□按摩□拍背□協(xié)助整理個人物品□清潔整理床鋪□更換床單位□其他個人清潔衛(wèi)生服務(wù)：穿衣服務(wù)：□更換上衣、褲子□協(xié)助穿衣□整理衣物□其他穿衣服務(wù)：修飾服務(wù)：□梳頭□剃須□剪指/趾甲□化妝□其他修飾服務(wù)：飲食照料服務(wù)：□經(jīng)口喂食或水□鼻胃管喂食或水□協(xié)助用膳□其他飲食服務(wù)：如廁照料服務(wù)：□定時提醒如廁□使用便盆□使用尿壺□協(xié)助入廁排便、排尿□其他如廁服務(wù)：口腔清潔服務(wù)：□刷牙□漱口□清潔義齒□口腔擦拭□其他口腔清潔服務(wù)：皮膚清潔服務(wù)：□淋浴□床上擦浴□清洗會陰□其他皮膚清潔服務(wù)：體位轉(zhuǎn)移應(yīng)服務(wù)：□進行床上體位轉(zhuǎn)換□床與輪椅轉(zhuǎn)移□床與平車轉(zhuǎn)移□其他體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：便溺照料服務(wù)：□協(xié)助進行床上排便□人工排便□藥物及輔助用品肛注排便□床上排尿□更換一次□性護理墊、更換一次性尿褲□其他便溺服務(wù)：皮膚護理服務(wù)：□臥床老年人預(yù)防壓瘡□老年人皮膚觀察□定時更換體位□清潔皮膚□使用預(yù)防壓瘡的器具□其他皮膚護理服務(wù)：□其他生活照料服務(wù)：老年護理服務(wù)□老年人綜合評估慢病管理服務(wù)：□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護理計劃□實施維持性治療□觀察老年人癥狀變化、定期檢測□生活方式干預(yù)□健康教育□其他慢病管理服務(wù)：病癥護理服務(wù)：□常見病癥進行觀察□按照醫(yī)囑針對護理□其他病癥護理服務(wù)：護理技術(shù)操作服務(wù)：□清潔與舒適管理□營養(yǎng)與排泄護理□常見癥狀護理□皮膚、傷口、造口護理□氣道護理□引流護理□生命體征監(jiān)測□急救技術(shù)□常用標(biāo)本采集□給藥治療與護理□其他護理服務(wù)：□藥品管理服務(wù)□其他老年護理服務(wù)：協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)□老年人日常生活觀察□協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具□化驗標(biāo)本的收集送檢□其他協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)：康復(fù)服務(wù)□康復(fù)評定和制定計劃□物理治療□作業(yè)治療□言語治療□中醫(yī)康復(fù)治療□其他康復(fù)服務(wù)：安寧服務(wù)□疼痛及其他癥狀護理服務(wù)□舒適照護□其他安寧服務(wù)：其他約定服務(wù)老年人（簽名）代理人（簽名或蓋章）緊急聯(lián)系人（簽名） 注：1．根據(jù)乙方的照料護理等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。能力等級變化，需要對乙方的照料護理等級和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進行變更，經(jīng)雙方協(xié)商一致， 養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)按照包括但不限于以下國家、行業(yè)和北京市地方標(biāo)準(zhǔn)（以最新版標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）1.患有心腦血管疾病的老年人，可能發(fā)生心腦血管類疾病，如突發(fā)性心肌梗塞、腦卒中2.患有骨質(zhì)疏松等疾病的老年人，可能會因自身行走不穩(wěn)而跌倒，或在坐立、活動時用3.患有腦卒中后遺癥、腦萎縮等疾病的老年人，可能會出現(xiàn)吞咽功能障礙，發(fā)生噎食、5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾氣暴躁等原因采取極端行為，包括他人產(chǎn)生語言、肢體沖突，采取攻擊性或傷害性的行為，導(dǎo)致6.為避免認知癥老年人可能出現(xiàn)的意外情況，我院在必要時將對有暴力傷害傾向行為的認知癥老年人提供必要的保護性約束措施，但約束可能會導(dǎo)致老年人軟組織損傷、皮膚破潰7.對于長期臥床的老年人，可能出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥或其他疾病，有可能出現(xiàn)皮根據(jù)院內(nèi)管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動時，一側(cè)加床擋；夜間或睡覺（1）請根據(jù)身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤。吃飯/喝水時，要坐起來，或者半臥位