衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定樣本（2篇）

衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定樣本一、背景與目標(biāo)本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者病歷的管理，以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。鑒于病歷在醫(yī)學(xué)、法律及管理領(lǐng)域的關(guān)鍵作用，衛(wèi)生部特此制定本規(guī)定。二、病歷定義與標(biāo)準(zhǔn)1.病歷是指在對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療和觀察過(guò)程中產(chǎn)生的全部記錄。2.病歷應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地描繪患者的病情及治療狀況。3.記錄病歷應(yīng)遵循規(guī)定的格式和內(nèi)容，確保書(shū)寫(xiě)清晰、規(guī)范。三、病歷管理的責(zé)任與權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷管理機(jī)構(gòu)，明確管理責(zé)任和權(quán)限。2.病歷管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)和管理知識(shí)，以有效執(zhí)行病歷管理工作。四、病歷的保密與安全1.病歷需嚴(yán)格保密，防止患者隱私信息泄露。2.病歷應(yīng)妥善保管，防止遺失、損壞和篡改。3.電子化管理病歷應(yīng)采取適當(dāng)措施，確保信息安全。五、病歷的歸檔與查閱1.病歷應(yīng)按規(guī)定的時(shí)限和程序進(jìn)行歸檔，并明確歸檔責(zé)任人。2.查閱病歷應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，確保查閱的合法性與安全性。六、病歷的審查與質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期審查病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.病歷質(zhì)量控制應(yīng)建立科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)體系，以保證其質(zhì)量和可靠性。七、病歷的備份與傳遞1.病歷應(yīng)建立備份制度，確保備份的安全可靠性。2.病歷傳遞應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，保證信息在傳遞過(guò)程中的準(zhǔn)確無(wú)誤。八、病歷管理的培訓(xùn)與考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷管理培訓(xùn)，提升管理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和技能。2.病歷管理人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)和考核，確保管理工作的準(zhǔn)確性和有效性。九、病歷管理的監(jiān)督與評(píng)估1.衛(wèi)生部將定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合監(jiān)督和評(píng)估，如實(shí)提供相關(guān)信息和資料。十、附則本規(guī)定自發(fā)布之日起生效。衛(wèi)生部有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，以確保病歷管理的持續(xù)改進(jìn)和適應(yīng)性。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定樣本（二）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的病歷管理，提升病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及病歷管理實(shí)踐，制定本規(guī)定。第二章病歷記錄第二條病歷記錄需確保真實(shí)、精確、全面，其內(nèi)容應(yīng)涵蓋但不限于以下內(nèi)容：1.患者基本信息：包括全名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等；2.主訴與現(xiàn)病史：詳細(xì)記載患者的主訴及當(dāng)前疾病狀況，如發(fā)病時(shí)間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等；3.既往病史與個(gè)人史：包括患者過(guò)去的疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史，以及吸煙、飲酒等生活習(xí)慣；4.家族病史：記錄親屬中是否存在相關(guān)疾病史；5.體格檢查：詳實(shí)記錄患者體格檢查結(jié)果，包括生命體征及各系統(tǒng)檢查等；6.輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等；7.診斷與鑒別診斷：基于患者癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷與鑒別診斷；8.治療方案與措施：涵蓋藥物治療、手術(shù)治療等；9.病程記錄：根據(jù)患者就診情況，跟蹤記錄病程及治療效果；10.其他信息：如病情觀察、護(hù)理措施等相關(guān)信息。第三章病歷管理第三條病歷管理應(yīng)遵循以下原則：1.病歷管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷管理部門(mén)，配備專(zhuān)職人員，并定期進(jìn)行培訓(xùn)；2.病歷歸檔：病歷應(yīng)按患者順序有序歸檔，采取防火、防盜、防潮等措施保護(hù)；3.病歷查閱：查閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保權(quán)限控制、記錄留存和監(jiān)督；4.病歷修改：病歷修改應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)定，采用簽名、注解、橫線(xiàn)等方式，禁止隨意篡改；5.病歷評(píng)審：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)審，以提升病歷質(zhì)量；6.病歷追蹤：對(duì)關(guān)鍵病情患者，需進(jìn)行病歷追蹤，記錄及時(shí)有效的治療和轉(zhuǎn)診情況；7.病歷借閱：借閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保記錄、意向明確、責(zé)任落實(shí)；8.病歷保存：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保存病歷原始資料，包括紙質(zhì)和電子病歷，遵循相關(guān)規(guī)定。第四章病歷質(zhì)量控制第四條為確保病歷質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施：1.病歷標(biāo)準(zhǔn)化：嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保病歷格式統(tǒng)一；2.病歷培訓(xùn)：定期開(kāi)展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)和技能；3.病歷審核：對(duì)病歷進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤和不規(guī)范內(nèi)容；4.病歷考核：定期進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，可借助專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估；5.病歷反饋：病歷管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反饋質(zhì)量情況，提供改進(jìn)建議；6.病歷講評(píng)：定期組織病歷講評(píng)活動(dòng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量意識(shí)；7.病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲：建立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的和不合格的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰。第五章病歷保存與歸檔第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保存和歸檔病歷，確保其完整性和安全性。第六章病歷查詢(xún)與傳遞第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者需求和相關(guān)規(guī)定，提供病歷查