住院醫(yī)療費(fèi)賠償協(xié)議書(shū)

住院醫(yī)療費(fèi)賠償協(xié)議書(shū)甲方：____________身份證號(hào)：__________________乙方：____________身份證號(hào)：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就住院醫(yī)療費(fèi)賠償事宜達(dá)成一致，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在住院醫(yī)療費(fèi)用賠償方面的權(quán)利與責(zé)任，確保雙方的合法權(quán)益得到保障，促進(jìn)雙方的良好合作。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于因乙方住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的賠償事宜，包括但不限于住院期間的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。三、雙方信息1.甲方為乙方的醫(yī)療費(fèi)用賠償方，負(fù)責(zé)按照本協(xié)議的約定向乙方支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方為因病住院治療的患者，享有醫(yī)療費(fèi)用的賠償權(quán)利。四、住院醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)1.乙方在住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)院出具正式的費(fèi)用清單，費(fèi)用清單應(yīng)包括住院號(hào)、住院時(shí)間、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等信息。2.甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的費(fèi)用清單進(jìn)行審核，確認(rèn)費(fèi)用的合理性和必要性。五、賠償金額及支付方式1.甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單，按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償，賠償金額不得超過(guò)____________元。2.賠償款項(xiàng)應(yīng)在甲方確認(rèn)費(fèi)用清單后的____________個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方，支付方式為_(kāi)___________（如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等）。六、雙方的權(quán)利與責(zé)任1.甲方的權(quán)利與責(zé)任：1)甲方有權(quán)要求乙方提供住院期間的所有醫(yī)療費(fèi)用憑證。2)甲方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成賠償款項(xiàng)的支付。3)甲方有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理審核，確保費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。2.乙方的權(quán)利與責(zé)任：1)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用。2)乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供住院期間的醫(yī)療費(fèi)用憑證，并配合甲方的審核工作。3)乙方應(yīng)確保所提供的費(fèi)用憑證真實(shí)有效，如因虛假信息導(dǎo)致的損失由乙方承擔(dān)。七、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密及個(gè)人隱私信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。違者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。八、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期違約金，違約金按未支付金額的____________%計(jì)算。2.若乙方提供虛假費(fèi)用憑證，導(dǎo)致甲方損失，甲方有權(quán)要求乙方賠償相應(yīng)損失。九、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。十、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。十一、簽署甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：_