醫(yī)學(xué)教材 急性闌尾炎診斷與治療

2016825急性闌尾炎診斷與治療2016825急性闌尾炎診斷與治療2016825急性闌尾炎診斷與治療解剖概要闌尾的位置：位于右髂窩部，為一條細(xì)長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約5~10cm，直徑0.5~0.7cm。起自盲腸根部，三條結(jié)腸帶的會合點，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。

解剖概要闌尾的位置：位于右髂窩部，為一條細(xì)長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約5~10cm，直徑0.5~0.7cm。起自盲腸根部，三條結(jié)腸帶的會合點，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。闌尾根部與盲腸關(guān)系固定盲腸外側(cè)位體表投影：約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c。（闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點）（一）、病因(pathogeny)1、闌尾腔阻塞（1）解剖學(xué)特點管腔細(xì)窄，開口狹小，壁內(nèi)有豐富淋巴組織，系膜短使闌尾卷曲成弧形等。

（2）淋巴濾泡增生（60%）、糞石（35%）、食物殘渣、異物、腫瘤。3、胃腸道疾病影響炎癥直接蔓延，或引起闌尾管壁肌痙攣，使血運障礙而致炎癥。2、細(xì)菌入侵致病菌多為革蘭氏陰性菌和厭氧菌（二）、病理類型

1、急性單純性闌尾炎

為早期，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。2、急性化膿性闌尾炎

亦稱蜂窩組織性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著，腔內(nèi)積膿。

3、壞疽性及穿孔性闌尾炎

闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，2∕3的病例可發(fā)生穿孔。4、闌尾周圍膿腫

大網(wǎng)膜將炎性闌尾包裹并粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。（三)、診斷

一臨床表現(xiàn)主要癥狀：

1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛（典型表現(xiàn)）疼痛多開始于上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時（6~8小時）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。約有70~80%的病人。但是腹痛部位隨闌尾的解剖位置有變化。

2胃腸道反應(yīng)食欲下降、惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但多不嚴(yán)重。有的伴有腹瀉，盆位是可有里急后重（出現(xiàn)此種情況需警惕，要與盆腔炎鑒別）。

3全身表現(xiàn)早期體溫多正常或低熱，體溫在38℃以下，病人有乏力、頭痛等?；撔躁@尾炎壞疽穿孔后，體溫明顯升高，全身中毒癥狀重。即感染中毒表現(xiàn)。二主要體征：

1右下腹固定壓痛兩個關(guān)鍵點：一是部位，二是固定。這是急性闌尾炎的最重要體征。

2腹膜刺激征包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段。

3右下腹包塊在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。4其他可協(xié)助診斷的體征：

a)結(jié)腸充氣試驗b)腰大肌試驗（闌尾位于腰大肌前方者陽性）C)閉孔內(nèi)肌試驗（提示闌尾靠近閉孔內(nèi)?。ヾ)直腸指診

闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸右前壁有觸痛，如直腸膀胱隱窩處已積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感。三實驗室檢查1血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高，如升高不明顯，需從兩方面考慮：炎癥輕，多以單純性闌尾炎為主；血象反應(yīng)不起來，多見于老年人。

2尿常規(guī)一般正常，若有少量紅細(xì)胞，考慮炎癥刺激輸尿管或膀胱可能；明顯血尿則需考慮泌尿系疾病

3其他特殊檢查B超

CT（四）、鑒別診斷（比較常見的幾種）1、胃、十二指腸潰瘍穿孔2、右側(cè)宮外孕破裂6、右側(cè)卵巢濾泡或黃體囊腫破裂5、右側(cè)急性輸卵管炎及盆腔炎3、右側(cè)輸尿管結(jié)石4、腸系膜淋巴結(jié)炎7、急性胃腸炎（五）、治療(therapy)1、急性單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾切除術(shù)應(yīng)用抗菌素支持治療2、闌尾周圍膿腫無局限趨勢手術(shù)切開引流已局限保守治療觀察應(yīng)用抗菌素支持治療非手術(shù)治療

僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。一手術(shù)治療闌尾切除術(shù)特別注意事項

即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，既可進(jìn)一步確診，又可指示闌尾位置。切口設(shè)計髂前上棘髂前上棘與臍連線最痛點切口設(shè)計

麥?zhǔn)宵c確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。切口選擇還有一種簡便的方法，為髂骨前兩橫指處與肚臍和髂前上棘連線垂直。切口選擇時遵循寧上勿下原則，但須注意，超過麥?zhǔn)宵c上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。

切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。

切開皮膚和皮下組織沿纖維方向切開腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜鈍性分離腹內(nèi)斜肌腹外斜肌腱膜腹內(nèi)斜肌甲狀腺拉勾牽開腹內(nèi)斜機(jī)后打開腹腔腹內(nèi)斜機(jī)腹膜干紗布四鉗法保護(hù)切口腹膜層直鉗進(jìn)腹原則

遵循微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創(chuàng)。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達(dá)腹外斜肌腱膜，切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開皮下組織，切開長度與切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。切開腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，并可以無張力懸吊腹膜，保護(hù)切口。對可能化膿的病人，應(yīng)將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內(nèi)，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。大鑷子、卵圓鉗法尋找闌尾探查尋找闌尾

如果腹腔內(nèi)見膿液，應(yīng)先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標(biāo)準(zhǔn)。否則，就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進(jìn)出切口。最簡單尋找闌尾的方法是伸進(jìn)一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要豐富的經(jīng)驗。比較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：一、內(nèi)線：提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達(dá)近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。二、外線：提起外側(cè)腹膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達(dá)盲腸。類似提起疝囊底部。闌尾鉗提吊闌尾至切口外系膜處理鉗夾切斷闌尾系膜，游離闌尾闌尾系膜系膜處理注意事項：闌尾尖端粘連固定者采用逆行切除法，即先結(jié)扎切斷闌尾根部，再分段切斷結(jié)扎闌尾系膜。系膜菲薄者可一次集束結(jié)扎后切斷；若系膜肥厚或較寬，一般建議分次結(jié)扎。結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定距離!

系膜結(jié)扎線及時剪除不要再次牽拉！結(jié)扎并逢扎系膜殘端鉗夾、結(jié)扎闌尾根部(0.3—0.5cm)荷包縫合根周(0.5cm)以備包埋鉗夾切斷闌尾，取出標(biāo)本電灼闌尾殘端闌尾殘端電刀收緊荷包，完整包埋闌尾殘端殘端處理

首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有精益求精者強(qiáng)烈要求包埋，可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層，此時殘端可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進(jìn)針，無須反向縫合，對年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應(yīng)注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。盆腔膿液清除

吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達(dá)盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進(jìn)入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時注意要將紗布整體向內(nèi)輕推，推出空間，然后紗布可繼續(xù)前進(jìn)，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。術(shù)中出血處理常見出血部位一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時，就會損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝或絲線結(jié)扎即可。二、系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。三、殘腔出血，多為大網(wǎng)膜出血，可提出切