冠脈病變分級(jí)

1988年美國(guó)ACC/AHA根據(jù)PCI的成功率和危險(xiǎn)性，將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。其中B型病變分為兩個(gè)亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。

表11988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）的冠狀動(dòng)脈病變分型

病變特征A型病變B型病變C型病變

病變范圍局限性，＜10mm管狀，10-20mm彌漫，＞20mm

病變形態(tài)同心性偏心性————

是否容易接近容易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲

是否成角不成角（＜45。）中度成角（＞45。但＜90。）嚴(yán)重成角（＞90。）

病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則————

鈣化程度無或輕度中重度————

閉塞程度非完全閉塞完全閉塞＜3個(gè)月完全閉塞＞3個(gè)月

病變部位非開口部開口部————

分支是否受累無需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變有不能保護(hù)的大分支

血栓形成無有————

靜脈旁路移植血管————-脆性退行性病變

成功率＞85%60%-85%＜60%

危險(xiǎn)性低中等高

近年隨著器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其冠狀動(dòng)脈支架的廣泛應(yīng)用，PCI成功率明顯提高，并發(fā)癥下降，按上述分型預(yù)測(cè)PCI成功率和并發(fā)癥的價(jià)值有所下降。目前，將病變分為低、中、高危險(xiǎn)性（見表2）。

表2病變的危險(xiǎn)度分級(jí)

低危險(xiǎn)中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)

孤立性短病變（＜10mm）管狀病變（10-20mm）彌漫性病變（＞20mm）

對(duì)成性病變偏心病變瘤樣擴(kuò)張

非成角病變中度成角（＞45。但＜90。）重度成角（＞90。）

近段無彎曲近段輕至中度彎曲近段嚴(yán)重彎曲

管壁光滑管壁不光滑

非完全閉塞完全閉塞＜3個(gè)月完全閉塞＞3個(gè)月，有橋狀側(cè)枝

非開口病變開口病變左主干病變

未累及大分支需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變有不能保護(hù)的大分支

不存在血栓少量血栓大量血栓或靜脈橋退行性病變

三、心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)

即TIMI分級(jí)，原為急性心肌梗死溶栓治療后評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度的影像學(xué)分級(jí)，現(xiàn)常用于冠狀動(dòng)脈介入治療前后血流狀況的評(píng)價(jià)。TIMI0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈。

TIMI1級(jí)：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。

TIMI2級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動(dòng)脈慢。

TIMI3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和排空。

四、完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建

完全血運(yùn)重建的概念源自外科早期的經(jīng)驗(yàn)，即對(duì)于＞50%狹窄的所有≥2．0mm血管均進(jìn)行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動(dòng)能力、提高5-7年的無事件生存率。在臨床實(shí)際中，許多患者不可能進(jìn)行完全血運(yùn)重建。通常認(rèn)為不完全血運(yùn)重建是指1．5mm以上的冠狀動(dòng)脈存在＞50%的殘余狹窄。以下兩種情況均屬于不完全血運(yùn)重建：（1）術(shù)者僅擴(kuò)張引起患者癥狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴(kuò)張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴(kuò)張，或試行擴(kuò)張失敗。與完全血運(yùn)重建者相比，不完全血運(yùn)重建的患者中年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見。

血運(yùn)重建可以分為"解剖"血運(yùn)重建和"功能"血運(yùn)重建。通過PTCA和CABG達(dá)到相同的"功能"血運(yùn)重建，長(zhǎng)期預(yù)后相似。對(duì)于左心功能差的患者，更強(qiáng)調(diào)完全解剖上的血運(yùn)重建，而對(duì)于大多數(shù)左心功能好的患者則最好進(jìn)行完全功能性血運(yùn)重建。原則上，對(duì)于所有的可以擴(kuò)張的嚴(yán)重病變，只要安全，應(yīng)做完全血運(yùn)重建，首先擴(kuò)張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴(kuò)張其它病變。有時(shí)可以分期施治，會(huì)提高介入治療的安全性。若患者屬手術(shù)高危或存在不能擴(kuò)張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對(duì)不重要的血管病變。如果患者為多支病變，手術(shù)危險(xiǎn)性較低，做介入治療的費(fèi)用高，應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。

進(jìn)行不完全血運(yùn)重建時(shí)，首先應(yīng)判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的解剖特點(diǎn)幫助確定。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變?cè)诓环€(wěn)定性心絞痛或近期心肌梗死常見。對(duì)于有些患者的病變難于判斷罪犯病變。術(shù)前行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或同位素心肌顯像、術(shù)中行血管內(nèi)超聲和多普勒血流測(cè)定以及壓力導(dǎo)絲的應(yīng)用均有助于判定罪犯病變。對(duì)于多支病變的患者是否進(jìn)行不完全血運(yùn)重建一定要綜合考慮，如心絞痛的嚴(yán)重程度、有無心力衰竭、是否合并糖尿病和經(jīng)濟(jì)條件等。若患者系糖尿病合并