慢性鼻-鼻竇炎的護(hù)理查房

---五病區(qū)曹云霞

2017年3月

慢性鼻-鼻竇炎護(hù)理查房病例匯報：主訴：患者王學(xué)俠、女、49歲，因“鼻塞、多涕10年，加重1年”收入院?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性鼻塞，漸加重為持續(xù)性，多膿性鼻涕，有時伴頭暈、頭痛不適，嗅覺無明顯減退，無鼻出血史，無明顯鼻癢、噴嚏。曾應(yīng)用藥物保守治療（具體不詳），效果欠佳。患者近1年來病情呈進(jìn)行性加重，患者為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診檢查后以“鼻中隔偏曲”收入院。既往史：患者往有“阿莫西林膠囊”過敏史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)食物過敏史。預(yù)防接種不詳。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無放射物及毒物接觸史，生活及居住條件可，無煙酒嗜好。月經(jīng)婚育史:15——2017.3.7，量中等，無痛經(jīng)；24歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及孩子均身體健康。家族史：否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病史。

入院查體：

T36℃P70次/分

R17次/分BP120/70mmHg；患者女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜未見充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉見?？茩z查。頸軟，氣管居中，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不大。胸廓對稱，未見畸形，兩側(cè)呼吸動度均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)無隆起，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，活動自如。腹壁、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激（-）。?？茩z查：外鼻端正，鼻腔黏膜充血，鼻中隔左側(cè)偏曲，雙側(cè)中鼻甲肥大，中鼻道狹窄，雙側(cè)下鼻甲粘膜肥厚，鼻道內(nèi)未見新生物。輔助檢查：鼻竇CT示鼻中隔左側(cè)偏曲，雙側(cè)中、下鼻甲肥大。初步診斷：1.慢性肥厚性鼻炎

2.鼻中隔偏曲

3.慢性鼻竇炎治療方案：

1、耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)，三級護(hù)理。2、完善入院血常規(guī)、尿常規(guī)、大生化、傳染八項、凝血四項、胸透、心電圖、鼻竇CT等檢查。

3、應(yīng)用抗生素治療鼻竇炎。

4、擇期安排鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。一、概述鼻竇炎是鼻竇粘膜的非特異性炎癥，為一種鼻科常見多發(fā)病。上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇的粘膜發(fā)炎統(tǒng)稱為鼻竇炎。鼻竇炎可分為急性和慢性兩類。急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎，以鼻塞、多膿涕、頭痛為主要特征；慢性鼻竇炎常繼發(fā)于急性化膿性鼻竇炎，以多膿涕為主要表現(xiàn)，可伴有輕重不一的鼻塞、頭痛及嗅覺障礙。在各種鼻竇炎中，上額竇炎最多見，依次為篩竇、額竇和蝶竇的炎癥。鼻竇炎可以單發(fā)，亦可以多發(fā)。若所有鼻竇受累則稱為全鼻竇炎。最常見的致病原因為鼻腔感染后繼發(fā)鼻竇化膿性炎癥，牙的感染可引起齒源性上頜竇炎，也可能是血源性感染。變態(tài)反應(yīng)、機(jī)械性阻塞及氣壓改變等均易誘發(fā)鼻竇炎。

二、解剖三、病因1、全身抵抗力降低，如過度疲勞、受涼受濕、營養(yǎng)不良、維生素缺乏，以及生活環(huán)境不良所致。2、變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)，全身性疾病，如貧血、內(nèi)分泌功能不足(如甲狀腺、腦垂體和性腺等功能減退)，急性傳染病如流感、麻疹、猩紅熱、白喉等均可誘致本病發(fā)生。3、鼻腔的一些疾病，如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、鼻腔異物或鼻腔腫瘤，也可引起鼻竇炎。4、鄰近病灶，如扁桃體炎或腺樣體肥大、上頜第二雙尖牙及第一、第二磨牙根部的感染，拔牙時損傷上頜竇壁或齲齒殘根墜入上頜竇內(nèi)等也可導(dǎo)致鼻竇炎。5、其它，如鼻竇外傷骨折游泳時跳水姿勢不當(dāng)(如取立式跳水)，或潛水與游泳后擤鼻不當(dāng)，污水進(jìn)入鼻竇內(nèi)鼻腔內(nèi)填塞物置留時間過久，高空飛行迅速下降，竇腔與外界形成相對的負(fù)壓，將鼻腔分泌物吸入鼻竇等也能造成發(fā)病。

6致病菌：多為化膿性球菌、其次為桿菌及厭氧菌。

四、臨床表現(xiàn)

急性鼻竇炎1.全身癥狀：常繼上感或急性鼻炎之后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，周身不適，食欲不振，小兒可有嘔吐、腹瀉、咳嗽癥狀。2.局部癥狀：（1）鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)，嗅覺暫時減退或喪失（2）多膿涕：鼻腔內(nèi)大量膿涕或粘膿性鼻涕3.頭痛或局部疼痛。

其特點是：

（1）部位性：前組鼻竇——位于頭顱表面；后組鼻竇——于頭顱深部。

（2）時間性：額竇——呈周期性，上午重，下午輕。上頜竇——晨起輕，午后重。慢性鼻竇炎

1.全身癥狀：常見精神不振，頭昏易倦，記憶力差；注意力不集中，淡漠等。

2.局部癥狀：

（1）多膿涕：為本癥主要癥狀之一，為粘液膿性或膿性涕，從前鼻孔擤出，或經(jīng)后鼻孔抽吸吐出，常訴多“痰”。齒源性鼻涕有腐臭味。

（2）鼻塞：因鼻粘膜腫脹、中鼻甲息肉樣變、息肉形成，或分泌物潴留所致。

（3）頭痛：鈍痛、昏痛、悶痛、鼻源性頭痛。

原則：根除病因，通暢引流，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。

急性鼻竇炎

1.一般治療：同上感。

2.控制感染：及時全身應(yīng)用足量抗生素很重要，

以防轉(zhuǎn)為慢性，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。

五、治療

3.局部治療：

（1）體位引流：用1%麻黃素收縮鼻腔，使竇口開放，然后更換體位，促進(jìn)引流，減少癥狀。

（2）上頜竇穿刺沖洗：于全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后進(jìn)行，有的沖洗一次即愈，否則，每周沖洗2次，直至無膿為止?？勺骷?xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感試驗，向竇腔注入抗生素、類固醇激素、糜蛋白酶等。

（3）理療：局部熱敷，短波透熱，紅外線照射等，以促進(jìn)炎癥消退，減輕癥狀。

4.病因治療：如鼻中隔矯正術(shù)，治療牙疾等鄰近病灶。正確的滴鼻方法上頜竇穿刺術(shù)

慢性鼻竇炎

保守療治

1.消除病因：矯治鼻部阻塞性病變；治療變應(yīng)性病因；

清除鄰近感染性病灶等。

2.增強(qiáng)體質(zhì)。3.藥物治療：全身應(yīng)用抗生素，口服為主，療程要足

夠；抗組胺藥物以及中成藥等。4.局部治療：應(yīng)用皮質(zhì)類固醇如輔舒良、布地奈德等噴鼻；減充血劑麻黃素滴鼻；負(fù)壓置換法；上頜竇穿刺

沖洗。5.其它：免疫球蛋白替代治療；免疫預(yù)防治療；脫敏

治療；理療等。

手術(shù)治療：保守治療無效后可采用。鼻竇手術(shù)分：①根治術(shù)（傳統(tǒng)）

②內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，近10年來鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎的發(fā)展趨勢。

影像引導(dǎo)定位手術(shù)（導(dǎo)航手術(shù)）護(hù)理診斷：1.焦慮2.感知改變3.睡眠形態(tài)紊亂4.疼痛5.感染的風(fēng)險6.術(shù)后并發(fā)癥出血7.跌倒、墜床的風(fēng)險8.知識缺乏護(hù)理措施：焦慮—與擔(dān)心術(shù)后疼痛有關(guān)熱情接待和安慰病人及家屬，講解術(shù)后緩解疼痛的方法，囑其盡量放松心情，安心接受治療。在實施治療措施前，應(yīng)向病人交代注意事項、目的、意義，以緩解其緊張焦慮心理。護(hù)理措施：感知改變：嗅覺減退——與鼻腔填塞有關(guān)雙鼻腔填塞者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理口唇涂石蠟油或敷以濕紗布，多飲水，鼻腔填塞物一般在24-48小時分次取出護(hù)理措施：睡眠形態(tài)紊亂——與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)協(xié)助病人取舒適臥位減少探視人員，保持病房光線適宜，減少噪音護(hù)理措施：疼痛——與術(shù)后傷口充血、腫脹及鼻腔填塞有關(guān)心理護(hù)理避免局部腫脹明顯，疼痛嚴(yán)重者24小時內(nèi)給予鼻部、前額冷敷遵醫(yī)囑給予藥物止痛護(hù)理措施:有感染的風(fēng)險1、保持室內(nèi)適宜的溫濕度，定時通風(fēng)，更換室內(nèi)空氣2、及時更換潮濕的衣物及污染的床單元3、給予易消化飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，密切觀察體溫變化4、給予抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染術(shù)前健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理鼻部手術(shù)因其部位特殊，術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響患者飲食，睡眠，且擔(dān)心手術(shù)效果，表現(xiàn)為食欲減退，失眠等，有的甚至血壓升高，向患者耐心解釋，介紹鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點，方法及有關(guān)疾病的常識。手術(shù)目的，方法，麻醉方式，術(shù)中配合要點、術(shù)后飲食，使患者消除焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.不吃刺激性、辛辣食物，以減少對鼻粘膜的刺激。3.嚴(yán)重鼻塞時取半臥位，可減輕鼻腔、鼻竇黏膜充血、水腫，有利于鼻腔分泌物的引流，病人睡眠張口呼吸時，可在嘴唇上蓋一層濕紗布，濕化吸入的空氣，以減輕口腔黏膜干燥引起的不適。4.每次進(jìn)食后用清水漱口，已清除口腔內(nèi)食物殘渣及致病微生物，預(yù)防口腔感染。5.術(shù)前2周開始戒煙，避免受涼，預(yù)防感冒，預(yù)防煙霧及致病微生物的炎癥反應(yīng)。6.滴鼻藥時，頭部充分后仰或?qū)㈩^部懸于床沿，有利于發(fā)揮治療作用。7.術(shù)前準(zhǔn)備：a.協(xié)助患者做好各項檢查，指導(dǎo)患者練習(xí)經(jīng)口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后雙鼻腔填塞的情況；b.術(shù)前1d剪鼻毛、剃胡須，更衣；c.全麻者囑術(shù)前8h禁食，囑患者排空大小便，術(shù)晨清潔鼻腔；d.指導(dǎo)患者術(shù)中術(shù)后抑制咳嗽、打噴嚏的方法和技巧；e.女性患者月經(jīng)期禁止手術(shù)；f.術(shù)前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其是年老和高血壓患者，應(yīng)控制其血壓在手術(shù)耐受范圍；g.指導(dǎo)患者取下義齒及裝飾物品。術(shù)后健康教育護(hù)理

1.體位：術(shù)后局麻患者取半坐臥位，全麻患者術(shù)后取去枕平臥位6h，頭偏向一側(cè)，有利于呼吸、鼻腔分泌物的引流及減輕頭面部的充血、腫脹不適；術(shù)后1-3天以半臥位為主，注意休息，盡量少說話，勿用力咳嗽、打噴嚏。2.飲食：術(shù)后當(dāng)天以低溫流食，術(shù)后第2天開始進(jìn)食清淡、易消化的半流食，軟食為主。多食少餐，少量多次飲水，飯后漱口，保持口腔清潔，勿食過硬及辛辣食物，以免引起疼痛、出血。3.疼痛的護(hù)理：評估患者的疼痛部位，性質(zhì)，時間，認(rèn)真聽取病人的主訴，可采用轉(zhuǎn)移注意力、冷敷，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑來減輕患者的痛苦。4.術(shù)后傷口滲血流入口腔后，要輕輕吐出，勿咽下，以免引起胃部不適，以便于觀察傷口出血情況。5.術(shù)后2-3天，可能出現(xiàn)頜面部腫脹，多因手術(shù)刺激引起，不需特殊處理，可逐漸減輕、消退，腫脹明顯時，也可在術(shù)后24小時冷敷或冰敷面頰部，以減輕局部充血、水腫。6.術(shù)后2周內(nèi)不擤鼻涕，避免出血，鼻腔填塞的紗條48小時后由醫(yī)生逐漸取出，不要隨意自行取出，以免引起傷口出血，如填塞物自行脫出，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員剪除，不要自行塞入，以免引起傷口感染。

7.鼻腔填塞影響鼻腔通氣時，可采取張口呼吸。嘴唇外可蓋一濕潤的紗布，以濕化吸入的空氣，減輕口腔黏膜干燥。8.心理護(hù)理術(shù)后由于鼻腔紗條填塞壓迫，可引起鼻部腫脹疼痛，頭疼，牙疼，雙眼結(jié)膜充血，流淚，屬正常反應(yīng)，應(yīng)安慰患者，解除其心理壓力，向其說明原因，待48—72小時紗條取出后癥狀可逐漸緩解消失。出院指導(dǎo)1.平時注意鼻腔衛(wèi)生，養(yǎng)成早晚洗鼻的良好衛(wèi)生習(xí)慣。2.注意擤涕方法。鼻塞多涕者，宜按塞一側(cè)鼻孔，稍稍用力外擤。之后交替而擤。鼻涕過濃時以鹽水洗鼻，避免傷及鼻粘膜。3.游泳時姿勢要正確，盡量做到頭部露出水面。4.有牙病者，要徹底治療。5.急性發(fā)作時，多加休息。臥室應(yīng)明亮，保持室內(nèi)空氣流通。但要避免直接吹風(fēng)及陽光直射。6.嚴(yán)禁煙、酒、辛辣食品。7.慢性鼻竇炎者，治療