院感科手衛(wèi)生PDCA

醫(yī)務人員

手衛(wèi)生依從性督查

醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀背景三甲要求：3.4.1.1［C］1、根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2、手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

［B］職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。［A］醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。3.4.2.1

［C］1、對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。2、有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3、手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%。［B］

1、職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2、醫(yī)務人員洗手正確率≥90%。［A］不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。4.20.4.1

［C］1、定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2、手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)規(guī)范》要求。

3、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。［B］有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。［A］醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。風險評估

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染30％法律依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》PDCA運用工具

PDCA循環(huán)柏拉圖魚骨圖直方圖甘特圖對策表餅狀圖流程圖計劃（plan）發(fā)現(xiàn)問題、收集數(shù)據(jù)：采用自行設計的醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表和手衛(wèi)生知識知曉調(diào)查問卷表，采取非參與式觀察和現(xiàn)場考核相結(jié)合對全院醫(yī)務人員的手衛(wèi)生現(xiàn)狀進行調(diào)查統(tǒng)計。六部洗手法調(diào)查結(jié)果：手衛(wèi)依從性洗手正確率

1月份

44.5%31.8%

3月份58.8%

57.4%

檢查表、點檢表：（2013年1月份）檢查表、點檢表：（2013年3月份）2、原因分析（魚骨圖）主要因素：手衛(wèi)生意識淡?。幌词种刚髡莆詹粔?；未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣；干手紙巾用完后未及時添加......洗手指征（2前3后）洗手指征掌握不夠的原因（柏拉圖）不正確的干手措施不正確的干手措施干手方法√×××制定措施，提出行動計劃

1、再次全員培訓，提高手衛(wèi)生意識；

2、改善手衛(wèi)設施；

3、院科兩級不定期督查，持續(xù)改進；

4、逐步達到三甲評審要求，即：手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率≥95%。提高手衛(wèi)生依從性計劃進度安排（甘特圖）

進度內(nèi)容2013年1-3月2013年3-5月2013年5-6月2013年6-8月2013年7-10月

1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣傳動員，準備階段

現(xiàn)場督查，收集資料

對照自查，改進提高

督查促進，查缺補漏

再次培訓，全員掌握

鞏固成果，總結(jié)提高

實施（do）1.對全體醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓，包括現(xiàn)場培訓、課件掛OA網(wǎng)、理論考試等。2.改進手衛(wèi)生設施，如非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾等。3.治療車、病歷車、門診診察室、醫(yī)生辦公室等均配備速干手消毒劑。4.定期對醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進行督查、反饋及持續(xù)改進。手衛(wèi)生知識測試題檢查表、點檢表：（2013年5月份）檢查表、點檢表：（2013年7月份）手衛(wèi)依從性洗手正確率

5月份

69.8%78.6%

7月份89.4%92.4%檢查（check）

——評估和檢查實施效果手衛(wèi)生依從性是否提高？洗手正確率是否提高？手衛(wèi)生知識知曉率是否增加？行動（Action）鞏固成果形成標準化，進一步推廣重新修訂“手部衛(wèi)生管理制度”