老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)（2024版）解讀

老年上消化道出血

急診診療專家共識(shí)(2024版)解讀————共識(shí).指南解讀系列

新版解讀課件上消化道出血是指十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)

以上的食管、胃、十二指腸及胰膽管的出血。上

消化道出血可由多種疾病所致，對(duì)其做出快速和準(zhǔn)

確的診療是急診醫(yī)師面臨的困難任務(wù)之一。>其中老年患者上消化道出血的發(fā)病率和病死率均

較高病死率可達(dá)10%以上，發(fā)病率占所有上消化

道出血患者的比例超過30%,且發(fā)病率隨年齡增大也呈上升趨勢(shì)。>有研究顯示，老年人上消化道出血的發(fā)病率較30

歲以下成人高20~30倍。>老年上消化道出血的病因復(fù)雜，誘因和臨床特征等均與其他年齡階段人群有所

不同，而且老年患者群體具有很大的特

殊性(

高齡、基礎(chǔ)疾病、多重用藥等)。易引起病情迅速惡化，故應(yīng)在出血早期

就積極采取診療措施，急診醫(yī)師在處理

此類患者時(shí)往往面臨很大的挑戰(zhàn)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀本共識(shí)專家小組由急診醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、介入醫(yī)學(xué)科和普通外科專家共同組成，在前期共識(shí)專家小組咨詢會(huì)及函詢的基礎(chǔ)上形成擬推薦意見，再由專家組成員采用Likertscale法對(duì)所有推薦意見的推薦強(qiáng)度進(jìn)行函審?fù)镀保?分為強(qiáng)烈不推薦，2分為不推薦，3分為考慮推薦，4分為推薦，5分為強(qiáng)烈推薦，以專家投票評(píng)分的平均值為最終評(píng)分。

平均分值<3分為不推薦，3~3.99分為弱推薦，4~4.49分為推薦，4.5~5分為強(qiáng)推薦。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第一部分：病因>年齡是上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，65歲以上老年人群上消化道出血發(fā)病率可

達(dá)(400~500)/10萬人年，80歲以上的高齡老年人群則達(dá)1000/10萬人年。>由

于老年人非體類消炎藥使用率是青年人的

9倍，且老年食管裂孔疝、胃食管反流病等

患病率增加，同時(shí)受到年齡、生理機(jī)能等相

關(guān)因素影響，消化性潰瘍?nèi)允抢夏耆松舷?/p>

道出血的首要原因。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀病因此

外

，6

5

歲以上老年人群消化道腫瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，在80歲以上達(dá)到高峰，引發(fā)上消化道出

血的就診比例也逐年升高。另

外

，老年人上消化道出血常繼發(fā)于如膿毒癥、肝

腎功能不全、心腦血管疾病、凝血功能障礙等多種急、

慢性基礎(chǔ)疾病，有報(bào)道指出膿毒癥患者繼發(fā)上消化道

出血的發(fā)生率高達(dá)43.8%,相反上消化道出血也顯著

增加老年膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。急診醫(yī)師在接診老年急危重癥患者時(shí)應(yīng)警惕繼發(fā)性上

消化道出血可能，特別是抗血小板和抗凝藥物的因素。受凍亂吃抗凝藥

、抗炎藥空腹飲酒辛辣食物老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀醫(yī)生，救命啊!出

血推薦意見1:消化道潰瘍、急性胃黏膜病變和惡性腫瘤是

老年人急性上消化道出血的

常見病因，急診醫(yī)師應(yīng)警惕

危重癥患者繼發(fā)性出血可能

(4.76分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀病因第二部分：臨床特點(diǎn)>

老

年上消化道出血往往起病隱匿，就診時(shí)多缺

乏典型癥狀。老年人常存在不同程度的認(rèn)知

功能損害，年齡越大認(rèn)知障礙的患病率越高，

且老年人胃黏膜血流量減少、糖尿病神經(jīng)末

梢感覺遲鈍等因素，使其消化道癥狀常被掩蓋

而不能覺察。有研究顯示，超過2/3(70.16%)的老年消化性

潰瘍就診時(shí)無明顯腹痛癥狀，約半數(shù)(43.6%)

的老年上消化道出血患者首次就診時(shí)無黑便、

嘔血癥狀。臨床特點(diǎn)上消化

道出血十二指

腸出血胰膽等

出血胃

出血食管

出血老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀臨床特點(diǎn)老年上消化道出血患者的另一特點(diǎn)是多病共存，調(diào)查顯示65歲及以上老年人中約

2/3患有至少2種慢性疾病，約50%患有至少3種甚至更多，約70%的老年上消化道出血患者伴有心腦血管疾病，超過20%的患者伴有肝、腎疾病。同時(shí)，此類

老年患者常出現(xiàn)多學(xué)科就診、臨床療效不佳及不良反應(yīng)多等問題，使急診醫(yī)師的

醫(yī)療決策變得更加困難。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀推薦意見2:老年人上消化道出血存在高齡起病隱匿、多病共存、口服

抗血小板及抗凝類藥物等諸多危險(xiǎn)

因素，易出現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)，且兼具止血困難、反復(fù)出血風(fēng)險(xiǎn)高、易導(dǎo)致

多器官損傷、預(yù)后差等特點(diǎn)(4.91分，

強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀臨床特點(diǎn)第三部分：臨床表現(xiàn)雖然嘔血和(或)黑便仍是老年上消化道出血最常見的臨床表現(xiàn)，但其發(fā)生率遠(yuǎn)低于中青年患者。納差、吞咽不適、心悸、氣短、乏力、冷汗、勁志改變、暈厥

或休克等均是老年上消化道出血患者常見的非典型癥狀和體征。此外，老年患

者因消化性潰瘍或者腫瘤合并出血就診時(shí)多表現(xiàn)為“無節(jié)律性”腹痛，少數(shù)疼

痛可放射至胸背部、左腰部，心前區(qū)，易誤診為心絞痛、膽結(jié)石、膽囊炎等，且往

往合并納差、乏力、體重減輕等非特異癥狀。此外，老年人常伴有不同程度的

語言功能障礙，往往對(duì)疼痛的部位、性質(zhì)、程度缺乏準(zhǔn)確描述，甚至忽視疼痛。有研究顯示老年人上消化道出血引發(fā)貧血后常表現(xiàn)為心悸、氣短、體力下降，

且心、腎功能不全時(shí)可出現(xiàn)肌鈣蛋白I

升高，常被誤診為心血管或呼吸系統(tǒng)疾

病。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)老年人便秘患病率很高，同時(shí)伴有失能、失智視力減退，常致大便標(biāo)本不能及時(shí)采集和(或)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大便顏色的變化，亦是造成臨床誤診的原因之一。急診首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)采集病史和全面體格檢查，必要時(shí)可采用直腸指檢發(fā)現(xiàn)未排出的黑便或留置胃腸管抽吸胃液行潛血檢查，再做出初步診斷。推薦意見3:老年上消化道出血的臨床表現(xiàn)常不典型，急診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)采集病史和全面體格檢查，當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥、心悸、氣短、神志改變且合并貧血時(shí)需警惕消化道出血的發(fā)生，需進(jìn)行篩查(4.73分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第四部分：危重程度的評(píng)估表1老年上消化道出血危險(xiǎn)程度分層危險(xiǎn)分層癥狀體征化驗(yàn)檢查處置措施高危心率>120次/min,MAP<65

mmHg,昏動(dòng)脈血乳酸>4

mmol/迷，皮膚花斑，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>4s,L,血紅蛋白<70g/L或積極復(fù)蘇、使用血管活性藥，緊急輸血，氣道保護(hù)，10min再次評(píng)估生命中危短時(shí)間內(nèi)反復(fù)嘔血或便血心率100～120次/min,MAP65～75mmHg.

意識(shí)模糊/嗜睡，皮膚蒼白，四肢末梢濕

冷，近期仍有嘔血或便血較原基礎(chǔ)下降>30g/L動(dòng)脈血乳酸2～4mmol/

L,血紅蛋白<90g/L或較原基礎(chǔ)下降>10g/L體征，3h復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查補(bǔ)液支持，準(zhǔn)備輸血，30min再次評(píng)估生命體征，6h復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查低危生命體征平穩(wěn)，神志清楚，皮膚四肢無濕

動(dòng)脈血乳酸<2mmol/冷，近期未再有活動(dòng)性出血

L,血紅蛋白>90g/L建立靜脈通路，聯(lián)系內(nèi)鏡檢查，60min再次評(píng)估生命體征，12h復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查注：中、高危老年上消化道出血患者應(yīng)優(yōu)先診治，10min內(nèi)接診并在急診搶救室或留觀接受監(jiān)護(hù)治療；低危老年患者分診后候診期間應(yīng)每30～60min巡診一次，如有癥狀加重，隨時(shí)優(yōu)先診查。有助于對(duì)高危患者進(jìn)行積極治療，從而改善患者預(yù)后。嚴(yán)重程度評(píng)估主要依賴于病史、體格檢查，這是

最容易直接獲得的，也是輔助急診醫(yī)師做出正確評(píng)估的第一手資料。早期及時(shí)識(shí)別老年急性上消化道出血，并對(duì)其進(jìn)行危重程度評(píng)估和分類(表1),危重程度的評(píng)估老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀詢問患者大便的性狀、顏色及頻次，對(duì)有嘔血和(或)黑便癥狀的老年患者應(yīng)注意收集嘔(便)血量、既往攝食水量、尿量等信息，有助于評(píng)估患者循環(huán)容量狀態(tài)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀病史采集意識(shí)障礙、心率增快，血壓降低，皮膚蒼白及尿量減少均可提示循環(huán)容量不足。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)老年患者持續(xù)平均動(dòng)脈壓<65mmHg(1mmHg=0.133kPa尿量<30mL/h,不能用其他疾病解釋的心率>100次/min,

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間

>4s,皮膚花斑等臨床表現(xiàn)，為早期、快速評(píng)估老年上消化道出血危重程度提供

依據(jù)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4.3.1血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積是反映上消化道出血嚴(yán)重程度的

重要指標(biāo)，但需要注意在老年急性上消化道出血早期，血紅蛋白水平與實(shí)際出血嚴(yán)重

情況可不相符，必要時(shí)應(yīng)多次復(fù)查以觀察變化趨勢(shì)。4.3.2動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸水平是老年上消化道出血病情嚴(yán)重程度及組織低灌注的

重要標(biāo)志之一。在老年上消化道出血患者中動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L

時(shí)，應(yīng)警惕有效血

循環(huán)量不足；動(dòng)脈血乳酸>4mmol/L

時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者整體病情考慮開始液體復(fù)蘇治療，4.3.3血尿素氮和肌酐血尿素氮(BUN)

和肌酐(Cr)是反映腎灌注和損傷的指標(biāo)。在臨

床

實(shí)

踐

中

，BUN/Cr比值的升高常提示上消化道出血的存在，

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)BUN/Cr比

值超過30可作為急性上消化道出血的判斷指標(biāo)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀實(shí)驗(yàn)室檢查推薦意見4:老年上消化道出血早期危重程度應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征及評(píng)估臨床癥狀，并綜合血常規(guī)、生化、動(dòng)脈血乳酸等進(jìn)行整體分析，當(dāng)BUN/Cr

比值超過30,即使缺乏嘔血和黑便癥狀，也需要注意上消化道出血的篩查(4.7分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第五部分：常用病情評(píng)估方法常用病情評(píng)估方法老年上消化道出血往往癥狀不典型，很多患者早期消化道癥狀并不明顯，當(dāng)出現(xiàn)嘔血或者黑便時(shí)病情已經(jīng)

非常危急。急診醫(yī)師可以借鑒一些評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行初步的篩檢和分級(jí)，常用的上消化道出血的病情評(píng)

估評(píng)分主要包括Rockall

危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)、Glasgow-Blatchford

評(píng)分(GBS)及AIMS65

評(píng)分等。RS適用于

內(nèi)鏡檢查后再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括3個(gè)臨床指標(biāo)(年齡、休克狀況、并存疾病)表2)和2個(gè)內(nèi)鏡指標(biāo)

(診斷和出血征象),將患者分為高危(積分≥5分)、中危(積分3~4分)或低危(積分0~2分)人群，隨著分值升

高再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。但RS

的缺點(diǎn)在于其變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了其在急診診療中的早期應(yīng)用，

而臨床RS評(píng)分可在出血初期容易獲得，可進(jìn)行預(yù)后評(píng)估(表2)。表

2

臨床RS評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目評(píng)分0123年齡<

6

0

歲60～79歲≥80歲休克無休克，心率<100次/min,

收縮壓≥100mmHg心率≥100次/min,

收縮壓≥100mmHg收縮壓<100mmHg并存疾病無無心力衰竭/心肌缺血/

其他并存疾病腎衰竭/肝衰竭/癌癥(擴(kuò)散)

老年上月化道出皿急診診療專家共識(shí)解讀常用病情評(píng)估方法GBS主要用于內(nèi)鏡前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包含心率、血紅蛋白、BUN、收縮壓、黑便、暈厥、

肝病及心力衰竭等8項(xiàng)指標(biāo)，往往GBS≥7

分為高危風(fēng)險(xiǎn)人群，需要急診內(nèi)鏡干預(yù)。有

研究證實(shí)GBS在預(yù)測(cè)是否需要醫(yī)院干預(yù)或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有較高的準(zhǔn)確性。GBS

對(duì)

內(nèi)鏡、輸血、外科手術(shù)的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于RS,且該評(píng)分系統(tǒng)無需內(nèi)鏡結(jié)果，更側(cè)重于全身

生命體征，適用于早期急診診療評(píng)估，AIMS65

評(píng)分系統(tǒng)包括血漿白蛋白<3g/dL、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5、收縮壓<90mmHg、意識(shí)改變以及年齡>65歲，每個(gè)變量積分為1分，將急性上消化道出血患者分為低危組(積分<2分)和高危組(積分≥2分),主要

用于死亡的評(píng)估。AIMS65

在判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面與完整RS

價(jià)值相當(dāng)，

優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)。鑒于AIMS65

選擇的變量簡(jiǎn)單易得，不包括內(nèi)鏡檢查的內(nèi)容，該評(píng)

分系統(tǒng)在急診早期應(yīng)用更具優(yōu)越性，特別適合無法行內(nèi)鏡檢查的老年患者。綜上所述，

這3個(gè)主要的評(píng)分系統(tǒng)各有優(yōu)勢(shì)和局限性，適用于不同的終點(diǎn)事件。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀推薦意見5:AIMS65

評(píng)分和臨床RS

評(píng)分在消化道出血起病初期容易獲得，無需內(nèi)鏡結(jié)果，適用于急診初期應(yīng)用和老年無法行內(nèi)鏡檢查的患者。GBS

評(píng)分主要

用于是否需要進(jìn)一步干預(yù)(內(nèi)鏡、輸血、手術(shù)等)和死亡率預(yù)測(cè)(4.64分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀常用病情評(píng)估方法第六部分：影像學(xué)檢查急診老年上消化道出血患者經(jīng)常無法耐受或者不適合行胃鏡檢查，急診醫(yī)師可選擇腹部CT

血管造影和放射素核素掃描幫助判斷出血來源和原因，必要時(shí)可進(jìn)行血管

造影。腹部CTA

通?？砂l(fā)現(xiàn)速度為0.3～0.5mL/min

的出血，大出血的CTA

檢出率

接近100%。部分老年患者因十二指腸球后出血、病灶表現(xiàn)不典型、胃內(nèi)食物/血凝塊等殘留物

較多等因素影響胃鏡檢查的陽性率，若臨床表現(xiàn)仍考慮存在大出血或活動(dòng)性出血，

則更推薦行腹部CTA檢查協(xié)助臨床診斷。同時(shí)，腹部CTA檢查不僅能發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤等疾病，還能夠清晰地顯示消化道

及其周圍組織、血管、淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與關(guān)系，有助于發(fā)現(xiàn)如胃腸道腫瘤等潛在

的出血病灶。對(duì)于老年患者而言，可能存在肝脾等潛在基礎(chǔ)疾病，腹部CTA

還能評(píng)估

其他臟器的情況，排查其他可能導(dǎo)致出血的病因。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查老年人腎臟功能隨著年齡的增加逐步減退，腹部CTA

檢查時(shí)造影劑的使用可能對(duì)腎臟產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)。尤其對(duì)于各種慢性腎功能不全的老年患者，急診醫(yī)師更應(yīng)關(guān)注造影劑腎病的預(yù)防，包括注意控制造影劑劑量并給予水化，如患者檢查后出現(xiàn)尿量減少，可根據(jù)病情給予適量利尿劑治療，或選擇對(duì)腎功能影響小的造影劑，并監(jiān)測(cè)腎功能至少72h。推薦意見6:對(duì)于不適合急診內(nèi)鏡檢查的老年人，腹部CTA

對(duì)于老年上消化道出血的診斷和病因查找具有重要的輔助作用，但應(yīng)警惕造影劑腎病的發(fā)生(4.52分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第七部分：內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是明確急性上消化道出血病因的首選關(guān)鍵檢查，同時(shí)在疾病危險(xiǎn)分

層及治療中也有重要作用。在一項(xiàng)中位年齡為70(57,58)歲的急性上消化

道出血急診內(nèi)鏡分析研究中，多因素回歸分析提示急診內(nèi)鏡檢查可以減少急

性上消化道出血患者院內(nèi)死亡的發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的老年患者在來院

后24h內(nèi)行胃鏡檢查，有助于明確病因，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡下止血治療，能夠明顯

降低急性上消化道出血的病死率。盡管內(nèi)鏡檢查在老年患者中具有相對(duì)較高的安全性，但與年輕患者中的內(nèi)

鏡并發(fā)癥發(fā)生率(0.05%～0.13%)相比，老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升

(0.24%～5.00%)。因此，在對(duì)有腦卒中、心肌梗死病史且預(yù)估操作時(shí)間

可能較長(zhǎng)的老年患者，即便在內(nèi)鏡檢查前評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)，急診醫(yī)師

也應(yīng)做好預(yù)防誤吸及突發(fā)心腦血管意外的準(zhǔn)備。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀在術(shù)前為老年患者建立開放靜脈通路，穩(wěn)定血壓等生命體征，提前完善心肌酶譜、血小板、凝血功能、血型等常規(guī)檢查，提前做好氣道保護(hù)，為順利完成檢查及治療創(chuàng)

造條件。合并慢性心肺疾病的老年患者做胃鏡檢查時(shí)，通常存在不能平臥、依從性

差、配合度低、家屬顧慮多和需求多的不利影響，因此行胃鏡檢查前，急診醫(yī)生應(yīng)與

患者及家屬充分告知，強(qiáng)調(diào)操作可能的各種意外及并發(fā)癥。對(duì)于生命體征不平穩(wěn)和

(或)合并嚴(yán)重并發(fā)癥的老年上消化道出血患者，應(yīng)積極給予綜合治療首選嘗試介人治

療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再反復(fù)審慎評(píng)估內(nèi)鏡檢查獲益及風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

研究表明，對(duì)急性上消化道出血有進(jìn)一步出血或死亡高風(fēng)險(xiǎn)但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患

者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，與6h內(nèi)檢查相比，6~24h檢查并不會(huì)使30d

病死率升高。對(duì)于經(jīng)

積極治療后血流動(dòng)力學(xué)仍持續(xù)不穩(wěn)定的老年患者，可考慮急診床旁內(nèi)鏡檢查。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查推薦意見7:生命體征平穩(wěn)的老年急性上消化道出血患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查；生命體征不平穩(wěn)的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行綜合治療，須反復(fù)審慎評(píng)估胃鏡檢查獲益及風(fēng)險(xiǎn)(4.7分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第八部分：藥物治療藥物治療>藥物治療是老年上消化道出血患者控制出血、預(yù)防再出血和促進(jìn)黏膜修復(fù)的重要手段。質(zhì)子泵抑制劑是老年消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病治療的首選藥物，包括上消化道出血、應(yīng)激狀

態(tài)時(shí)的急性胃黏膜病變、非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃黏膜損傷等。PPI

在體內(nèi)依

賴于肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，對(duì)于合并輕、中度肝功能不全及腎功能損傷的老年患者，無需調(diào)整PPI使用劑量。如奧美拉唑用于治療消化性潰瘍合并

出血的推薦使用劑量是靜脈注射，每次40mg,

每12h1次，連用3~7d。首次劑量可加倍。出血量大者可首劑80mg靜脈滴注，后改為8mg/h持續(xù)滴注至出血緩解。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀>老年人長(zhǎng)期不恰當(dāng)使用PPI更易引發(fā)腸道菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、肺炎和骨質(zhì)疏松等不良

反應(yīng)，因此，老年人用藥前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證及

服藥療程，仔細(xì)評(píng)估藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。此外老年人多存在共病和多藥治療情況，PPI與其他藥物相互作用和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，

應(yīng)注意調(diào)整華法林、氯吡格雷、地西泮、茶堿

和地高辛等藥物的使用劑量。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀質(zhì)子泵抑制劑生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素具有減少胃酸和胃泌素分泌，抑制血管活性肽的分泌，降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流量的作用，主要用于食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療，尤其在老年上消化道出血的治療中也起到很好的止血效果，特別是聯(lián)合PPI

治療，可以縮短平均止血時(shí)間和住院時(shí)間，降低再出血率。如奧曲肽用于食管胃底靜脈曲張出血的推薦使用方法是生理鹽水稀釋后持續(xù)靜脈滴注，25μg/h(最大50μg/h),最多治療5d。

老年患者使用生長(zhǎng)抑素最常見的不良反應(yīng)是腹瀉、腹脹和給藥部位刺激，使用微量泵控制給藥速度可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。推薦意見8:藥物治療是老年上消化道出血綜合治療的重要組成部分，應(yīng)充分考慮老年患者的生理特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、多藥治療和耐受性等，制定個(gè)體化、多藥聯(lián)合的精確治療方案(4.94分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第九部分：液體復(fù)蘇和容量管理老年急性上消化道出血患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)積極液體復(fù)蘇應(yīng)優(yōu)先于內(nèi)鏡止

血治療，應(yīng)采取個(gè)體化容量管理策略。特別是老年患者常合并心腎功能不全，且老

年患者容量耐受能力和液體反應(yīng)性均下降，常低血容量狀態(tài)與水腫共存，液體治療并

發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨著劑量不足或過量而增加，因此老年上消化道出血的治療目標(biāo)是

在控制出血的基礎(chǔ)上，保證適當(dāng)?shù)娜萘科胶鈦肀ＷC重要器官的灌注和組織氧合。對(duì)

于腎功能不全的老年患者，血壓不宜過低，以免腎灌注不足導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。老年急性上消化道出血患者液體復(fù)蘇目標(biāo)為：①血壓恢復(fù)至出血前基線水平，但應(yīng)注意補(bǔ)液速度，必要時(shí)可聯(lián)合去甲腎上腺素等

血管活性藥物；②控制患者心率<100次/min,維持尿量>0.5mL/(kg

h);③改善意識(shí)狀態(tài)，無顯著脫水貌；

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀液體復(fù)蘇和容量管理④動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常，或使6h乳酸清除率下降達(dá)到或超過50%。

老年急性上消化道出血患者液體復(fù)蘇治療過程中應(yīng)注意的問題有：①控制補(bǔ)液速度及輸液量，盡量減少晶體液輸注，大量輸注等滲品體液時(shí)，心

功能不全、間隔綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大；②老年人低蛋白血癥與預(yù)后不良密切相關(guān)，白蛋白溶液與林格乳酸鹽相比，具

有更強(qiáng)的血漿容量擴(kuò)張能力，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，選擇30min

輸注250~500ml等滲白蛋白(12.5~25.0g)可有效改善血容量；③在液體復(fù)蘇過程中需要嚴(yán)密觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及心功能狀態(tài)，防止

容量過負(fù)荷，必要時(shí)可使用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀液體復(fù)蘇和容量管理④被動(dòng)抬腿試驗(yàn)及床旁超聲指導(dǎo)的容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)均可準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)伴有急性循環(huán)衰竭患者心排血量對(duì)容積擴(kuò)張的反應(yīng)性。老年上消化道出血患者液體復(fù)蘇治

療時(shí)建議使用PLR和POCUS

對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并隨時(shí)調(diào)整治療

方案，這兩種方法具有可重復(fù)、簡(jiǎn)便快速和安全無創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)，適于在急診開

展。推薦意見9:老年上消化道出血治療時(shí)應(yīng)保證液體供需平衡，酌情采用限制性液體

復(fù)蘇的個(gè)體化容量管理治療策略，注重恢復(fù)臟器功能(4.79分強(qiáng)推薦)。推薦意見10:老年上消化道出血液體復(fù)蘇時(shí)推薦使用PLR

及POCUS

等檢測(cè)方法，

對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整治療方案(4.58分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀液體復(fù)蘇和容量管理第十部分：輸血的指征老年上消化道出血患者貧血的發(fā)生率是非老年患者的3倍，而合并基礎(chǔ)病或長(zhǎng)期服藥者發(fā)生上消化道出血及貧血的比例更高，因此在接診老年疑似上消化道出血患者時(shí)，應(yīng)立即完善血紅蛋白及血型等相關(guān)配血檢查，

縮短輸血治療時(shí)間。老年人心臟舒縮功能隨年齡增長(zhǎng)而下降，冠狀動(dòng)脈常合并動(dòng)脈硬化，急性失血代償能力明顯下降，易引起組織低灌注和缺氧，因此老年人輸血指征必須與一般成年人區(qū)別對(duì)待，特別是有潛在心腦血

管疾病風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可放寬輸血指征至血紅蛋白70g/L。若老年患者存在凝血功能異常，纖維蛋白原降

低或凝血時(shí)間大于正常值1.5倍以上，需要考慮給予輸注新鮮冷凍血漿，補(bǔ)充凝血因子；若出現(xiàn)血小板嚴(yán)重減

少，則考慮輸注血小板。此外，應(yīng)警惕老年人對(duì)容量變化耐受能力下降，短時(shí)間內(nèi)大量輸血易加重心臟負(fù)擔(dān)，輸

血應(yīng)遵循“少量多次”的原則，盡量選擇濃縮紅細(xì)胞等成分輸血，同時(shí)注意控制輸血速度，并監(jiān)測(cè)輸血前后

患者心率、血壓、肺部啰音的動(dòng)態(tài)變化。老年患者的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)警惕急性溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高血鉀癥、枸櫞酸鹽中毒、低溫、發(fā)熱等不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀輸血的指征推薦意見11:老年上消化道出血患者根據(jù)病情可適當(dāng)擴(kuò)大輸血指征，并注意輸血所引發(fā)的容量過負(fù)荷等不良反應(yīng)的發(fā)生，采取“少量多次”的輸血原則(4.42分，

推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀輸血的指征第十一部分：營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療老年患者器官功能代償及再生能力下降，合并上消化道出血更容易伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致

并發(fā)癥增加，直接影響患者預(yù)后，因此，營(yíng)養(yǎng)支持是老年上消化道出血患者治療中的重

要環(huán)節(jié)。在患者通過保守治療或內(nèi)鏡止血治療后已無明顯活動(dòng)性出血指征時(shí)，急診醫(yī)師

若依然在開始進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食種類上選擇較為謹(jǐn)慎的治療策略，常會(huì)導(dǎo)致患者能量攝人

不足，最終使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生率明顯升高。因此，建議在老年上消化道出血患者就診初期就應(yīng)

用NRS2002評(píng)分對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況做出評(píng)估，為后期的營(yíng)養(yǎng)支持治療提供依據(jù)，NRS2002評(píng)分對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估有良好的相關(guān)性，便于早期指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)措施及強(qiáng)度。老年上消化道出血的營(yíng)養(yǎng)支持治療主要是全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在出血早期，出血量小且止血效果較好，或者出血量較大，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí)，均主張暫時(shí)給

予限制性TPN治療，如葡萄糖鹽水等品體液輸注，

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀營(yíng)養(yǎng)支持治療不建議早期給予脂肪乳等(尤其對(duì)于存在心腦血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者)。如果患者禁食時(shí)間較長(zhǎng)(大于72h),

仍存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)病情給予脂肪乳、氨基酸等TPN

治療。并發(fā)疾病多，器官功能及機(jī)體耐受能力是老年患者TPN

治療必須考慮的問題，應(yīng)

避免液體補(bǔ)充過多或過快導(dǎo)致心肺負(fù)擔(dān)加重。當(dāng)老年患者TPN

與容量治療出現(xiàn)沖突

時(shí)：應(yīng)首先考慮維持生命體征、保護(hù)器官功能及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。此外，早期EN對(duì)于老

年患者病情恢復(fù)是有益的，對(duì)于生命體征平穩(wěn)、活動(dòng)性出血已經(jīng)停止的老年患者，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，24h內(nèi)的早期EN

不會(huì)增加再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)減少住院時(shí)間。

對(duì)于老年上消化道出血患者經(jīng)胃腸道功能評(píng)估后，應(yīng)積極早期嘗試啟動(dòng)EN,并采取允許性低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)的支持策略，每日攝入總熱量在15~20kcal/kg

及蛋白質(zhì)1.2~

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀營(yíng)養(yǎng)支持治療1.5g/kg,

可顯著減少患者的胃腸道不耐受并改善預(yù)后。鼓勵(lì)生命體征

平穩(wěn)、神志清楚的老年患者可經(jīng)口進(jìn)食，不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)鼻胃管應(yīng)作為初始EN

支持治療的首選途徑。老年上消化道出血患者多伴有衰弱、胃

腸功能紊亂、消化道黏膜水腫、胃腸蠕動(dòng)緩慢等癥狀，多存在反流和

誤吸風(fēng)險(xiǎn)，EN

時(shí)留置鼻空腸管可改善老年危重患者的預(yù)后。推薦意見12:營(yíng)養(yǎng)支持是老年上消化道出血治療中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)早期通過NRS2002

評(píng)分對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。應(yīng)積極嘗試早期啟

動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并采取允許性低劑量滋養(yǎng)型喂養(yǎng)的治療策略(4.52分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第十二部分：血栓性疾病合并上消化道出血的診療原則

血栓性疾病合并上消化道出血的診療原則合并動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)疾病的老年患者，在發(fā)生上消化道出血后常出現(xiàn)血容量不足、貧血、需要制動(dòng)或強(qiáng)制臥床，發(fā)生血栓性疾病(急性心肌梗死、缺血性腦卒中和下肢靜脈血栓)的概率明顯增加，且具有典型臨床表現(xiàn)不突出，止血及抗栓治療復(fù)雜化的特點(diǎn)。此外，合并血栓性疾病的老年患者常需要口服抗栓藥物(阿司匹林、氯吡格雷、華法林、利伐沙班等),易導(dǎo)致上消化道出血，且止血困難和病死率高。急診醫(yī)師在接診老年上消化道出血患者時(shí)，除積極控制出血，還應(yīng)了解患者動(dòng)脈硬化及相關(guān)基礎(chǔ)疾病、既往用藥、手術(shù)史、既往出血史等情況，使用簡(jiǎn)便Caprini

評(píng)分來評(píng)估患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)便Caprini評(píng)分共

納人10個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素(近期大手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h、輸血、活動(dòng)受限>72h、中心靜脈導(dǎo)管、當(dāng)前大手術(shù)、年

齡、靜脈血栓栓塞癥病史、髖部或腿部骨折以及嚴(yán)重創(chuàng)傷),簡(jiǎn)單方便更適合急診醫(yī)師評(píng)估。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀對(duì)于因出血而停用抗栓藥物有基礎(chǔ)血栓疾病的老年患者，應(yīng)告知或協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、鼓勵(lì)生命體征平穩(wěn)的老年患者早期下床活動(dòng)，并密切監(jiān)測(cè)生命體

征、意識(shí)狀況、肢體腫痛癥狀，定期復(fù)查心肌酶、D-二聚體、凝血功能、血小

板等指標(biāo)，做到三早(早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療),從而降低血栓性疾病的發(fā)生率。老年血栓疾病患者的抗栓治療策略應(yīng)平衡血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)，

一旦發(fā)生上消

化出血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即停用所有抗栓藥物，使用PPI、維

生

素K

等藥物、必要時(shí)啟動(dòng)內(nèi)鏡及介人治療積極控制出血和穩(wěn)定生命體征。在多數(shù)情

況下，出血事件糾正后重啟抗栓治療可帶來臨床獲益，但恢復(fù)抗栓藥物的治療

決策，應(yīng)由消化科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同商討。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀血栓性疾病合并上消化道出血的診療原則血栓性疾病合并上消化道出血的診療原則對(duì)于上消化道大出血已被控制且無抗凝禁忌證者，通常在7~14d重啟抗凝，年齡>75歲患者應(yīng)首選使用新型口服抗凝藥物。在臨床實(shí)踐中，老年人的抗栓治療并不是僅針對(duì)一個(gè)器官或一種疾病的治療策略，而是要綜合考慮出血的控制和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的管理。推薦意見13:老年上消化道出血患者應(yīng)警血栓性疾病的發(fā)生，在保障生命安全和密切觀察病情變化的前提下，平衡出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)治療反應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案(4.85分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第十三部分：器官功能支持治療呼吸衰竭很多老年人常存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦血管病后遺癥、癡呆、帕金森、腦動(dòng)脈硬化等疾病)和呼吸系統(tǒng)疾患等基礎(chǔ)疾病，當(dāng)合并上消化道出血后容易導(dǎo)致原有的神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，或者合并急性腦缺血缺氧，多伴有意識(shí)改變、咳痰困難或障礙、飲水嗆咳和臥床等，常出現(xiàn)誤吸、臥床合并下呼吸道感染呼吸衰竭的發(fā)生率很高，與患者的不良預(yù)后呈密切相關(guān)。此外，急診醫(yī)師也應(yīng)重視呼吸衰竭會(huì)繼發(fā)和加重上消化道出血。為預(yù)防和治療呼吸衰竭應(yīng)給予：①血氧監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)護(hù)理、定期翻身拍背防止誤吸等；②加強(qiáng)氣道保護(hù)、可給予霧化吸入治療，包括祛痰、解痙和平喘等；③

氧療，加強(qiáng)氣道開放，避免窒息，合并大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)建立人工氣道必要時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣；④合并細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)給予抗菌治療，并及時(shí)完善相關(guān)病原學(xué)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀老年人多合并心臟基礎(chǔ)疾患或者慢性心功能不全等，部分患者長(zhǎng)期口服抗血小板或者抗凝藥物，容易并發(fā)上消化道出血。出血時(shí)禁食水需要液體復(fù)蘇和腸外營(yíng)養(yǎng)支持；水電解質(zhì)失衡易合并心律失常，均會(huì)加重心臟負(fù)荷；此外，嚴(yán)重貧血常合并心肌梗死等可進(jìn)一步加重心功能惡化，因此老年上消化道出血患者心力衰竭的發(fā)生率也很高。為預(yù)防和治療心力衰竭應(yīng)

給予：端坐位，心電血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)出入量和尿量，必要時(shí)可給予無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)

心肌酶譜(肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白1)及心房利鈉尿肽，完善心臟超聲等指標(biāo)；②加強(qiáng)體格檢查；③氧療，必要時(shí)給予呼吸機(jī)支持治療；④保持出人量平衡，適當(dāng)限制入量，在血壓允許的情況下可給予適當(dāng)?shù)睦蚝蛿U(kuò)血管治療，血壓降低時(shí)應(yīng)給予縮血管藥物治療；

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀⑥嚴(yán)重貧血時(shí)可給予輸血糾

正貧血；⑧無尿或者液體潴留嚴(yán)重時(shí)需要啟動(dòng)無肝素連續(xù)性腎臟替代治療。老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀0104⑤注意保證水電解質(zhì)平衡；⑦盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；急性腎損傷老年上消化道出血患者常合并失血性休克、心功能不全、呼吸衰竭、貧血和人量不足等，容易并發(fā)急性腎損傷。應(yīng)注意加強(qiáng)：①積極糾正休克、缺氧和人量不足等誘發(fā)因素，給予氧療、液體復(fù)蘇和輸血等；②監(jiān)測(cè)液體出人量和血肌酐等；③糾正心力衰竭和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等；④保證入量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；⑤避免使用腎臟損傷的藥物，如長(zhǎng)時(shí)間使用PPI等；⑥必要時(shí)給予無肝素抗凝的床旁血液濾過治療。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀急性腎損傷推薦意見14:老年上消化道出血危重患者易并發(fā)窒息、吸入性肺炎及器官功能衰竭(呼吸衰竭、心力衰竭和急性腎損傷等)應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步加強(qiáng)器官功能支持治療

(4.61分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀第十四部份：多科學(xué)診療多學(xué)科診療通過整合多學(xué)科資源，為疑難危重、病情復(fù)雜的患者制定個(gè)性化的治療方案。老年上消化道出血患者因高齡合并心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等

多種基礎(chǔ)疾病，常存在治療矛盾的情況，臨床治療中除需消化內(nèi)科或介人科醫(yī)生評(píng)

估出血的部位和原因，并采取內(nèi)鏡下或介人止血等治療措施外，還應(yīng)組織各?？茍F(tuán)

隊(duì)參與評(píng)估患者的心、腦功能、相關(guān)基礎(chǔ)疾病用藥、調(diào)整止血/抗凝藥物等治療重癥

患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需實(shí)施機(jī)械通氣與腎臟替代治療時(shí)，要在ICU

接受治療。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀盡管很多老年患者接受了藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，但仍有5%～10%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，需要介人或手術(shù)治療。特別對(duì)于部分重癥老年患者早期實(shí)施胃鏡風(fēng)險(xiǎn)大，

首選考慮介人治療。血管內(nèi)栓塞已成為非靜脈曲張型上消化道出血老年高危患

者緊急手術(shù)干預(yù)的替代方案，也是內(nèi)鏡治療后頑固性出血的一線治療方法。對(duì)出血部位明確，內(nèi)鏡及介人治療效果不佳；出血伴穿孔；出血伴瘢痕性幽門狹窄等患者應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。與單學(xué)科治療相比，MDT

策略的實(shí)施可促進(jìn)老

年患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、提高診斷的準(zhǔn)確率、加強(qiáng)原發(fā)病控制和降低病死率

等。推薦意見15:老年上消化道出血診療時(shí)宜盡早啟動(dòng)MDT,介入治療是藥物治療無

效的首選治療方案(4.58分，強(qiáng)推薦)。

老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)解讀多科學(xué)診療第十五部分：護(hù)理搶救護(hù)理老年患者上消化道大出血搶救時(shí)需要盡快開放2條以上靜脈通路，準(zhǔn)確實(shí)施抽血、輸液、輸血、相關(guān)止血治療、內(nèi)鏡前檢查準(zhǔn)備、開放氣道，氣管插管和心肺復(fù)蘇等搶救治療。密切監(jiān)測(cè)生命體征，詳細(xì)記錄患者的出人量及尿量，特別關(guān)注開始液體復(fù)蘇時(shí)患者因輸液過快、過多導(dǎo)致的肺水腫發(fā)生。