考研西醫(yī)綜合之急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。一、病因和發(fā)病機(jī)制急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型?；静∫蚴枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：1、管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。2、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。3、重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多;心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動(dòng)脈張力高，易使冠狀動(dòng)脈痙攣，用力大便時(shí)心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴(kuò)大。二、病理1、冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。2、心肌病變冠脈閉塞后1~2小時(shí)之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現(xiàn)，若心梗部位灶性分布，累及室壁內(nèi)層，不到室壁厚度一半，稱心內(nèi)膜下心梗。三、臨床表現(xiàn)1、先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。2、癥狀(1)疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或硝酸甘油無(wú)效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。(2)全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24~48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。(3)胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。(4)心律失常多發(fā)生在起病1~2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。(5)低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。(6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。3、體征(1)心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2~3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。(2)血壓降低。四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點(diǎn)。(1)壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。(2)損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。(3)缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。(4)背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。2、心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時(shí)內(nèi))增高為CPK，34d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長(zhǎng)者為L(zhǎng)DH，持續(xù)1~2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。3、血象白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。五、診斷和鑒別診斷(1)診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。對(duì)老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。(2)鑒別診斷①心絞痛性質(zhì)輕，時(shí)間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST段暫時(shí)性壓低。②急性心包炎疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均為ST段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波。③急性肺動(dòng)脈栓塞以右心衰為主，心電圖Ⅰ導(dǎo)S波深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著。④急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。⑤主動(dòng)脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達(dá)高峰，常放射到背、肋、下肢。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動(dòng)圖有助于診斷。六、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。2、心臟破裂常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。3、栓塞見于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。4、心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏。七、治療原則1、監(jiān)護(hù)和一般治療(1)休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。(2)吸氧鼻管面罩吸氧。(3)監(jiān)測(cè)，對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測(cè)至少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓。(4)護(hù)理2、解除疼痛常用藥物：①哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。②輕者可用可待因或罌粟堿③硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。④中藥制劑⑤心肌再灌注療法亦可解除疼痛3、再灌注心肌起病3~6天內(nèi)，使閉塞冠脈再通。(1)溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(怎樣判斷血栓溶解)。(2)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。4、消除心律失常(重要考點(diǎn)，考生須牢記)。①室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速用利多卡因，情況穩(wěn)定后，改用美西律。②心室顫動(dòng)時(shí)，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。③緩慢的心律失常可用阿托品靜注。④Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。⑤室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。5、控制休克(1)補(bǔ)充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。(2)應(yīng)用升壓藥(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等(4)其他對(duì)癥治療，糾正酸中毒保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6、治療心力衰竭梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。7、其他治療(1)促進(jìn)心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細(xì)胞色素C，VitB6等。(2)極化液療法，氯化鉀，insulin,葡萄糖配成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。(3)右旋糖酐40或淀粉代血漿(4)β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍擴(kuò)大。(5)抗凝療法，華法令等，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。8、恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。9、并發(fā)癥的處理①栓塞：溶解血栓，抗凝②心室壁瘤：手術(shù)切除或同時(shí)