介入手術(shù)室和介入診療技術(shù)管理制度

介入手術(shù)室和介入診療技術(shù)管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)介入手術(shù)室和介入手術(shù)的管理，規(guī)范介入診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)部在總結(jié)以前我院介入診療工作開展情況的同時(shí)，廣泛征求各科室意見，制定了介入手術(shù)室和介入診療技術(shù)管理的指導(dǎo)意見。請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。一、關(guān)于介入手術(shù)室管理（一）介入手術(shù)室實(shí)行一體化管理，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。（二）科室管理及工作模式參照外科手術(shù)室模式進(jìn)行。建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，并確保各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)處。定期進(jìn)行工作檢查，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（三）科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期進(jìn)行教育或培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中的服務(wù)水平和溝通能力。（四）按照醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行分區(qū)、布局；定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員、臨時(shí)工進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作等制度，進(jìn)一步規(guī)范并優(yōu)化工作流程。（五）加強(qiáng)設(shè)備、耗材的保管和使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行一次性衛(wèi)生耗材使用規(guī)定，使用我院招標(biāo)產(chǎn)品。嚴(yán)格按照規(guī)范使用支架。（六）加強(qiáng)放射防護(hù)管理，對(duì)所有進(jìn)行介入診療操作的醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)人員進(jìn)行放射防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，科室建立完善的放射防護(hù)管理制度和預(yù)防措施，發(fā)現(xiàn)事故隱患或發(fā)生不良事件要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門，同時(shí)認(rèn)真進(jìn)行分析整改。（七）科學(xué)安排手術(shù)臺(tái)次，與臨床科室密切配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（八）科室應(yīng)配齊急救設(shè)備和藥品，定期進(jìn)行檢查，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)、藥物在有效期內(nèi)。建立各種突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保醫(yī)療安全。（九）加強(qiáng)與其它相關(guān)科室聯(lián)系，定期進(jìn)行溝通，參與疑難病例討論和會(huì)診，積極開展技術(shù)創(chuàng)新。不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理模式，促進(jìn)科室管理和業(yè)務(wù)水平的提高。二、關(guān)于介入診療操作管理（一）介入診療操作按外科手術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行，執(zhí)行我院“介入診療操作醫(yī)師準(zhǔn)入制”、“手術(shù)分級(jí)管理”和“手術(shù)審批制度”。認(rèn)真落實(shí)《XX大學(xué)附屬醫(yī)院介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》和《XX大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》文件要求。對(duì)介入診療手術(shù)實(shí)行技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入制度，科室要嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)；凡獨(dú)立操作的醫(yī)師必須熟悉相關(guān)理論，經(jīng)過一定的培訓(xùn)，作為助手完成一定數(shù)量的介入手術(shù)，達(dá)到一定的技術(shù)水平后，由個(gè)人提出申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表，科務(wù)會(huì)討論后簽署意見后提交醫(yī)務(wù)部，組織專家進(jìn)行審核，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。無介入診療技術(shù)主刀醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員不得獨(dú)立進(jìn)行操作。（一）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍開展手術(shù)，如急診科只限于急診患者的心血管疾病介入治療；認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前討論，填寫術(shù)前討論記錄單，總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)排班，科主任負(fù)責(zé)手術(shù)審批，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；科主任如外出，必須事先委托副主任負(fù)責(zé)審批，重大特殊手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)部（院區(qū)業(yè)務(wù)部、市北院區(qū)管理部）審批。未經(jīng)科主任審批的手術(shù)介入手術(shù)室不得安排。（三）臨床科室在手術(shù)前一日中午12時(shí)之前提交手術(shù)通知單（急診手術(shù)可先行電話聯(lián)系，在術(shù)前將手術(shù)通知單送往介入手術(shù)室），安排好手術(shù)醫(yī)生。由介入手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排。各科室和手術(shù)醫(yī)生要服從介入手術(shù)室的安排，不得擅自調(diào)整、增減手術(shù)，不得隨意更換手術(shù)醫(yī)生，尤其要做好急診手術(shù)的協(xié)調(diào)安排。介入手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)要嚴(yán)把質(zhì)量、安全關(guān)，有權(quán)拒絕安排不符合醫(yī)院要求的介入手術(shù)。（四）開展介入手術(shù)的相關(guān)科室要制定各自的操作規(guī)范和工作流程，明確職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度、醫(yī)囑制度、患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)定、科室間患者交接規(guī)定、手術(shù)安全術(shù)前核對(duì)制度、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期管理、抗菌藥物合理應(yīng)用等制度。（五）強(qiáng)化醫(yī)患溝通，注重介入手術(shù)的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)性，實(shí)行個(gè)體化的溝通，包括手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)預(yù)期效果、耗材使用等項(xiàng)目的溝通，確保溝通及時(shí)、全面、有效，并認(rèn)真簽署知情同意書。重大手術(shù)要求與全體家屬代表溝通后履行家屬集體簽字手續(xù)，并對(duì)溝通過程錄音、錄象（手術(shù)談話室），同時(shí)必須履行手術(shù)審批制度。（六）要加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，術(shù)前手術(shù)科室醫(yī)師攜帶病歷（嚴(yán)禁讓患者或家屬攜帶病歷）將手術(shù)患者送至介入手術(shù)室，術(shù)后由主刀醫(yī)師或助手護(hù)送患者至病房，并與病房值班醫(yī)護(hù)人員交接班，交代好術(shù)后注意事項(xiàng)。病情不穩(wěn)定時(shí)，主刀醫(yī)師不得離開患者。手術(shù)后連續(xù)三天病程記錄要有手術(shù)者或第一助手查看患者的記錄。（七）關(guān)于疑難復(fù)雜手術(shù)的管理：各科室要加大對(duì)疑難復(fù)雜手術(shù)的管理力度，術(shù)前要經(jīng)過科內(nèi)或全院充分討論，完善各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備，手術(shù)嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行，術(shù)中如遇到復(fù)雜問題或突發(fā)事件，要盡快啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化匯報(bào)和會(huì)診制度，加強(qiáng)科室間合作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，利用集體的智慧來解決問題，確保手術(shù)安全。（八）相關(guān)職能部門要加強(qiáng)對(duì)介入診療技術(shù)的日常監(jiān)管，對(duì)于違反醫(yī)院規(guī)定的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，將提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，根據(jù)情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停手術(shù)資質(zhì)等處理。發(fā)生醫(yī)療賠償?shù)陌瘁t(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。附件：各科介入手術(shù)范圍規(guī)定一、心血管內(nèi)科：心臟病介入手術(shù)。二、急診內(nèi)科：急性冠脈綜合癥、急性心肌梗塞等急診患者的介入診療。三、心血管外科：先心病介入手術(shù)、胸部血管疾病介入手術(shù)、（膈肌以上）。四、血管外科：四肢外周血管、腹部血管疾病介入手術(shù)（膈肌以下）。五、神經(jīng)內(nèi)外科