醫(yī)院培訓(xùn)課件：《檢驗前質(zhì)量控制-標本采集與送檢》

檢驗前質(zhì)量控制

----標本采集與送檢

標本采集與送檢質(zhì)量控制

【事件一】【事件二】【事件三】主要內(nèi)容一、檢驗前質(zhì)量控制的重要性二、醫(yī)院標本采集送檢的現(xiàn)狀三、常見標本采集與注意事項四、特別特別需要強調(diào)的事項

全過程質(zhì)量控制介紹

分析前質(zhì)量控制介紹檢驗前質(zhì)量的重要性

一、檢驗前質(zhì)量控制的重要性

指從臨床醫(yī)師開檢驗申請開始至實驗室完成檢測，以及登記、審核、發(fā)出報告和信息反饋處理等全過程中一系列保證檢驗質(zhì)量的方法和措施?！救藤|(zhì)量控制內(nèi)涵】

1.分析前質(zhì)量管理

項目申請、相應(yīng)準備采集與運送、標本的核對等。標本處理、質(zhì)量控制、標本檢測等。記錄保存、結(jié)果報告、危急值處理、信息反饋、回顧性分析、感染性廢物處理等。2.分析中質(zhì)量管理3.分析后質(zhì)量管理【全程質(zhì)量控制組成】各階段差錯率分布1、影響要素并非檢驗人員完全可控

涉及人員較多，醫(yī)生、護士、病人、護工、支持中心、檢驗人員共同參與，難于標準化和規(guī)范化。標本處理、質(zhì)量控制、標本檢測等。從病人準備、標本采集直到分析前標本處理每一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都可能影響到標本質(zhì)量。2、質(zhì)量缺陷的隱蔽性，難查找原因3、責任難確定性【檢驗前質(zhì)量控制的特點】４、差錯率高管好分析前質(zhì)量控制可降低50%的檢驗差錯率。1、總體情況

標本采集規(guī)范度得到提高標本送檢及時性得到提升。2016年-2018年不合格率：0.30%-19%；2016-2018年年檢驗前TAT：98.48%-99.80%2、標本采集環(huán)節(jié)管理（標本不合格率）3、標本運送環(huán)節(jié)（檢驗前TAT）二、醫(yī)院標本采集與送檢現(xiàn)狀1、影響檢驗結(jié)果的患者因素

2、影響檢驗結(jié)果的操作因素

3、標本采集的總體原則4、常見標本采集及注意事項5、常見的不合格標本原因

三、常見標本采集與注意事項【生理性變異】

性別、年齡、妊娠、情緒、季節(jié)變化、體位、種族、海拔高度、生物鐘周期…等。吸煙、喝酒、運動、飲食、饑餓、疲勞、飲茶或咖啡…等。大劑量維生素C、大劑量青霉素、氯丙嗪、肝素等?！旧盍曅浴俊舅幬锏挠绊憽?/p>

1、影響檢驗結(jié)果的患者因素不同生活習性對部分生化指標的影響影響因素

引起增高的指標

引起降低的指標標準餐后TG（50%）AST（20%）ALTTBIL、P（15）GLU（15-100%）TP、BUN、UA（5%）饑餓或疲勞肌酐、尿酸、酮體蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三脂、尿素、T3、T4運動最明顯的是中性粒細胞飲酒早期：乳酸、乙酸、尿酸升高長期飲酒者：ALT、AST、ALP、GGT長高長期酗酒者膽紅素、甘油三脂升高早期可使血糖、碳酸氫鹽下降吸煙脂肪酸、腎上腺素、皮質(zhì)醇、白細胞、血紅蛋白、一氧化碳血紅蛋白、癌胚抗原免疫球蛋白IgG、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶飲茶和咖啡血糖、血管緊張素、兒茶酚胺（注：來源于叢玉隆主編《臨床實驗室管理》，中國醫(yī)藥科技出版社，2004）不同藥物對檢驗結(jié)果的影響服用藥品影響檢測的項目膽鹽、氯丙嗪血中膽固醇升高肝素、甲狀腺素血中膽固醇降低大劑量VitC血中葡萄糖、膽固醇、甘油三脂假性降低；尿糖呈假陰性大劑量青霉素血中AST、CK、Cre、TP升高；ALB、TB降低；尿蛋白呈假陰性或假陽性應(yīng)對生理、生活習性影響的措施:空腹8小時后、清晨安靜時采集標本（急診除外）特殊檢驗時對飲食有特殊要求（如：檢測血脂應(yīng)清淡飲食3天，餐后血糖需餐后2H采血）應(yīng)對藥物影響的措施：采集標本最好在用藥之前；已用藥的應(yīng)按規(guī)定停用一段時間再采集；不能停藥的應(yīng)在下次給藥之前采集，并在檢驗申請單上注明用藥情況。【標本部位選擇】

避免浮腫，血腫，疤痕，輸液的同側(cè)采集。避免用力拍打，嚴禁止血帶加壓過久。血培養(yǎng)藍/黑色紅色綠色紫色【操作習慣】【采血順序】

2、影響檢驗結(jié)果的操作因素【真空采血管的選擇】由于檢驗項目不同，而真空管中根據(jù)需要加入了不同的抗凝劑、促凝劑及分離膠等?！酒胀ㄑ骞?

紅色頭蓋】

采血管中不含添加劑，用于常規(guī)生化、免疫學(xué)相關(guān)檢驗。【快速血清管-橘紅色頭蓋】采血管內(nèi)有促凝劑，可激活纖維蛋白酶，使可溶性纖蛋白變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白多聚體，進而形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊?？焖傺骞芸稍?分鐘內(nèi)使采集的血液凝固，適用于急診生化、急診免疫檢驗?！靖嗡乜鼓?綠色頭蓋】采血管內(nèi)添加有肝素。肝素直接具有抗凝血酶的作用，可延長標本凝血時間。適用于紅細胞脆性試驗、紅細胞壓積試驗、普通生化測定。不適于做血凝試驗。過量的肝素會引起白細胞的聚集，不能用于白細胞計數(shù)。因其可使血片染色后背景呈淡藍色，故也不適于白細胞分類。

【EDTA抗凝管-紫色頭蓋，】乙二胺四乙酸（EDTA，分子量292）及其鹽是一種氨基多羧基酸，可以有效地螯合血液標本中鈣離子，螯合鈣或?qū)⑩}反應(yīng)位點移去將阻滯和終止內(nèi)源性或外源性凝過程，從而防止血液標本凝固。適用于一般血液學(xué)檢驗，不適用于凝血試驗，不適用于鈣離子，鉀離子，鈉離子，鐵離子，堿性磷酸酶，肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的測定及PCR試驗?！捐蹤此徕c凝血試驗管-淺藍頭蓋】枸櫞酸鈉主要通過與血樣中鈣離子螯合而起抗凝作用，適用于凝血實驗?！捐蹤此徕c血沉試驗管-黑色頭蓋】血沉試驗要求的枸櫞酸鈉濃度是3.2%(相當于0.109mol/L)抗凝劑與血液的比例為1：4，適用于凝血實驗。

擇最具代表性、檢出率最高、對診斷最有價值的時間。一般采取清晨、安靜、空腹、用藥前。

如在輸液對側(cè)手臂采血；大便應(yīng)取膿或血病理部分，痰標本應(yīng)取深咳出的痰液。3、標本采集的總體原則抗凝劑正確、防溶血、防污染，過失性采血。（1）、最適時間

（2）、采取最具代表性的標本

（3）、采取最合乎要求的標本

核對條碼與患者信息，避免張冠李戴。血常規(guī)、凝血、血沉量準，生化、免疫并管時量增加。檢驗報告準確、及時。（4）、唯一性標識

（5）、掌握合適的采集量

（6）、快速送檢，及時檢測

（7）、嚴禁搭車檢驗

誤導(dǎo)臨床傳染病上報錯誤（8）正確的采集順序

抗凝劑的影響厭氧與氧細菌培養(yǎng)（9）患者的準備

飲食方面藥物診療方面情緒、狀態(tài)方面4、常見標本的采集與注意事項毛細血管采血法：手指或耳垂，弊病多，趨于陶汰。靜脈采血法：運用最廣。動脈采血法：主要用于血氣分析?！静杉椒ā?/p>

【發(fā)展歷程】

采血用具：三棱針→毛細管→一次性空針→真空采血管、專用血氣分析采血器等。盛裝容器：玻璃試管→自制抗凝瓶→一次性塑料試管→真空采血管。（1）、靜脈血標本采集與注意事項核對姓名、性別、年齡、檢驗項目。向病人解釋，以取得合作。選擇合適靜脈，穿刺處上部約6cm處扎止血帶處，消毒皮膚。以穿刺點為圓心，用蘸有碘酒的棉簽由內(nèi)到外螺旋型涂抹，然后用75％酒精棉簽脫碘，消毒范圍為直徑大約5厘米，注意消毒過的地方不能重復(fù)涂抹，在涂抹的過程中棉簽必須也要同時旋轉(zhuǎn)。如果手臂皮膚不足夠干凈的則需重新擦拭。【靜脈血采集步驟】

左手拇指繃緊靜脈下端皮膚，右手持采血針，針頭斜面向上，與皮膚呈30°角進針，刺入靜脈，見回血后，將采血針的另一頭（刺塞針端）直接刺穿真空采血管中即可。達到采血量后松開止血帶，以干棉簽置穿刺點處迅速拔出針頭，按壓局部片刻。將穿刺后的真放入醫(yī)療銳器桶中。使用一次性用具、清潔干燥，嚴防污染和交叉感染；推行一人一針一巾一帶一管原則。不應(yīng)在輸液的同側(cè)手臂采集（遠端原則，即采對側(cè)），更不宜在原有輸液針頭上直接放血。

避開有皮膚有炎癥、化膿、凍傷等損傷的部位采集；消毒酒精待干后（或擦拭干后）采集，避免血液被稀釋和引起溶血。止血帶壓迫時間小于1分鐘，加壓力度不要過大?！咀⒁馐马棥?/p>

采集血液標本要順暢，一針見血，在一分鐘內(nèi)采集完成，避免細胞成分和體液成分發(fā)生變化。特別是血常規(guī)和凝血象標本更應(yīng)注意。使用有抗凝劑或促凝劑的真空管在采集完標本后應(yīng)輕輕顛倒混勻，防止標本因抗凝不足引起標本凝固，影響檢測結(jié)果；不能有凝集的標本：血常規(guī)、糖化血紅蛋白、血流變、凝血象。掌握標本最適采集量。一般生化、免疫類項目是根據(jù)檢驗項目多少決定采血量。肝功、血糖單項采血量為3ml,肝功與血糖多項并管時采血量為4ml以上。血常規(guī)最適量是1—2ML，血沉、凝血象一定按要求盡可能準確，如果不準確將直接影響檢驗結(jié)果。主要用于血氣分析不能用壓脈帶，只能讓血以正壓壓入，而不能用負壓吸入的方式；抗凝劑濃度適中測定血氣分析的標本應(yīng)嚴密封閉防止接觸空氣，盡快送檢，30分鐘必須送實驗室完成檢測。（2）、動脈血標本采集與注意事項（3）尿液標本的采集與運輸留取尿液入杯再倒入擰好管蓋，粘貼條碼，掃描送檢。（半杯）中，管中?！静杉襟E】

【尿液樣品的種類及留取方法】晨尿：清晨起床后，在未進早餐和做其他運動之前排泄的尿液，又稱為首次晨尿。但在采集前一天應(yīng)提供收集容器和留取注意事項，如外陰、生殖器清潔方法，留取中段清潔尿等。晨尿采集后在1h內(nèi)送檢，否則應(yīng)采取適當防腐措施。二次晨尿：收集首次晨尿排泄后2-4小時內(nèi)的尿液樣品。要求患者在前晚22：00點起到收集樣品止，只能飲用200ml水，以提高細菌培養(yǎng)和有形成分計數(shù)的靈敏度。隨機尿隨時排泄，無需患者做任何準備的尿液，稱為隨機尿。此類樣品容易獲得，是尿常規(guī)檢查最常用的方法，但受飲食、飲水、輸液、劇烈運動等多種因素影響，病理成分容易漏診。僅適用于門診、急診病人的常規(guī)過篩檢驗?？崭鼓蚣催M餐前的尿液樣品。此樣品對于糖尿病患者的尿糖測定更為敏感。餐后尿即通常在餐后2-4h收集的尿液，對于病理性蛋白尿、尿糖測定更為敏感。午餐后尿?qū)δ蚰懺瓩z查特別有益。12小時/24小時尿病人于早晨8：00排空膀胱的尿液，再收集以后24h內(nèi)所有尿液樣品（12小時尿要求患者于晚上20：00排空膀胱的尿液，再收集以后12h內(nèi)所有尿液樣品）。要規(guī)范采集此類尿樣品最為困難，最常見的問題是未能采集到全部24h內(nèi)的尿，因此，要求患者密切配合。【注意事項】尿液檢查應(yīng)留取新鮮中段尿。尿標本應(yīng)避免經(jīng)血、白帶、精液、糞便等混入。尿HCG檢查應(yīng)在做B超前留取尿液。標本送檢時間不超過1小時。尿量不低于10ml，即不低于管子的三分之二。最好清潔尿道口和周圍皮膚。收集24小時尿液樣品，應(yīng)添加相關(guān)檢測項目使用要求的防腐劑，如不能立即送檢，應(yīng)在0-4℃冰箱中冷藏。微生物檢驗的樣品應(yīng)取尿道排出的中段尿并立即送檢。

【尿液樣品拒收與處置】

1.樣品放置時間過長，細菌繁殖，影響檢驗結(jié)果。2.樣品量低于4ml。3.混有前列腺液、精液、陰道分泌物、月經(jīng)以及糞便等的樣品。4.未準確計時留取的尿液樣品，計時尿無尿量的尿液樣品。處理：

5.登入LIS系統(tǒng)，做好不合格樣本的記錄，并電話通知臨床科室、門診醫(yī)生或患者本人?！灸康摹渴占S便樣品以做實驗室開展的各項檢驗。減少分析前因素對檢驗結(jié)果的影響，確保檢驗結(jié)果的準確性。做糞便常規(guī)、糞便微生物細菌學(xué)檢測及實驗室開展的其他檢驗項目所需糞便樣品的采集?！静杉椒ā吭谝?guī)定的時間內(nèi)取指頭大小糞便或稀便2ml放入專用采集器內(nèi)并進行封閉（擰緊試管蓋）。通常采用自然排出的糞便,無糞便排出而又必須檢查時,可經(jīng)肛門指診或采便管拭取樣品。（4）糞便標本的采集與注意事項【采集方法】用挑取膿血，粘液或不正常新鮮糞便，約指頭大小入管中，擰好管蓋。粘貼條碼，掃描送檢。【注意事項】1.糞便常規(guī)檢驗留取5g左右（指頭大?。┗蛳”?ml左右，糞便樣品應(yīng)留取新鮮糞便的病理成分，如黏液、血液（紅色或黑色部分）；若無病理成分，可各部位取材。不得被其他異物污染，不能從尿布上取糞便樣品，不得從尿壺或便盆中取樣品。2.樣品采集后一般情況應(yīng)于1h內(nèi)檢查完畢，否則可因PH及消化酶等影響導(dǎo)致有形成分破壞分解?！?.隱血試驗，應(yīng)囑患者收集樣品前3天禁食動物性食物。服用鐵劑、鉍劑、動物血液及綠葉蔬菜等可影響隱血試驗測定，應(yīng)注意避免。4.細菌檢查的糞便樣品應(yīng)收集于滅菌封口的容器內(nèi)，勿混入消毒劑及其他化學(xué)藥品。5.阿米巴滋養(yǎng)體檢測應(yīng)保溫并立即送檢，立即檢測。6.寄生蟲檢驗樣品：檢查蟯蟲卵須用透明薄膜拭子于晚12時或清晨排便前自肛門周圍皺襞處拭取并立即鏡檢。

【糞便樣品拒收與處置】

1.混入尿液、水或其他成分的糞便樣品或已經(jīng)干燥的樣品應(yīng)拒收。2.使用容器不當?shù)臉悠窇?yīng)拒收。3.樣本量不足或條形碼被污染看不清。4.登入LIS系統(tǒng)，做好不合格樣本的記錄，并電話通知臨床科室、門診醫(yī)生或患者本人。（5）、呼吸道樣品采集與注意事項自然咳痰法：囑咐患者先用溫開水漱口數(shù)次，以減少長居菌的污染（有假牙的病人應(yīng)先取下假牙），然后用力咳出氣管深部的痰液，吐入無菌痰杯中立即送檢。誘導(dǎo)咳痰：對無痰、少痰或痰濃不易咳出者，可用45℃加溫生理鹽水霧化吸入，以使痰液易于咳出；對于小兒可采取輕壓胸骨柄的方法。體位引流：支氣管擴張癥患者，清晨起床后進行，可采集大量痰樣品?！救√捣椒ā?/p>

對咳嗽乏力或暈迷病人，可用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔抵達氣管腔內(nèi)取痰。雙側(cè)肺部感染伴人工氣道如氣管切開或氣管插管患者，可用吸痰管經(jīng)人工氣道插至葉支氣管水平取痰。支氣管鏡下采集法：由臨床醫(yī)師利用支氣管鏡取氣管刷洗物、支氣管肺泡灌洗液等樣品，置于無菌痰杯后立即送檢?！咀⒁馐马棥?/p>

常規(guī)細菌培養(yǎng)及鑒定樣品須在常溫下2h內(nèi)送至微生物實驗室，疑為嗜血桿菌感染、肺炎鏈球菌感染時，樣品采集后應(yīng)立即送檢。樣品內(nèi)切勿混入唾液及鼻咽分泌物，樣品量>1ml，一天僅需送檢一次。氣管鏡樣品和痰樣品一般不適用于厭氧菌培養(yǎng)及鑒定，痰樣品不理想時可考慮采集支氣管肺泡灌洗液樣品。晨痰，采集前應(yīng)用清水、冷開水漱口或牙刷清潔口腔和牙齒，有假牙者應(yīng)取下假牙。用力咳出呼吸道深部的痰，標本量應(yīng)≥lml。盡可能在用抗菌藥物之前采集標本。咳痰困難者可用霧化。一般檢查應(yīng)以清晨第一口痰做標本最為適宜；患者用清水漱口；用力咳出氣管深處的痰，防止唾液混入；作細菌培養(yǎng)的標本裝入無菌、清潔、干燥、有蓋的容器立即送檢；一次性使用、嚴防污染和交叉感染?！揪苁张c處置】

按要求留取或采集的樣品，無標簽或標簽與送檢樣品不符合。

送檢延遲（超過1小時）。

容器不合適或樣品泄漏；拭子已干燥；樣品量不夠等?；颊咝畔⒉蝗虿磺宄摺?/p>

登入LIS系統(tǒng)，做好不合格樣本的記錄，并電話通知臨床科室、門診醫(yī)生或患者本人。（6）、腦脊液、胸腹水滑膜腔積液

標本的采集與運輸標本的采集必須在臨床醫(yī)生或?qū)I(yè)技術(shù)人員的情況下進行采集；標本采集后無論做任何檢查均應(yīng)及時送檢，如需進行微生物學(xué)檢驗，則必須用密閉、清潔、無菌的容器盛裝并立即送檢；對疑有顱內(nèi)壓升高者、休克、衰竭或瀕危狀態(tài)、穿刺部位局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干狀態(tài)的病人不適合采集腦脊液；順序與容器第一管用于化學(xué)檢測（紅色管），第二管微生物檢測（無菌管），第三管用于細胞學(xué)檢測（紫色管）（7）其它標本的采集與運輸

前列腺液、陰道分泌物、精液等標本必須在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下采集標本并立即送檢。

常見的不合格標本原因

原始樣品送達檢驗科后，前處理組樣品接收人員負責核收。檢查內(nèi)容包括原始樣品標識、容器、樣品量、樣品狀態(tài)（如是否有凝塊、溶血等）以及與樣本粘貼的條形碼上申請內(nèi)容的一致性。當出現(xiàn)下列情況時屬于不合格原始樣品：1.送檢標本與申請項目的標本類型不一致；2.該加防腐劑未加防腐劑導(dǎo)致標本腐敗者；3.用錯標本容器、標本容器破損難以補救者；4.抗凝劑比例不正確者；5.標本量不足；6.抗凝血中有凝塊；7.條形碼不清楚、條形碼無法正常掃描入LIS、無條形碼、條碼已用過的情況；8.申請信息為子項目；9.標本溶血；10.標本嚴重脂血；11.輸液中同側(cè)采集的標本；12.細菌培養(yǎng)標本采集不合格或被污染者；13.標本采集時間與接收時間超出規(guī)定時間；14.無標本。四、特別特別需要強調(diào)的事項1、采血時間不規(guī)范，隨到隨采，沒有急診與平診之分?！竞蠊坑绊懡Y(jié)果準確性、及時性，誤導(dǎo)臨床，誘發(fā)糾紛。2、抗凝管選擇偶有錯誤【形式】真空管選擇錯誤、真空管蓋帽的顏色與所用抗凝劑不一致、標本從一種真空管中倒入另一種真空管中?！竞蠊恐夭蓵r浪費物力、財力，病人有意見易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。

實習同學(xué)用紫色真空管采集電解質(zhì)標本，采血后發(fā)現(xiàn)用錯真空管，將紫色管內(nèi)的血液標本倒入紅色真空管內(nèi)送檢。【原因查找】【原因】血氣標本量不夠，從紫色管吸入；3、輸液同側(cè)采集標本【影響形式】

標本被輸入的液體稀釋造成結(jié)果減低；輸入的藥物中含有檢測的物質(zhì)時，造成結(jié)果增高；藥物中含有影響檢測的物質(zhì)時，造成結(jié)果偏差；【后果】誤導(dǎo)臨床診治影響臨床對檢驗結(jié)果的信任【原因】生化標本為輸液的同側(cè)采集，稀釋所致。4、標本量不準確【表現(xiàn)形式】尿常規(guī)標本較少血沉、凝血標本量與抗凝劑比例不一致；生化、免疫多項目合并采血時，標本量不足；【提示】

尿量不低于10ml，即不低于管子的三分之二；生化、免疫單項采血量為3ml,生化、免疫多項并管時采血量為4ml以上。血常規(guī)最適量是1—2ml。血沉、凝血象一定按要求盡可能準確。5、采集后混勻不充分【表現(xiàn)形式與影響】肉眼可見的凝集、退回重采、影響檢測及時性；肉眼觀察不到的可能直接影響了檢驗結(jié)果。影響最大的是血常規(guī)、凝血三項和血流變。【提示】含抗凝劑的真空管采血后輕輕顛倒混勻6-8次?！驹颉繕吮净靹虿煌耆?，有小凝塊。6、標本溶血【表現(xiàn)形式與影響】肉眼可見的凝集、退