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文檔簡介
檢驗前質(zhì)量控制
----標本采集與送檢
標本采集與送檢質(zhì)量控制
【事件一】【事件二】【事件三】主要內(nèi)容一、檢驗前質(zhì)量控制的重要性二、醫(yī)院標本采集送檢的現(xiàn)狀三、常見標本采集與注意事項四、特別特別需要強調(diào)的事項
全過程質(zhì)量控制介紹
分析前質(zhì)量控制介紹檢驗前質(zhì)量的重要性
一、檢驗前質(zhì)量控制的重要性
指從臨床醫(yī)師開檢驗申請開始至實驗室完成檢測,以及登記、審核、發(fā)出報告和信息反饋處理等全過程中一系列保證檢驗質(zhì)量的方法和措施?!救藤|(zhì)量控制內(nèi)涵】
1.分析前質(zhì)量管理
項目申請、相應(yīng)準備采集與運送、標本的核對等。標本處理、質(zhì)量控制、標本檢測等。記錄保存、結(jié)果報告、危急值處理、信息反饋、回顧性分析、感染性廢物處理等。2.分析中質(zhì)量管理3.分析后質(zhì)量管理【全程質(zhì)量控制組成】各階段差錯率分布1、影響要素并非檢驗人員完全可控
涉及人員較多,醫(yī)生、護士、病人、護工、支持中心、檢驗人員共同參與,難于標準化和規(guī)范化。標本處理、質(zhì)量控制、標本檢測等。從病人準備、標本采集直到分析前標本處理每一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題,都可能影響到標本質(zhì)量。2、質(zhì)量缺陷的隱蔽性,難查找原因3、責任難確定性【檢驗前質(zhì)量控制的特點】4、差錯率高管好分析前質(zhì)量控制可降低50%的檢驗差錯率。1、總體情況
標本采集規(guī)范度得到提高標本送檢及時性得到提升。2016年-2018年不合格率:0.30%-19%;2016-2018年年檢驗前TAT:98.48%-99.80%2、標本采集環(huán)節(jié)管理(標本不合格率)3、標本運送環(huán)節(jié)(檢驗前TAT)二、醫(yī)院標本采集與送檢現(xiàn)狀1、影響檢驗結(jié)果的患者因素
2、影響檢驗結(jié)果的操作因素
3、標本采集的總體原則4、常見標本采集及注意事項5、常見的不合格標本原因
三、常見標本采集與注意事項【生理性變異】
性別、年齡、妊娠、情緒、季節(jié)變化、體位、種族、海拔高度、生物鐘周期…等。吸煙、喝酒、運動、飲食、饑餓、疲勞、飲茶或咖啡…等。大劑量維生素C、大劑量青霉素、氯丙嗪、肝素等?!旧盍曅浴俊舅幬锏挠绊憽?/p>
1、影響檢驗結(jié)果的患者因素不同生活習性對部分生化指標的影響影響因素
引起增高的指標
引起降低的指標標準餐后TG(50%)AST(20%)ALTTBIL、P(15)GLU(15-100%)TP、BUN、UA(5%)饑餓或疲勞肌酐、尿酸、酮體蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三脂、尿素、T3、T4運動最明顯的是中性粒細胞飲酒早期:乳酸、乙酸、尿酸升高長期飲酒者:ALT、AST、ALP、GGT長高長期酗酒者膽紅素、甘油三脂升高早期可使血糖、碳酸氫鹽下降吸煙脂肪酸、腎上腺素、皮質(zhì)醇、白細胞、血紅蛋白、一氧化碳血紅蛋白、癌胚抗原免疫球蛋白IgG、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶飲茶和咖啡血糖、血管緊張素、兒茶酚胺(注:來源于叢玉隆主編《臨床實驗室管理》,中國醫(yī)藥科技出版社,2004)不同藥物對檢驗結(jié)果的影響服用藥品影響檢測的項目膽鹽、氯丙嗪血中膽固醇升高肝素、甲狀腺素血中膽固醇降低大劑量VitC血中葡萄糖、膽固醇、甘油三脂假性降低;尿糖呈假陰性大劑量青霉素血中AST、CK、Cre、TP升高;ALB、TB降低;尿蛋白呈假陰性或假陽性應(yīng)對生理、生活習性影響的措施:空腹8小時后、清晨安靜時采集標本(急診除外)特殊檢驗時對飲食有特殊要求(如:檢測血脂應(yīng)清淡飲食3天,餐后血糖需餐后2H采血)應(yīng)對藥物影響的措施:采集標本最好在用藥之前;已用藥的應(yīng)按規(guī)定停用一段時間再采集;不能停藥的應(yīng)在下次給藥之前采集,并在檢驗申請單上注明用藥情況。【標本部位選擇】
避免浮腫,血腫,疤痕,輸液的同側(cè)采集。避免用力拍打,嚴禁止血帶加壓過久。血培養(yǎng)藍/黑色紅色綠色紫色【操作習慣】【采血順序】
2、影響檢驗結(jié)果的操作因素【真空采血管的選擇】由于檢驗項目不同,而真空管中根據(jù)需要加入了不同的抗凝劑、促凝劑及分離膠等?!酒胀ㄑ骞?
紅色頭蓋】
采血管中不含添加劑,用于常規(guī)生化、免疫學(xué)相關(guān)檢驗。【快速血清管-橘紅色頭蓋】采血管內(nèi)有促凝劑,可激活纖維蛋白酶,使可溶性纖蛋白變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白多聚體,進而形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊??焖傺骞芸稍?分鐘內(nèi)使采集的血液凝固,適用于急診生化、急診免疫檢驗?!靖嗡乜鼓?綠色頭蓋】采血管內(nèi)添加有肝素。肝素直接具有抗凝血酶的作用,可延長標本凝血時間。適用于紅細胞脆性試驗、紅細胞壓積試驗、普通生化測定。不適于做血凝試驗。過量的肝素會引起白細胞的聚集,不能用于白細胞計數(shù)。因其可使血片染色后背景呈淡藍色,故也不適于白細胞分類。
【EDTA抗凝管-紫色頭蓋,】乙二胺四乙酸(EDTA,分子量292)及其鹽是一種氨基多羧基酸,可以有效地螯合血液標本中鈣離子,螯合鈣或?qū)⑩}反應(yīng)位點移去將阻滯和終止內(nèi)源性或外源性凝過程,從而防止血液標本凝固。適用于一般血液學(xué)檢驗,不適用于凝血試驗,不適用于鈣離子,鉀離子,鈉離子,鐵離子,堿性磷酸酶,肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的測定及PCR試驗?!捐蹤此徕c凝血試驗管-淺藍頭蓋】枸櫞酸鈉主要通過與血樣中鈣離子螯合而起抗凝作用,適用于凝血實驗?!捐蹤此徕c血沉試驗管-黑色頭蓋】血沉試驗要求的枸櫞酸鈉濃度是3.2%(相當于0.109mol/L)抗凝劑與血液的比例為1:4,適用于凝血實驗。
擇最具代表性、檢出率最高、對診斷最有價值的時間。一般采取清晨、安靜、空腹、用藥前。
如在輸液對側(cè)手臂采血;大便應(yīng)取膿或血病理部分,痰標本應(yīng)取深咳出的痰液。3、標本采集的總體原則抗凝劑正確、防溶血、防污染,過失性采血。(1)、最適時間
(2)、采取最具代表性的標本
(3)、采取最合乎要求的標本
核對條碼與患者信息,避免張冠李戴。血常規(guī)、凝血、血沉量準,生化、免疫并管時量增加。檢驗報告準確、及時。(4)、唯一性標識
(5)、掌握合適的采集量
(6)、快速送檢,及時檢測
(7)、嚴禁搭車檢驗
誤導(dǎo)臨床傳染病上報錯誤(8)正確的采集順序
抗凝劑的影響厭氧與氧細菌培養(yǎng)(9)患者的準備
飲食方面藥物診療方面情緒、狀態(tài)方面4、常見標本的采集與注意事項毛細血管采血法:手指或耳垂,弊病多,趨于陶汰。靜脈采血法:運用最廣。動脈采血法:主要用于血氣分析?!静杉椒ā?/p>
【發(fā)展歷程】
采血用具:三棱針→毛細管→一次性空針→真空采血管、專用血氣分析采血器等。盛裝容器:玻璃試管→自制抗凝瓶→一次性塑料試管→真空采血管。(1)、靜脈血標本采集與注意事項核對姓名、性別、年齡、檢驗項目。向病人解釋,以取得合作。選擇合適靜脈,穿刺處上部約6cm處扎止血帶處,消毒皮膚。以穿刺點為圓心,用蘸有碘酒的棉簽由內(nèi)到外螺旋型涂抹,然后用75%酒精棉簽脫碘,消毒范圍為直徑大約5厘米,注意消毒過的地方不能重復(fù)涂抹,在涂抹的過程中棉簽必須也要同時旋轉(zhuǎn)。如果手臂皮膚不足夠干凈的則需重新擦拭。【靜脈血采集步驟】
左手拇指繃緊靜脈下端皮膚,右手持采血針,針頭斜面向上,與皮膚呈30°角進針,刺入靜脈,見回血后,將采血針的另一頭(刺塞針端)直接刺穿真空采血管中即可。達到采血量后松開止血帶,以干棉簽置穿刺點處迅速拔出針頭,按壓局部片刻。將穿刺后的真放入醫(yī)療銳器桶中。使用一次性用具、清潔干燥,嚴防污染和交叉感染;推行一人一針一巾一帶一管原則。不應(yīng)在輸液的同側(cè)手臂采集(遠端原則,即采對側(cè)),更不宜在原有輸液針頭上直接放血。
避開有皮膚有炎癥、化膿、凍傷等損傷的部位采集;消毒酒精待干后(或擦拭干后)采集,避免血液被稀釋和引起溶血。止血帶壓迫時間小于1分鐘,加壓力度不要過大?!咀⒁馐马棥?/p>
采集血液標本要順暢,一針見血,在一分鐘內(nèi)采集完成,避免細胞成分和體液成分發(fā)生變化。特別是血常規(guī)和凝血象標本更應(yīng)注意。使用有抗凝劑或促凝劑的真空管在采集完標本后應(yīng)輕輕顛倒混勻,防止標本因抗凝不足引起標本凝固,影響檢測結(jié)果;不能有凝集的標本:血常規(guī)、糖化血紅蛋白、血流變、凝血象。掌握標本最適采集量。一般生化、免疫類項目是根據(jù)檢驗項目多少決定采血量。肝功、血糖單項采血量為3ml,肝功與血糖多項并管時采血量為4ml以上。血常規(guī)最適量是1—2ML,血沉、凝血象一定按要求盡可能準確,如果不準確將直接影響檢驗結(jié)果。主要用于血氣分析不能用壓脈帶,只能讓血以正壓壓入,而不能用負壓吸入的方式;抗凝劑濃度適中測定血氣分析的標本應(yīng)嚴密封閉防止接觸空氣,盡快送檢,30分鐘必須送實驗室完成檢測。(2)、動脈血標本采集與注意事項(3)尿液標本的采集與運輸留取尿液入杯再倒入擰好管蓋,粘貼條碼,掃描送檢。(半杯)中,管中?!静杉襟E】
【尿液樣品的種類及留取方法】晨尿:清晨起床后,在未進早餐和做其他運動之前排泄的尿液,又稱為首次晨尿。但在采集前一天應(yīng)提供收集容器和留取注意事項,如外陰、生殖器清潔方法,留取中段清潔尿等。晨尿采集后在1h內(nèi)送檢,否則應(yīng)采取適當防腐措施。二次晨尿:收集首次晨尿排泄后2-4小時內(nèi)的尿液樣品。要求患者在前晚22:00點起到收集樣品止,只能飲用200ml水,以提高細菌培養(yǎng)和有形成分計數(shù)的靈敏度。隨機尿隨時排泄,無需患者做任何準備的尿液,稱為隨機尿。此類樣品容易獲得,是尿常規(guī)檢查最常用的方法,但受飲食、飲水、輸液、劇烈運動等多種因素影響,病理成分容易漏診。僅適用于門診、急診病人的常規(guī)過篩檢驗??崭鼓蚣催M餐前的尿液樣品。此樣品對于糖尿病患者的尿糖測定更為敏感。餐后尿即通常在餐后2-4h收集的尿液,對于病理性蛋白尿、尿糖測定更為敏感。午餐后尿?qū)δ蚰懺瓩z查特別有益。12小時/24小時尿病人于早晨8:00排空膀胱的尿液,再收集以后24h內(nèi)所有尿液樣品(12小時尿要求患者于晚上20:00排空膀胱的尿液,再收集以后12h內(nèi)所有尿液樣品)。要規(guī)范采集此類尿樣品最為困難,最常見的問題是未能采集到全部24h內(nèi)的尿,因此,要求患者密切配合。【注意事項】尿液檢查應(yīng)留取新鮮中段尿。尿標本應(yīng)避免經(jīng)血、白帶、精液、糞便等混入。尿HCG檢查應(yīng)在做B超前留取尿液。標本送檢時間不超過1小時。尿量不低于10ml,即不低于管子的三分之二。最好清潔尿道口和周圍皮膚。收集24小時尿液樣品,應(yīng)添加相關(guān)檢測項目使用要求的防腐劑,如不能立即送檢,應(yīng)在0-4℃冰箱中冷藏。微生物檢驗的樣品應(yīng)取尿道排出的中段尿并立即送檢。
【尿液樣品拒收與處置】
1.樣品放置時間過長,細菌繁殖,影響檢驗結(jié)果。2.樣品量低于4ml。3.混有前列腺液、精液、陰道分泌物、月經(jīng)以及糞便等的樣品。4.未準確計時留取的尿液樣品,計時尿無尿量的尿液樣品。處理:
5.登入LIS系統(tǒng),做好不合格樣本的記錄,并電話通知臨床科室、門診醫(yī)生或患者本人?!灸康摹渴占S便樣品以做實驗室開展的各項檢驗。減少分析前因素對檢驗結(jié)果的影響,確保檢驗結(jié)果的準確性。做糞便常規(guī)、糞便微生物細菌學(xué)檢測及實驗室開展的其他檢驗項目所需糞便樣品的采集?!静杉椒ā吭谝?guī)定的時間內(nèi)取指頭大小糞便或稀便2ml放入專用采集器內(nèi)并進行封閉(擰緊試管蓋)。通常采用自然排出的糞便,無糞便排出而又必須檢查時,可經(jīng)肛門指診或采便管拭取樣品。(4)糞便標本的采集與注意事項【采集方法】用挑取膿血,粘液或不正常新鮮糞便,約指頭大小入管中,擰好管蓋。粘貼條碼,掃描送檢。【注意事項】1.糞便常規(guī)檢驗留取5g左右(指頭大?。┗蛳”?ml左右,糞便樣品應(yīng)留取新鮮糞便的病理成分,如黏液、血液(紅色或黑色部分);若無病理成分,可各部位取材。不得被其他異物污染,不能從尿布上取糞便樣品,不得從尿壺或便盆中取樣品。2.樣品采集后一般情況應(yīng)于1h內(nèi)檢查完畢,否則可因PH及消化酶等影響導(dǎo)致有形成分破壞分解?!?.隱血試驗,應(yīng)囑患者收集樣品前3天禁食動物性食物。服用鐵劑、鉍劑、動物血液及綠葉蔬菜等可影響隱血試驗測定,應(yīng)注意避免。4.細菌檢查的糞便樣品應(yīng)收集于滅菌封口的容器內(nèi),勿混入消毒劑及其他化學(xué)藥品。5.阿米巴滋養(yǎng)體檢測應(yīng)保溫并立即送檢,立即檢測。6.寄生蟲檢驗樣品:檢查蟯蟲卵須用透明薄膜拭子于晚12時或清晨排便前自肛門周圍皺襞處拭取并立即鏡檢。
【糞便樣品拒收與處置】
1.混入尿液、水或其他成分的糞便樣品或已經(jīng)干燥的樣品應(yīng)拒收。2.使用容器不當?shù)臉悠窇?yīng)拒收。3.樣本量不足或條形碼被污染看不清。4.登入LIS系統(tǒng),做好不合格樣本的記錄,并電話通知臨床科室、門診醫(yī)生或患者本人。(5)、呼吸道樣品采集與注意事項自然咳痰法:囑咐患者先用溫開水漱口數(shù)次,以減少長居菌的污染(有假牙的病人應(yīng)先取下假牙),然后用力咳出氣管深部的痰液,吐入無菌痰杯中立即送檢。誘導(dǎo)咳痰:對無痰、少痰或痰濃不易咳出者,可用45℃加溫生理鹽水霧化吸入,以使痰液易于咳出;對于小兒可采取輕壓胸骨柄的方法。體位引流:支氣管擴張癥患者,清晨起床后進行,可采集大量痰樣品?!救√捣椒ā?/p>
對咳嗽乏力或暈迷病人,可用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔抵達氣管腔內(nèi)取痰。雙側(cè)肺部感染伴人工氣道如氣管切開或氣管插管患者,可用吸痰管經(jīng)人工氣道插至葉支氣管水平取痰。支氣管鏡下采集法:由臨床醫(yī)師利用支氣管鏡取氣管刷洗物、支氣管肺泡灌洗液等樣品,置于無菌痰杯后立即送檢?!咀⒁馐马棥?/p>
常規(guī)細菌培養(yǎng)及鑒定樣品須在常溫下2h內(nèi)送至微生物實驗室,疑為嗜血桿菌感染、肺炎鏈球菌感染時,樣品采集后應(yīng)立即送檢。樣品內(nèi)切勿混入唾液及鼻咽分泌物,樣品量>1ml,一天僅需送檢一次。氣管鏡樣品和痰樣品一般不適用于厭氧菌培養(yǎng)及鑒定,痰樣品不理想時可考慮采集支氣管肺泡灌洗液樣品。晨痰,采集前應(yīng)用清水、冷開水漱口或牙刷清潔口腔和牙齒,有假牙者應(yīng)取下假牙。用力咳出呼吸道深部的痰,標本量應(yīng)≥lml。盡可能在用抗菌藥物之前采集標本。咳痰困難者可用霧化。一般檢查應(yīng)以清晨第一口痰做標本最為適宜;患者用清水漱口;用力咳出氣管深處的痰,防止唾液混入;作細菌培養(yǎng)的標本裝入無菌、清潔、干燥、有蓋的容器立即送檢;一次性使用、嚴防污染和交叉感染?!揪苁张c處置】
按要求留取或采集的樣品,無標簽或標簽與送檢樣品不符合。
送檢延遲(超過1小時)。
容器不合適或樣品泄漏;拭子已干燥;樣品量不夠等?;颊咝畔⒉蝗虿磺宄摺?/p>
登入LIS系統(tǒng),做好不合格樣本的記錄,并電話通知臨床科室、門診醫(yī)生或患者本人。(6)、腦脊液、胸腹水滑膜腔積液
標本的采集與運輸標本的采集必須在臨床醫(yī)生或?qū)I(yè)技術(shù)人員的情況下進行采集;標本采集后無論做任何檢查均應(yīng)及時送檢,如需進行微生物學(xué)檢驗,則必須用密閉、清潔、無菌的容器盛裝并立即送檢;對疑有顱內(nèi)壓升高者、休克、衰竭或瀕危狀態(tài)、穿刺部位局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干狀態(tài)的病人不適合采集腦脊液;順序與容器第一管用于化學(xué)檢測(紅色管),第二管微生物檢測(無菌管),第三管用于細胞學(xué)檢測(紫色管)(7)其它標本的采集與運輸
前列腺液、陰道分泌物、精液等標本必須在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下采集標本并立即送檢。
常見的不合格標本原因
原始樣品送達檢驗科后,前處理組樣品接收人員負責核收。檢查內(nèi)容包括原始樣品標識、容器、樣品量、樣品狀態(tài)(如是否有凝塊、溶血等)以及與樣本粘貼的條形碼上申請內(nèi)容的一致性。當出現(xiàn)下列情況時屬于不合格原始樣品:1.送檢標本與申請項目的標本類型不一致;2.該加防腐劑未加防腐劑導(dǎo)致標本腐敗者;3.用錯標本容器、標本容器破損難以補救者;4.抗凝劑比例不正確者;5.標本量不足;6.抗凝血中有凝塊;7.條形碼不清楚、條形碼無法正常掃描入LIS、無條形碼、條碼已用過的情況;8.申請信息為子項目;9.標本溶血;10.標本嚴重脂血;11.輸液中同側(cè)采集的標本;12.細菌培養(yǎng)標本采集不合格或被污染者;13.標本采集時間與接收時間超出規(guī)定時間;14.無標本。四、特別特別需要強調(diào)的事項1、采血時間不規(guī)范,隨到隨采,沒有急診與平診之分?!竞蠊坑绊懡Y(jié)果準確性、及時性,誤導(dǎo)臨床,誘發(fā)糾紛。2、抗凝管選擇偶有錯誤【形式】真空管選擇錯誤、真空管蓋帽的顏色與所用抗凝劑不一致、標本從一種真空管中倒入另一種真空管中?!竞蠊恐夭蓵r浪費物力、財力,病人有意見易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。
實習同學(xué)用紫色真空管采集電解質(zhì)標本,采血后發(fā)現(xiàn)用錯真空管,將紫色管內(nèi)的血液標本倒入紅色真空管內(nèi)送檢。【原因查找】【原因】血氣標本量不夠,從紫色管吸入;3、輸液同側(cè)采集標本【影響形式】
標本被輸入的液體稀釋造成結(jié)果減低;輸入的藥物中含有檢測的物質(zhì)時,造成結(jié)果增高;藥物中含有影響檢測的物質(zhì)時,造成結(jié)果偏差;【后果】誤導(dǎo)臨床診治影響臨床對檢驗結(jié)果的信任【原因】生化標本為輸液的同側(cè)采集,稀釋所致。4、標本量不準確【表現(xiàn)形式】尿常規(guī)標本較少血沉、凝血標本量與抗凝劑比例不一致;生化、免疫多項目合并采血時,標本量不足;【提示】
尿量不低于10ml,即不低于管子的三分之二;生化、免疫單項采血量為3ml,生化、免疫多項并管時采血量為4ml以上。血常規(guī)最適量是1—2ml。血沉、凝血象一定按要求盡可能準確。5、采集后混勻不充分【表現(xiàn)形式與影響】肉眼可見的凝集、退回重采、影響檢測及時性;肉眼觀察不到的可能直接影響了檢驗結(jié)果。影響最大的是血常規(guī)、凝血三項和血流變。【提示】含抗凝劑的真空管采血后輕輕顛倒混勻6-8次?!驹颉繕吮净靹虿煌耆?,有小凝塊。6、標本溶血【表現(xiàn)形式與影響】肉眼可見的凝集、退
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