糖尿病三師共管診療模式應(yīng)用指南2024（全文）

糖尿病三師共管診療模式應(yīng)用指南2024(全文)糖尿病已成為嚴重危害我國居民健康及生活質(zhì)對2013—2018年我國糖尿病發(fā)病和治療情況進行分析，結(jié)果顯示我國糖尿病患病人數(shù)已超過1億人，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥致殘、致死率高，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》[2]鼓勵中醫(yī)師與全科、專科醫(yī)師、健康管理師等開展團隊共管；《國家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南(2022)》[3]明確提出，發(fā)揮中醫(yī)體系，協(xié)同調(diào)控血糖、血壓、血脂等代謝指標立內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師(包括全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師)共同為了保證“三師共管”診療模式的規(guī)范化實施，經(jīng)中華中醫(yī)藥學會立項，準編號：T/CACM1610-2024),以下簡稱“本指南”],并審議發(fā)布。本指南基于專家共識制定形成，旨在將“三threedisciplines)指主要由內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師(全科合并癥，開展中西醫(yī)協(xié)同診療、線上線下持“三師”(threedisciplines)指的是內(nèi)分泌科醫(yī)師科醫(yī)師又是中醫(yī)師，與健康管理師組成“三師”團隊。三、健康管理師健康管理師(healthcaremanager)是負責健康和疾病的監(jiān)測、分析、評估以及健康維護、健康促進的專業(yè)人員。糖尿病“三師共管”門診的健健康管理師等擔任?！叭龓煿补堋痹\療規(guī)范(一)線下就診流程1.預約門診：患者提前網(wǎng)上或電話預約；健康管理師提前致電提醒患者攜帶相關(guān)診療資料，必要時囑家屬協(xié)助患者，告知其共同參與。2.登記評估：健康管理師現(xiàn)場登記患者基本信息。核查患者資料，記錄患者身高、體重及生命體征，協(xié)助患者填寫相關(guān)評估量表。3.詢問病史：內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師依次詢問患者糖尿病相4.內(nèi)分泌科醫(yī)師診療：內(nèi)分泌科醫(yī)師針對患者情況進行必要的體格檢查、實驗室檢查，并向患者解讀檢查報告，根據(jù)患者的病情和意愿提出具體治5.中醫(yī)師診療：中醫(yī)師診察患者的舌象及脈象，收集四診信息，針對體質(zhì)及癥候進行辨證，根據(jù)患者的病情和意愿擬定中藥內(nèi)服、中醫(yī)適宜技術(shù)、功法鍛煉、食療藥膳、代茶飲、情志調(diào)攝等中醫(yī)藥治療方案。6.健康管理師指導：健康管理師落實執(zhí)行醫(yī)師的檢查、治療及監(jiān)測方案，根據(jù)糖尿病患者的生活習慣和意愿進行飲食、運動及血糖監(jiān)測等糖尿病管理知識的健康宣教，指導患者使用線上隨訪工具(注意線上隨訪工具的危7.綜合決策：“三師共管”團隊以患者為中心，綜合評估患者病情，與患者溝通，根據(jù)患者的情況及意愿討論形成最終治療方案，制定明確的臨床決策，指導患者實施臨床決策及告知相關(guān)注意事項。8.復診預約：健康管理師進行復診預約。(二)線上管理流程聯(lián)系?！叭龓煿补堋眻F隊通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將血糖儀與線上管理軟件進行雙向連接，實時記錄和了解血糖信息。2.持續(xù)管理：健康管理師通過線上管理軟件，對患者院內(nèi)的檢驗、檢查、癥狀、體征、用藥等數(shù)據(jù)和院外的自我血糖監(jiān)測、飲食控制、運動情況等信息，進行及時采集記錄與匯總；及時關(guān)注患者的血糖情況，解讀糖尿病相關(guān)理化指標，同時對患者的飲食及運動情況予以指導。3.及時干預：健康管理師及時將臨床癥狀的變化告知內(nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師，內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師與患者溝通交流，給予相應(yīng)處理，或建議轉(zhuǎn)診專科。若患者出現(xiàn)代謝相關(guān)指標危急值或需要調(diào)整治療方案等情況時，健康管理師立即上報內(nèi)分泌科醫(yī)師，內(nèi)分泌科醫(yī)師及時與患者溝通交流，給予相應(yīng)處理，或建議立即就診?！叭龓煿补堋遍T診診療流程詳見圖1。中西協(xié)同圖1“三師共管”門診診療流程“三師共管”主要診療內(nèi)容一、內(nèi)分泌科醫(yī)師主要診療內(nèi)容內(nèi)分泌科醫(yī)師是“三師共管”門診中的重要角色，重點關(guān)注患者的各項代謝指標，如血糖、血壓、血脂、體重，以及糖尿病并發(fā)癥情況，其主要職責包括：(1)對糖尿病高危人群進行篩查、診斷。(2)評估糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體重等代謝指標控制情況。(3)對糖尿病微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥進行篩查、評估。(4)針對篩查、評估結(jié)果制定個體化診療方案。二、中醫(yī)師主要診療內(nèi)容中醫(yī)師應(yīng)重點關(guān)注影響患者代謝指標與生活質(zhì)量的臨床癥狀及體征，其主要職責包括：(1)辨證治療。糖尿病伴發(fā)的各種臨床癥狀及體征對血糖及生活質(zhì)量造成影響，可通過辨證論治進行個體化治療。(2)中醫(yī)特色診療。包括體質(zhì)辨識、中藥內(nèi)服外用、針刺、艾灸、耳穴按壓等治療手段。(3)食療藥膳指導。中醫(yī)藥膳食療，取藥物之性、食物之味，結(jié)合現(xiàn)代營養(yǎng)學，發(fā)揮飲食治療之效。(4)中國傳統(tǒng)健身運動指導。五禽戲、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)運動歷史悠久，在改善糖尿病危險因素、控制血糖、延緩并發(fā)癥等方面療效顯著[4]。自創(chuàng)心身樁融合了站樁、八段錦等動作，并進一步簡化，易學易練，動靜結(jié)合，適宜推廣。(5)其他。中醫(yī)心理療法、中醫(yī)五音療法等。三、健康管理師主要診療內(nèi)容健康管理師作為醫(yī)患之間的橋梁，重點負責糖尿病患者的病情評估、健康教育、危險因素干預和隨訪管理等工作。具體如下：(1)協(xié)助內(nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師診療。(2)協(xié)助患者院內(nèi)就診。(3)建立與完善患者檔案信息。(4)患者評估及個體化健康教育。(5)互聯(lián)網(wǎng)平臺使用的技術(shù)支持。(6)患者院外管理服務(wù)的隨訪，如飲食、運動、藥物使用、血糖監(jiān)測等。(7)中西醫(yī)協(xié)同診療一、中西醫(yī)協(xié)同診療的原則“三師共管”團隊成員在診療過程中應(yīng)遵守以下原則。1.主動合作：團隊成員應(yīng)積極主動尋求各專業(yè)合作。2.相互尊重：團隊成員之間要互相尊重對方的專業(yè)技術(shù)，善于接受不同意見。團隊成員之間要平等交流，理性探討。3.各抒己見：團隊應(yīng)建立開放式討論機制，鼓勵具有建設(shè)性的討論和互動，充分發(fā)表各自意見。4.互學互鑒：鼓勵團隊成員分享自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，相互學習、相互借鑒、相互促進，共同進步，促進中西醫(yī)融合。5.培訓提升：通過“三師共管”醫(yī)聯(lián)體的上下聯(lián)動及臨床決策支持系統(tǒng)的輔助，提升糖尿病防治能力，促進和實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力同質(zhì)化。6.回顧總結(jié)：團隊成員應(yīng)對疑難病例進行回顧分析及總結(jié)，以提高疑難疾病的診療能力并積累臨床經(jīng)驗。二、中西醫(yī)協(xié)同診療的協(xié)商與臨床決策細則據(jù)和信息，以便制定診療決策。臨床數(shù)據(jù)和信息內(nèi)容至少應(yīng)包括診斷信息、治療信息、患者既往史和患者或家屬對診療的意見等。2.臨床決策應(yīng)綜合評估患者的個人情況、心理狀況和接受治療情況。3.臨床決策需要尊重患者和家屬對診療的意愿和傾向性。應(yīng)盡量符合以下條件：(1)具有循證醫(yī)學證據(jù)；(2)以患者為中心的診治(考慮患者的感受、需求及并發(fā)癥);(3)符合專業(yè)標準的診治方案，除非有足夠理由選擇其他方案，并應(yīng)記錄在案；(4)“三師共管”的診療可(一)人員配置積極吸納中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師或“西學中”?？漆t(yī)師參與“三師共管”,以兼師擔任。(二)人員技能要求應(yīng)具備以下能力：(1)識別糖尿病高危人群，主動進行糖尿病篩查；(2)尿病類型的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)及時聯(lián)系上級醫(yī)院指導確診；(3)規(guī)范篩查糖尿病并發(fā)癥與評估心血管疾病危險因素；(4)制定規(guī)范的個體化治療方案，病危險因素適時調(diào)整；(5)識別和處理嚴重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、急性并發(fā)癥的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院；(6)及時發(fā)現(xiàn)和處理低血考核合格，應(yīng)具備以下能力：(1)識別嚴重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；(2)糖尿病、糖尿病并發(fā)癥及糖尿病常見臨床癥狀的辨證論治與理法方藥；(3)針刺法、推拿療法、外治療法、藥膳食療法、傳統(tǒng)功法等糖尿病相關(guān)中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)具備以下能力：(1)評估患者自我管理技能和營養(yǎng)狀況，制定個體化的糖尿病教育計劃和隨訪建議；(2)協(xié)助內(nèi)分泌科醫(yī)師制定個體化的糖尿病控制目標；(3)識別糖尿病急慢性并發(fā)癥；(4)設(shè)定合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療目標及計劃；(5)制定糖尿病運動計劃；(6)糖尿病相關(guān)心理壓力的疏導；(7)指導口服類降糖藥物的規(guī)范服用與注射類降糖藥物的注射技術(shù)；(8)血糖監(jiān)測的隨訪與處理。二、設(shè)備配置(一)基礎(chǔ)設(shè)備便攜式血糖儀、糖化血紅蛋白檢測儀、血清生化分析儀、血細胞分析儀、尿常規(guī)分析儀、糞常規(guī)分析儀、尿微量白蛋白分析儀、血壓計、身高體重計、腰臀圍測量軟尺。(二)推薦并發(fā)癥篩查設(shè)備128Hz音叉、10g尼龍單絲、眼底鏡或免散瞳眼底照相機、視力表、神經(jīng)傳導速度檢測儀、感覺神經(jīng)定量檢測儀、彩超或動脈硬化檢測儀、心脈枕、針刺(體針、電針等)、耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位注射用注射器、刮痧板、火罐、氣罐、中藥藥枕、中藥熱敷包、足浴桶、治療床等中醫(yī)適宜技術(shù)設(shè)備以及中醫(yī)四診信息采集系統(tǒng)。(四)健康教育工具標準餐具、糖塊、健康教育單頁(如食譜、熱量換算表及推薦運動量表)、低血糖信息卡片、血糖自我監(jiān)測記錄單、食物模型等，以及宣傳海報、宣傳冊、宣傳視頻等。三、場地配置“三師共管”診室應(yīng)設(shè)置在相對安靜、舒適的區(qū)域，可根據(jù)科室規(guī)模、人員數(shù)量及臨床實際情況確定診室面積，有條件者可酌情增加心血管科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等其他人員；診室要求統(tǒng)一標識配備診桌、電腦、網(wǎng)絡(luò)端口，設(shè)置足夠的電源及接口。建議為健康管理師提供相對獨立的工作空間，方便為患者進行個體化的健康教育與指導。四、信息化管理軟件與平臺的配置健康管理師利用互聯(lián)網(wǎng)信息化手段，通過健康管理應(yīng)用程序(微信小程序或APP)與患者互動交流，實時關(guān)注患者的血糖水平，指導患者科學規(guī)范地監(jiān)測血糖、控制飲食、運動鍛煉及合理用藥一、綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科門診、中醫(yī)科門診或?qū)＜?特需門診等，組成以內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師為主的“三師共管”團隊。鼓勵內(nèi)分泌科“西學中”“三師共管”門診應(yīng)由內(nèi)分泌科或內(nèi)科設(shè)置。門診診室應(yīng)設(shè)置在內(nèi)分泌科診診室應(yīng)設(shè)置在內(nèi)科門診診區(qū)，組成以全科參與“三師共管”診療模式的醫(yī)療機構(gòu)，包括各級綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院、一、自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的標準1.診斷分型困難和特殊患者：(1)糖尿病臨床分型不明確者；(2)血糖2.治療困難：(1)原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復發(fā)生低血糖者；(2)治療半年以上血糖、血壓、血脂仍異常者；(3)血糖波動較大，基層處理困難，無法平穩(wěn)控制者；(4)出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。3.嚴重并發(fā)癥：(1)糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙(糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒);(2)糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變等)的篩查、治療方案的治療和療效評估在社區(qū)處理括急性心腦血管病，糖尿病腎臟病導致的腎功能不全3b期以上[估算腎小球過濾率<60ml·min-1·(1.73m2)-1]或大量蛋白尿(尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g),糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降，1.已基本明確分型診斷并確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。4.其他經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師判斷可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)治療管理“三師共管”在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引入臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS),利用量、飲食建議、運動計劃等，從而提高治療效果[5];作為溝通聯(lián)絡(luò)平在糖尿病患者就診時，醫(yī)生需要輸入患者的癥狀為進一步規(guī)范“三師共管”診療行為，完善“三師共管”診療模式管理制