中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床管理專家共識2024（全文）

Timor-Tritsch等[4]報道了10例早孕期(5+4~9+2孕周)診斷為CSP有學(xué)者認(rèn)為，胎盤覆蓋子宮瘢痕，并非PAS發(fā)生的惟一高危因素。Stirnemann等[6]資料顯示，有≥1次剖宮產(chǎn)史的孕婦中5.8%的孕婦其12孕周超聲征象符合PAS高危類型。Miller等[7]研究顯示，對于有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦，PAS在<35歲的孕婦中發(fā)生概率為3.7%,而在≥35發(fā)生CSP或PAS的風(fēng)險就高；但Timor-Tritsch等[4]研究結(jié)果不支持發(fā)生率為42.2%,而發(fā)生PAS的危險因素是產(chǎn)次、超聲測量原剖宮產(chǎn)瘢自1937年由產(chǎn)科醫(yī)師Irving和病理科醫(yī)師Hertig等9首次報道以來，對胎盤植入性疾病的認(rèn)識逐漸深入。2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟[10],美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofObstetricansandGynecologic,ACOG)及美國母胎醫(yī)學(xué)會(TheSocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)[11]等學(xué)術(shù)組織分別發(fā)布了穿透(percreta)統(tǒng)稱為PAS。而繼發(fā)于CSP的宮內(nèi)中孕，合并胎盤植入或胎盤低置、前置胎盤，多為后兩者，但也統(tǒng)稱為PAS。早孕期CSP到中晚孕期發(fā)生PAS的風(fēng)險最高，是PAS的早期表現(xiàn)之一。理由有3個：(1)有時在正常胎盤基底膜中也能發(fā)現(xiàn)子宮肌纖維。(2)臨子宮壁全層送病理檢查。(3)在很多穿透性胎盤植入的病例中，子宮肌壁被胎盤大范圍破壞，植入部位沒有剩余的蛻膜和子的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[10]。3、中孕期CSP發(fā)生PAS的臨床特點及其危險性聲檢查時發(fā)現(xiàn)CSP,如果沒有及時終止，則發(fā)展到中孕期。有的病例在早兒向?qū)m內(nèi)生長，胎盤則植入于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢及膀胱，出現(xiàn)恥骨上方隱痛、血尿等癥狀。有Timor-Tritsch等[4]報道了10例早孕期CSP到中孕期繼發(fā)為胎盤植入孕婦，1例在孕20周時因為突發(fā)陰道大量出血而急診開腹切除子宮，9例均在足月或接近足月時行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，所有10例孕婦均切除了子宮。2例剖宮產(chǎn)術(shù)前在骼內(nèi)動脈內(nèi)放置球囊協(xié)助壓迫止血然非常洶涌，幾乎所有的出血都源于新生血管和嚴(yán)重的盆腔內(nèi)臟器粘連。胎盤剝離過程中出現(xiàn)的大出血較常發(fā)生。Timor-Tritsch等[3]總結(jié)文獻報道的47例早孕和中孕早期胎盤植入孕婦中，15例發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，腹腔內(nèi)出血需開腹探查、子宮動脈栓塞、甚至切除子為18.1周。有學(xué)者提出，中孕期發(fā)生的子宮破裂幾乎無一例外是源于滋養(yǎng)層侵入子宮瘢痕處[3]?？梢酝茰y，原本已經(jīng)很薄的子宮瘢痕處肌層，破裂的主要原因。當(dāng)然無瘢痕的子宮如果存在胎盤的PAS,發(fā)展到中孕期發(fā)生嚴(yán)重后果的風(fēng)險更高，在早孕期進行可靠的診中孕期CSP發(fā)生PAS的孕婦通常為年輕育齡女性，多數(shù)婦女仍有生育要剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠前置胎盤引產(chǎn)154例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為39%,PAS的發(fā)生率高達(dá)42.2%,子宮破裂發(fā)生率為0.6%[8]。而且發(fā)現(xiàn)終止中孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并PAS的風(fēng)險不亞于終止晚孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并PAS的風(fēng)險。因此，臨床處理復(fù)雜，應(yīng)引起高度重視[12]。4、中孕期CSP發(fā)生PAS的診斷方法診斷主要根據(jù)孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，早孕期超聲診斷CSP,中孕期超聲提時可行MRI進一步明確胎盤植入子宮漿肌層的深度以及和周圍臟器的關(guān)胎盤時發(fā)現(xiàn)與剖宮產(chǎn)瘢痕部位粘連緊密或大出血，也能補充診斷[13]。4.1早-中孕期超聲檢查診斷CSP發(fā)生PAS無論早孕期或中孕期CSP,FIGO及ACOG指南均認(rèn)為超聲是診斷的一線檢查方法[14]。早孕期超聲提示孕囊位置低要引起高度重視，需動態(tài)超的CSP,到中孕期超聲檢查出現(xiàn)以下幾點征象應(yīng)警惕PAS:胎盤低置、胎盤區(qū)域無回聲、子宮肌層界限異常。Stirnemann等[6]進行的前瞻性研究，對有剖宮產(chǎn)史孕婦11~14孕周的超聲特點進行記錄，根據(jù)子宮瘢痕時間為妊娠18~20周。而18孕周前存在一定的盲區(qū)[14]。也有研究對中期妊娠CSP,前置胎盤彩色多普勒超聲預(yù)測PAS與證實PAS的一致性進行分析,發(fā)現(xiàn)超聲預(yù)測PAS的靈敏度為75.4%,特異度值為0.136(P=0.055),陽性預(yù)測值(PV+)為47.6%,陰性預(yù)測值(PV-)為68.6%。提示超聲在中期妊娠預(yù)測PAS的一致性較醫(yī)師的高度重視[8]。4.2磁共振成像(MRI)診斷中孕期CSP發(fā)生PAS的價值MRI具有的靈敏度為88.6%,特異度為22.2%。陽性預(yù)測值(PV+)為59.6%,陰性預(yù)測值(PV-)為60.0%,提示在中期妊娠單獨MRI預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后PAS的一致性較差[8]。進一步比較超聲和MRI在預(yù)測PAS發(fā)生準(zhǔn)確性的價值，發(fā)現(xiàn)MRI優(yōu)于超聲。但也有學(xué)者研究46例中孕期CSP被確認(rèn)和陰性預(yù)測值分別為89.13%、87.67%、82%和93%。認(rèn)為MRI在診斷的是妊娠中期行MRI診斷時平均孕周為21.4周[23]。由于妊娠晚期胎早孕期超聲已發(fā)現(xiàn)為CSP按照早孕期瘢痕妊娠的分型分為3種類型[1],但隨著孕周的增加，胎兒向?qū)m內(nèi)生長，胎盤的增大根據(jù)超聲和MRI檢查可將中孕期CSP發(fā)生PAS的分型分為未穿透性胎盤植入和穿透性胎盤植入2種類型：(1)未穿透性胎盤植入，胎盤-子宮交血流增強。是由早孕期為CSPI型和部分Ⅱ型者繼續(xù)妊娠轉(zhuǎn)變而來。(2)是由早孕期為CSPⅢ型和少部分Ⅱ型者未及時終止妊娠轉(zhuǎn)變而來。值得注意的是超聲和MRI對中孕期CSP發(fā)生PAS的預(yù)測準(zhǔn)確性價值有限，尤其是妊娠13~19周。盡可能二者結(jié)合的同時，我們建議重視高危因素以及早孕期超聲檢查結(jié)果，特別是早孕期為CSPⅢ型者，發(fā)生穿透性胎盤處理的多學(xué)科應(yīng)急預(yù)案。除了產(chǎn)前評估，更需產(chǎn)6、中孕期CSP發(fā)生PAS的管理6.1中孕期CSP發(fā)生PAS繼續(xù)妊娠的管理早孕期診斷CSP的孕婦處理原則應(yīng)參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專則，即早期診斷，早期終止，早期清除[1]。盡管目前尚無證據(jù)顯示必須娠，且再發(fā)生CSP的概率很低。對于未終止妊娠或未及時發(fā)現(xiàn)CSP的孕婦,達(dá)到中孕期是否一定要終止妊續(xù)妊娠者，應(yīng)積極轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，進行妊娠期多入、前置胎盤，會增加發(fā)生早產(chǎn)、子宮破裂等風(fēng)6.2中孕期CSP發(fā)生PAS終止妊娠的處理方法如因胎兒異?；蚰赣H合保留生育功能的手術(shù)或藥物引產(chǎn)，減少損傷，盡可疑診或確診后，及時啟動轉(zhuǎn)診機制，轉(zhuǎn)診至有能力開展多學(xué)科救治中心，確保血源，通過充分評估，制定合理引產(chǎn)預(yù)案。由中孕期CSP超聲和MRI檢查預(yù)測PAS的局限性，建立MDT團隊，包括婦科(有復(fù)雜盆腔手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生)、麻醉科、放射科、超聲科、血庫、泌尿外科、ICU、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)科室多學(xué)科會診，重視高危因素，做好充分術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備，家屬充分溝通風(fēng)險告知。引產(chǎn)方法有藥物引產(chǎn)、術(shù)占比51.3%,陰道分娩占比40.3%,陰道分娩未成功中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)占比6.2.1.1充分備血需要有充足的血源，通常除根據(jù)預(yù)計出血情況備足紅細(xì)胞之外，還要有新鮮血漿以備大量出血繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等凝血功能異常。自體回輸血因有羊水及妊娠相關(guān)物質(zhì)進入血液中的風(fēng)UAE)是用于輔助治療CSP引起PAS的重要手段。近年來隨著UAE的發(fā)展和推廣，保守性手術(shù)治療逐漸被廣泛采用[12]。雖然UAE已被證實在我國早孕期CSP孕婦的治療中取得了顯著療效,但也有研究認(rèn)為UAE對預(yù)防中孕期CSP引產(chǎn)中大出血的作用仍值得探討。有學(xué)者對UAE減少胎盤植入引產(chǎn)的嚴(yán)重不良結(jié)局的作用進行分析，結(jié)組的出血量、輸血量及子宮切除率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。原因可能是部分子宮存在異位供血，如卵巢動脈和(或)骼外動脈參與供血。胎盤延及子宮頸管內(nèi)，因為子宮頸有來自于骼外動脈的血供。單純UAE阻斷雙側(cè)子宮動脈不能有效止血。為了防止術(shù)中大出血，需要術(shù)前行血管造影，要供血血管，盡可能地減少術(shù)中出血。且有個案病例顯示UAE可能會影注意事項：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。(2)建議使用新鮮明膠海綿顆栓塞骼內(nèi)動脈前干。(3)建議在UAE后72h內(nèi)完成手術(shù)操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果[1]。6.2.1.3腹主動脈放置球囊優(yōu)勢是置管方便，基本上阻斷了盆腔血供，阻斷在30min內(nèi)是安全的，不會發(fā)事項：易導(dǎo)致血栓形成、感染、出血等風(fēng)險。中孕期CSP發(fā)生PAS引產(chǎn)6.2.1.4穿透性胎盤植入者一旦術(shù)前超聲或MRI提示胎盤深度侵入達(dá)胱侵犯。當(dāng)孕婦出現(xiàn)尿頻、血尿等癥狀，提示植入較高，可行膀胱鏡檢查，協(xié)助確定病變范圍。注意6.2.2藥物引產(chǎn)適用于未穿透性胎盤植入。妊娠中期子宮頸不成熟，彈性較差，不易擴張。建議采用促子宮頸成熟的根據(jù)不同孕周選用藥物米非司酮配伍前列腺素(12~16孕周),依沙吖啶羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)(16~26孕周)。對于中孕期CSP合并胎盤植入及低置狀態(tài)，如果胎盤位置低，部分邊緣覆蓋子宮頸內(nèi)口，可根據(jù)具體情況嘗試藥物引產(chǎn)，有宮縮后應(yīng)在手術(shù)室密切觀察分娩；如發(fā)生大6.2.3剖宮取胎術(shù)指征：(1)穿透性胎盤植入，孕婦子宮肌層缺失，甚頸管內(nèi)的孕婦，需直接選擇剖宮取胎術(shù)終止妊娠。(2)經(jīng)藥物引產(chǎn)失敗或引產(chǎn)的觀察過程中大量出血者，需要及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊較直接剖宮取胎組、陰道分娩組和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組3組間出血量，結(jié)果表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)時出血前應(yīng)充分評估確定引產(chǎn)的方式，盡量減少陰道以降低出血量[8]。腹壁切口選擇應(yīng)個體化，考慮腹腔嚴(yán)重粘連和(或)需要腹腔其他操作的6.2.4子宮切除術(shù)是治療中孕期CSP的PAS孕婦發(fā)生產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血的補救措施。有研究表明，中孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并前置胎盤、PAS引產(chǎn)時子宮切除率為14.9%,與晚孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并前置胎盤、PAS導(dǎo)致子宮切除率(10.4%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)孕婦有下列情況時應(yīng)行子宮切除術(shù)：(1)產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮大量出血，保守手術(shù)治療效果差。(2)保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染。(3)子宮破裂修補慎選擇[30]。6.2.5胎盤原位保留關(guān)于繼發(fā)于CSP的PAS孕婦中孕期引產(chǎn)時，不剝離植入部位胎盤、將其保留在宮