2021版中國(guó)兒童過(guò)敏性疾病檢測(cè)專家共識(shí)

【標(biāo)準(zhǔn)?方案?指南】２０２１版中國(guó)兒童過(guò)敏原檢測(cè)臨床應(yīng)用專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組摘要兒童過(guò)敏性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，罹患哮喘、過(guò)敏性鼻炎和濕疹等過(guò)敏性疾病不僅降低了兒童生活質(zhì)量，而且增加家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。過(guò)敏原檢測(cè)可以明確致敏變應(yīng)原，為個(gè)體化管理過(guò)敏性疾病提供依據(jù)。常用的過(guò)敏原檢測(cè)方法包括過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)。不同過(guò)敏原檢測(cè)方法的適應(yīng)證及其結(jié)果判斷在兒科臨床亟待規(guī)范。本共識(shí)以兒童過(guò)敏原檢測(cè)相關(guān)的臨床常見問(wèn)題為導(dǎo)向，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)多學(xué)科臨床專家通過(guò)德爾菲投票方法達(dá)成共識(shí)，形成10個(gè)臨床問(wèn)題的推薦建議。隨著感染性疾病發(fā)病率的下降，兒童過(guò)敏性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，受到社會(huì)公眾與醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。世界過(guò)敏組織（WAO）參與的一項(xiàng)調(diào)查提示亞洲地區(qū)學(xué)齡前兒童食物過(guò)敏患病率為7%。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）數(shù)據(jù)顯示，在0～17歲兒童中，食物過(guò)敏患病率從1997年至1999年的3.4%上升至2009年至2011年的5.1%；皮膚過(guò)敏患病率從1997年至1999年的7.4%上升至2009年至2011年的12.5%；在這一時(shí)間段內(nèi)，盡管過(guò)敏性鼻炎和哮喘的患病率沒有明顯上升趨勢(shì)，但其仍然是兒童最常見的過(guò)敏性疾?。?009年至2011年為17.0%）。中國(guó)城市嬰幼兒過(guò)敏性疾病流行病學(xué)調(diào)查提示,40.9%的0～24月齡嬰幼兒家長(zhǎng)自報(bào)孩子曾出現(xiàn)或正表現(xiàn)有過(guò)敏性疾病癥狀，0～24月齡嬰幼兒過(guò)敏性疾病總患病率為12.3%。作為兒科常見慢性疾病，過(guò)敏性疾病的診斷除了需要詳細(xì)詢問(wèn)病史與體格檢查，過(guò)敏原檢測(cè)也是重要的客觀依據(jù)。近年來(lái)，不同等級(jí)的醫(yī)院均積極開展兒童過(guò)敏原檢測(cè)，以指導(dǎo)過(guò)敏性疾病的臨床診斷、治療與管理。與之同時(shí)，必須充分認(rèn)識(shí)到在臨床實(shí)踐過(guò)程中，仍存在過(guò)敏原檢測(cè)不規(guī)范，結(jié)果判讀不標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，亟待多學(xué)科臨床專家共同努力，達(dá)成共識(shí)予以推廣應(yīng)用，進(jìn)一步提高兒童過(guò)敏原檢測(cè)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)，結(jié)合兒科臨床需求，遴選出涵蓋兒童過(guò)敏原檢測(cè)安全性，過(guò)敏原檢測(cè)在食物過(guò)敏、濕疹、過(guò)敏性鼻炎和哮喘等不同疾病中應(yīng)用指征，過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果判讀等10個(gè)問(wèn)題，由多學(xué)科臨床專家通過(guò)德爾菲（Delphi）法投票達(dá)成推薦意見共識(shí)。本共識(shí)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共識(shí)的使用人群為臨床醫(yī)師、臨床藥師、過(guò)敏原檢測(cè)人員和護(hù)理人員，共識(shí)的目標(biāo)人群為需要做過(guò)敏原檢測(cè)的兒童人群。共識(shí)推薦內(nèi)容臨床問(wèn)題1如何現(xiàn)場(chǎng)急救過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skinpricktesting,SPT)或過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（Anaphylaxis）？共識(shí)1推薦對(duì)任何年齡兒童在接受SPT或過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，以大腿中部外側(cè)為注射部位，使用肌內(nèi)注射腎上腺素（1mg/mL）實(shí)施急救。采用1mL注射器抽取用藥劑量，單次推薦劑量為0.01mg/kg（最大劑量0.5mg）（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀盡管SPT是相對(duì)安全的臨床操作，但其仍有引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)通常發(fā)生在接觸過(guò)敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)，一旦發(fā)展為累及2個(gè)或以上器官和/或系統(tǒng)、出現(xiàn)危及生命的癥候群，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過(guò)敏性休克，須給予緊急救治。無(wú)論在門診還是住院部開展SPT，均必須配備急救藥品和搶救設(shè)施，尤其是腎上腺素（1mg/mL）和1mL注射器等。緊急情況下醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)兒童年齡估算體質(zhì)量計(jì)算用藥劑量。操作人員應(yīng)該接受嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的癥狀識(shí)別和搶救方法的培訓(xùn)。完成SPT的患兒應(yīng)該留觀20min，確保受檢兒童安全。

肌內(nèi)注射是初始應(yīng)用腎上腺素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選給藥途徑，安全且藥效快，癥狀發(fā)作后應(yīng)該立即給藥，病情需要時(shí)可在5～15min后重復(fù)給藥。相比于皮下注射，更推薦肌內(nèi)注射，因?yàn)楹笳吣芨焐吣I上腺素的血漿和組織濃度。兒童消化道過(guò)敏癥狀或疾病過(guò)敏原檢測(cè)的推薦意見臨床問(wèn)題2是否推薦對(duì)食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎（foodprotein-inducedproctocolitis,FPIP）等非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？共識(shí)2不推薦對(duì)僅有直腸結(jié)腸炎癥狀（如便血、腹痛、腹瀉）提示為非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏患兒做過(guò)敏原檢測(cè)；推薦對(duì)同時(shí)存在IgE介導(dǎo)的過(guò)敏癥狀，如皮疹、嘔吐、咳喘、鼻炎和結(jié)膜炎癥狀或發(fā)生過(guò)急性過(guò)敏反應(yīng)的患兒做過(guò)敏原檢測(cè)（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀FPIP曾被稱為“蛋白不耐受”，是嬰兒期便血的常見病因，在飲食中排除可疑食物抗原后，癥狀即可緩解。該病通常發(fā)生在出生后幾周內(nèi)，多在嬰兒期后期緩解。FPIP是非IgE誘導(dǎo)的食物過(guò)敏，SPT和血清特異性IgE（allergen-specificIgE,sIgE）檢測(cè)都是針對(duì)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，因此不能協(xié)助診斷。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南推薦如果懷疑兒童存在非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，應(yīng)嘗試回避疑似過(guò)敏食物（通常持續(xù)2～6周），然后重新引入［13］。在回避期間，應(yīng)該注意其他食物的營(yíng)養(yǎng)替代。臨床問(wèn)題3當(dāng)兒童同胞或父母有食物過(guò)敏史，是否推薦其在攝入相關(guān)食物之前做過(guò)敏原檢測(cè)？共識(shí)3不推薦對(duì)僅同胞或父母有食物過(guò)敏史，而沒有食物過(guò)敏癥狀的兒童常規(guī)篩查食物過(guò)敏原；建議加強(qiáng)對(duì)父母和看護(hù)人食物過(guò)敏癥狀識(shí)別和急救知識(shí)的宣教（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，一旦家中有食物過(guò)敏的年長(zhǎng)兒童，82%的父母給年幼兒添加輔食時(shí)存在焦慮情緒，通常會(huì)推遲或避免添加特定食物。一項(xiàng)大樣本食物過(guò)敏家庭的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，只有13.6%的過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性同胞出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，因此無(wú)須常規(guī)進(jìn)行過(guò)敏原篩查；美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，人群中約有9%花生過(guò)敏檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，僅1%的人出現(xiàn)過(guò)敏癥狀；近年研究亦表明不必要的延遲花生添加，對(duì)建立免疫耐受的負(fù)面作用大于過(guò)敏遺傳背景帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。由于沒有臨床過(guò)敏癥狀的致敏狀態(tài)很常見，故不建議臨床醫(yī)師在不考慮有無(wú)過(guò)敏臨床表現(xiàn)的情況下篩查過(guò)敏原。兒童皮膚過(guò)敏性疾病過(guò)敏原檢測(cè)的推薦意見臨床問(wèn)題4是否推薦對(duì)濕疹患兒做過(guò)敏原檢測(cè)?共識(shí)4不推薦對(duì)濕疹患兒常規(guī)做過(guò)敏原檢測(cè)；推薦對(duì)持續(xù)中度至重度濕疹，常規(guī)治療效果不佳的患兒做過(guò)敏原檢測(cè)（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀兒科醫(yī)師經(jīng)常用術(shù)語(yǔ)“濕疹”替代“特應(yīng)性皮炎（特應(yīng)性濕疹）”。研究發(fā)現(xiàn)，大約一半的濕疹患兒存在牛奶和雞蛋過(guò)敏，但這些食物并不是引起濕疹的主要原因，將牛奶和雞蛋從食物中剔除，濕疹并沒有明顯緩解，因此不常規(guī)推薦過(guò)敏原檢測(cè)。大部分兒童濕疹經(jīng)過(guò)潤(rùn)膚保濕等皮膚護(hù)理后可以得到緩解和控制，頑固、持續(xù)的濕疹可能與食物或環(huán)境過(guò)敏原有關(guān)。一部皮膚科醫(yī)師制訂的循證指南不推薦濕疹患者常規(guī)進(jìn)行sIgE檢測(cè)，但也提到其可被用于鑒別診斷。3歲前兒童的濕疹與食物過(guò)敏相關(guān)性大。3歲之后，大部分容易過(guò)敏的食物已經(jīng)被耐受，而塵螨有可能是潛在過(guò)敏原。臨床問(wèn)題5是否推薦對(duì)蕁麻疹患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？共識(shí)5不推薦對(duì)急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹患兒常規(guī)進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀兒童急性蕁麻疹絕大部分情況下在24h內(nèi)消退，因此不常規(guī)推薦過(guò)敏原檢測(cè)。對(duì)于存在明確的誘發(fā)因素、在接觸過(guò)敏原后不久出現(xiàn)的蕁麻疹，如果有合適的過(guò)敏原檢測(cè)試劑，可以考慮血清sIgE檢測(cè)，因該檢測(cè)有可能明確特定的過(guò)敏原，對(duì)回避過(guò)敏原有指導(dǎo)意義。慢性蕁麻疹指反復(fù)出現(xiàn)的蕁麻疹，幾乎每周都有癥狀，病程超過(guò)6周。慢性蕁麻疹的病因十分復(fù)雜，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、蕁麻疹血管炎等，只有極少部分與過(guò)敏有關(guān)，因此不推薦行過(guò)敏原檢測(cè)兒童呼吸道過(guò)敏性疾病過(guò)敏原檢測(cè)的推薦意見

臨床問(wèn)題6是否推薦對(duì)過(guò)敏性鼻炎或/和哮喘患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？共識(shí)6（1）推薦基層醫(yī)院兒科醫(yī)師或全科醫(yī)師根據(jù)病史、體格檢查診斷和治療過(guò)敏性鼻炎或哮喘患兒，將需要過(guò)敏原檢測(cè)的病例轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師處理（強(qiáng)推薦）。（2）推薦?？漆t(yī)師對(duì)過(guò)敏性鼻炎或哮喘患兒做過(guò)敏原檢測(cè)（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀過(guò)敏性鼻炎和哮喘是兒童最常見的慢性疾病，需要基層兒科醫(yī)務(wù)工作者參與管理。大部分病例經(jīng)臨床診斷、經(jīng)驗(yàn)性治療和回避過(guò)敏原，病情可以得到有效控制。國(guó)內(nèi)分級(jí)診療制度正在逐步形成，考慮到部分基層醫(yī)院尚未開展過(guò)敏原檢測(cè)，建議初始評(píng)估無(wú)需完成過(guò)敏原檢測(cè)。鼓勵(lì)基層兒科醫(yī)務(wù)工作者將需要做過(guò)敏原檢測(cè)的病例轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處理。對(duì)于轉(zhuǎn)診的過(guò)敏性鼻炎或哮喘患兒，建議?？漆t(yī)師完善過(guò)敏原檢測(cè)。一項(xiàng)指南建議對(duì)持續(xù)性哮喘患者評(píng)估過(guò)敏原暴露的影響，主要評(píng)估常見的室內(nèi)過(guò)敏原，如塵螨、動(dòng)物皮屑、霉菌和蟑螂。對(duì)于這類患者，過(guò)敏原檢測(cè)有助于教育患者避免接觸過(guò)敏原，指導(dǎo)醫(yī)師開展過(guò)敏原特異性免疫治療（allergen-specificimmunotherapy,AIT）。越來(lái)越多的研究證明AIT對(duì)過(guò)敏性疾病有治療效果。一篇Meta分析評(píng)估皮下和舌下AIT的預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)AIT降低了過(guò)敏性鼻炎患者發(fā)展為哮喘的短期（<2年）風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.40，95%CI：0.30～0.54）。另外兒童在出生后最初的兩個(gè)吸入過(guò)敏原季節(jié)，很少會(huì)出現(xiàn)呼吸道過(guò)敏，同時(shí)這些季節(jié)性吸入過(guò)敏原的檢測(cè)在小于1歲時(shí)很少為陽(yáng)性。臨床問(wèn)題7是否推薦對(duì)慢性咳嗽患兒做過(guò)敏原檢測(cè)？共識(shí)7推薦對(duì)臨床懷疑與過(guò)敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒做過(guò)敏原檢測(cè)（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀2017年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）兒童慢性咳嗽指南不推薦常規(guī)做過(guò)敏原檢測(cè)，建議根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和體征個(gè)體化評(píng)估是否需要做過(guò)敏原檢測(cè)。當(dāng)臨床懷疑兒童慢性咳嗽與過(guò)敏相關(guān)時(shí)，過(guò)敏原檢測(cè)對(duì)診斷和治療可能有幫助。在兒童慢性咳嗽的常見病因中，咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征等與過(guò)敏相關(guān)，但兒童慢性咳嗽的臨床病因具有復(fù)雜性和重疊性，當(dāng)缺乏特異性診斷依據(jù)時(shí)，慢性咳嗽被歸類為慢性非特異性咳嗽，需要經(jīng)驗(yàn)性治療和進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)研究表明系統(tǒng)評(píng)估過(guò)敏狀態(tài)可能有助于慢性非特異性咳嗽與哮喘的鑒別診斷。過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果解讀的推薦意見臨床問(wèn)題8如何解讀過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果（SPT和sIgE檢測(cè)）？如何解讀SPT陰性和陽(yáng)性的臨床意義？共識(shí)8（1）推薦在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上解讀檢測(cè)結(jié)果。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)提示為致敏狀態(tài)（sensitization），但并不等同于罹患過(guò)敏性疾病（強(qiáng)推薦）。（2）sIgE水平越高或SPT風(fēng)團(tuán)平均直徑越大與臨床過(guò)敏性疾病更相關(guān)，但與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)（強(qiáng)推薦）。（3）SPT有很高的陰性預(yù)測(cè)率，故結(jié)果陰性時(shí)，可以很大程度上排除被測(cè)過(guò)敏原造成的Ⅰ型過(guò)敏。結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，提示受檢兒童體內(nèi)有sIgE（致敏狀態(tài)），但是否為過(guò)敏需要結(jié)合過(guò)敏臨床病史解讀（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀

血清sIgE可以區(qū)分過(guò)敏原的組分，可能有額外的診斷價(jià)值。SPT或血清sIgE檢測(cè)，均應(yīng)僅作參考，診斷時(shí)必須優(yōu)先考慮臨床癥狀。如無(wú)癥狀，不能認(rèn)為過(guò)敏。確診食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)為口服食物激發(fā)試驗(yàn)。臨床問(wèn)題9如何基于SPT和血清sIgE檢測(cè)的不同特點(diǎn)推薦不同的過(guò)敏原檢測(cè)方法？共識(shí)9推薦基于不同過(guò)敏原檢測(cè)特點(diǎn)與患兒具體疾病情況決定過(guò)敏原檢測(cè)方式（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀SPT和血清sIgE檢測(cè)的特點(diǎn)比較見表1。SPT和血清sIgE檢測(cè)在食物過(guò)敏診斷中具有相似的敏感性和特異性，因此具有相似的診斷價(jià)值。血清sIgE檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是不受皮膚疾?。ㄈ鐫裾睿┗蛩幬锸褂茫ㄈ缈菇M胺藥）的干擾。SPT的優(yōu)點(diǎn)是在門診就診期間就可以快速獲得檢測(cè)結(jié)果，不需要靜脈穿刺，且成本較低。糖皮質(zhì)激素是否影響SPT的結(jié)果觀點(diǎn)不一。一項(xiàng)研究表明口服糖皮質(zhì)激素對(duì)SPT結(jié)果的影響很小。但2018年發(fā)表的《兒童氣道過(guò)敏性疾病螨特異性免疫治療專家共識(shí)》建議停用口服或靜脈潑尼松、地塞米松、氫化可的松或皮膚局部用氟替卡松、布地奈德、倍氯米松7d后再行SPT。過(guò)敏原檢測(cè)技術(shù)和兒童感受的推薦意見

臨床問(wèn)題10如何減輕接受SPT患兒的焦慮，提高患兒舒適度？共識(shí)10推薦家長(zhǎng)提前準(zhǔn)備或由護(hù)士提供可分散患兒注意力的玩具、書籍或電子屏幕。推薦對(duì)年齡較大的患兒進(jìn)行耐心解釋和安慰，使其充分了解SPT是安全和無(wú)痛的操作（強(qiáng)推薦）。共識(shí)解讀盡管SPT疼痛不明顯，但大部分兒童對(duì)點(diǎn)刺操作具有恐懼心理。提供分散注意力的玩具等物品有利于緩解兒童焦慮情緒。充分和耐心地解釋有助于提高兒童過(guò)敏原檢測(cè)的配合度和體驗(yàn)。有研究顯示，醫(yī)學(xué)小丑（medicalclowns）可以減輕接受SPT兒童的焦慮。但考慮到地域文化和可行性，本共識(shí)并未做相關(guān)推薦。討論多種過(guò)敏原可誘發(fā)兒童常見的過(guò)敏性疾病，包括哮喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹、食物過(guò)敏，甚至嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。當(dāng)兒童出現(xiàn)可疑過(guò)敏癥狀時(shí)，過(guò)敏原檢測(cè)有助于提示診斷。本共識(shí)回答的10個(gè)臨床問(wèn)題涵蓋了過(guò)敏原檢測(cè)的安全性、檢測(cè)指征和結(jié)果解讀等方面。選題方面，本共識(shí)首先回答了安全性問(wèn)題，指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)工作者如何使用腎上腺素?fù)尵仍谶^(guò)敏原檢測(cè)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患兒；共識(shí)對(duì)兒科常見過(guò)敏性疾病開展過(guò)敏原檢測(cè)的指征給出了建議；對(duì)過(guò)敏性鼻炎和哮喘的管理，充分考慮分級(jí)診療模式下醫(yī)療資源的合理利用，建議重視臨床診斷和經(jīng)驗(yàn)性治療。在轉(zhuǎn)診病例和專科醫(yī)療環(huán)境下，考慮到過(guò)敏原檢測(cè)對(duì)患兒管理帶來(lái)的額外益處，推薦完善過(guò)敏原檢測(cè)。最后，為了減輕待檢兒童的恐懼和焦慮，本共識(shí)推薦提供能夠分散兒童注意力的措施并加以耐心解釋，體現(xiàn)了對(duì)兒童的人文關(guān)懷。需要共識(shí)的臨床決策性問(wèn)題通常是有一定爭(zhēng)議的問(wèn)題。從不同學(xué)科特點(diǎn)、診療模式和醫(yī)療保健費(fèi)用角度出發(fā)，過(guò)敏原檢測(cè)帶來(lái)的利弊不盡相同。首先，本共識(shí)工作組具有多學(xué)科背景，因此能夠全面考慮不同就診場(chǎng)景，尤其在免疫研究領(lǐng)域，AIT不斷被證實(shí)具有治療作用，進(jìn)一步反映了過(guò)敏原檢測(cè)的重要性。其次，通過(guò)德爾菲投票的共識(shí)方法，充分考慮60余條專家反饋意見，不斷修訂后最終達(dá)成了相對(duì)合理的決策建議。最后，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用方面，有兩項(xiàng)研究結(jié)果矛盾，較早發(fā)表的意大利研究提示