中國血管性認知障礙診治指南（2024版）解讀

中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀指南

·解讀CONTENTS01

VCl的病因和臨床分型02

VCl

的臨床表現(xiàn)03

VCl的診斷標準04

VCl的診斷流程05VCl

的預防和治療推薦等級

詳細說明證據(jù)水平詳細說明I類(強烈推薦)獲益>>>風險應當推薦A

級1個以上高質量RCT研究是有益(有效/有利)的基于高質量RCT研究的薈萃分析在大多數(shù)情況下應該對大多數(shù)患者實施或管理被高質量注冊研究證實的1個或多個RCT與B方案/治療相比，應當選擇A方案/治療研究la類(中度推薦)獲益>>風險

是合理的B

-

R

級基于1個或多個中等質量RCT研究可能是有益(有效/有利)的基于中等質量RCT研究的薈萃分析與B方案/治療相比，選擇A方案/治療是合理的，相對于B方案/治療，可優(yōu)先考慮A方案/治療Ib類(弱推薦)獲益>風險

可考慮/可能是合理的/有效性尚不明確B

-NR級基于1個或多個設計執(zhí)行良好的非隨機

研究、觀察性研究或注冊研究基于這些研究的薈萃分析Ⅲ類：無獲益(不推薦)獲益=風險

基于A級或B級證據(jù)C

-

LD級設計或實施中有方法學缺陷的隨機或非不推薦/不應該進行/該治療/方案無效/無益隨機的觀察性或登記研究不應該對患者實施或管理基于此類研究的薈萃分析甚至很可能對患者造成傷害人類受試者的生理或機制研究Ⅲ類：有害(強烈不推薦)風險>獲益有潛在的風險可能造成傷害C

-

EO級基于臨床經驗的專家意見形成的共識增加發(fā)病率和死亡率不應該對患者實施或管理血管性認知障礙(VCI)是指主要由腦血管病及其危險因素導致的認知功能障礙，包括從輕度認知障礙(MCI)

到癡呆的整個過程，可以與阿爾茨海默病(AD)

等神經退行性疾病共病。定義及證據(jù)推薦等級指南

·解讀01VCl的病因和臨床分型指南

·解讀卒中事件是診斷PSCI

的前提條件，以缺血性卒中最為常見，也

包括出血性卒中。PSCI

要求患者認知障礙在卒中后6個月以內出現(xiàn)，持續(xù)存在3個

月以上，強調了卒中事件和認知障礙之間的時間關系。PSCI即腦小血管病(CSVD)

引起的認知障礙，其特征性影像改變?yōu)槟X白質高信號(WMH)和腔隙灶。皮質下缺血性血管性認知障礙(SIVCI)·

存在多個小或大的梗死灶。梗死體積越大、累及范圍越廣，

與較差的認知功能和較高的癡呆風險有關?！?/p>

單個大血管病變所導致的大面積梗死也歸入此類型。多發(fā)梗死性認知障礙(MICI)·VCI

患者合并存在其他神經退行性疾病的病理，以腦血管損傷

伴發(fā)AD

病理最為常見?！旌?/p>

型

認

知

障

礙(MixCI)指南

·

解讀VCl的病因和臨床分型推

薦

意

見是否影響IADL或ADL

是對VCI嚴重程度進行分級的重要指標。病因及臨床分型需要充分詳細的病史信息及完善的影像學檢查作為支持。根據(jù)臨床特征及影像學表現(xiàn)，VCI的臨床分型包括：PSCI

、SIVCI

、MICl和

MixCl。按

照

臨

床嚴

重

程

度存在1個或1個以上認知域嚴重受損且影響IADL或ADL。VaD即血管性認知障礙非癡呆(VCIND),

是指存在1

個或1個以上認知域受損但不影響工具性日常生活

能

力(

IADL)或日常生活能力(ADL)。血管性輕度認知障礙(VMCI)推

薦

類

別IIⅡa證

據(jù)

水

平B-NRB-NRC-EO臨床特征及影像學表現(xiàn)更新02VCl的臨床表現(xiàn)指南

·解讀卒中事件后認知障礙■

在卒中事件后6個月以內出現(xiàn)并持續(xù)存在3個月

以上的認知相關癥狀，同時伴有局灶性高級皮

質功能障礙和(或)神經功能缺損體征?！?/p>

臨床表現(xiàn)·認知障礙的表現(xiàn)與卒中病灶大小和部位密切相

關；·認知相關癥狀也可在數(shù)次卒中事件后累積出現(xiàn)，

呈階梯式或波動樣進展。無明確卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

事件，隱匿起病，緩慢進展?！?/p>

多

見

于CSVD

導致的皮質下缺血性VCI。特征性的認知減退模式以注意力、信息處理速度和執(zhí)行功能的早期受損為特點，可伴隨情感、行為和人格障礙

?！?/p>

臨床表現(xiàn)·表現(xiàn)為淡漠、激惹和抑郁等；·也可伴隨步態(tài)障礙，如走路不穩(wěn)、拖曳步態(tài)或小碎步，查體可見運動遲緩、凍結步態(tài)及轉身困難等血管性帕金森綜合征表現(xiàn)；·或

尿頻、尿急等不能用泌尿系統(tǒng)或其他神經系統(tǒng)疾病解釋的括約肌功

能

障礙；·也可伴有強哭強笑、吞咽嗆咳、構音障礙等假性球麻痹的癥狀或體征。VCl的臨床表現(xiàn)指南

·

解讀03VCl的診斷標準指南

·解讀指南

·解讀VCl的診斷步驟VCl的診斷分為四個步驟明確血管性腦損傷與認知相關癥狀的因

果關系；對VCI的嚴重程度和

臨床亞型進行分型。確定是否存在血管性

腦損傷的依據(jù)；確認是否存在

認知相關癥狀；(一)很可能的VCI1.

具備VCl診斷的三個核心要素：①存在認知相關主訴，且神經心理學測定也存在1個或多個認知域受損；②存在血管性腦損傷的證據(jù)：包括血管危險因素、卒中病史、腦血管損傷神經癥候群、腦血管損傷的影像學證據(jù)，

以上各項不一定同時具備；③血管性腦損傷在認知障礙中占主導地位：尤其在合并AD

病理表現(xiàn)時，應明確血管性腦損傷在認知障礙中的主導

作用，臨床特征需要符合下列情況之一：1.

突發(fā)起病，認知障礙的發(fā)生在時間上與1次或多次腦卒中事件相關，呈階梯式或波動樣進展，且認知障礙在卒中事件后6

個月以內出現(xiàn)并持續(xù)存在3個月以上；l.無明確卒中或TIA事件，隱匿起病，緩慢進展，受累的認知域主要為信息處理速度、復雜注意力/額葉執(zhí)行功能，伴有以

下特征時可作為支持點：A.早期出現(xiàn)的步態(tài)異常，包括平衡障礙或反復跌倒；B.

早期出現(xiàn)尿頻、尿急或其他不能用泌尿系統(tǒng)疾病解釋的癥狀；C.人格或情緒改變，如意志力喪失或抑郁。2.頭顱磁共振成像(MRI)影像學：其改變符合VASCOG最低影像標準。指南

·解讀VCl的診斷標準(二)可能的VCI①具

備VCl診斷的三個核心要素。②未行頭顱MRI

檢查，或頭顱MRI

影像學改變不足以完全解釋認知障礙。(三)排除VCI①頭

顱MRI

檢查未見異常。②存在可以解釋認知障礙的其他疾病，且是導致認知障礙的首要原因：包括腦腫瘤、其他神經退行性疾病、脫髓

鞘性疾病、內科系統(tǒng)性疾病或代謝異常。③首次診斷認知障礙前3個月內存在明確的中毒病史或藥物、酒精的濫用/依賴。(四)嚴重程度分型①VMCI:符

合VCl診斷標準，不影響日常生活的獨立性(IADL

或ADL

正?；蜉p微受損),但是為了保持獨立性，

需要付出更大的努力或代償性措施。②VaD:

符合VC

診斷標準，嚴重程度影響到日常生活的獨立性，同時要排除腦卒中相關感覺/運動障礙所致的日常生活能力受損。指南

·解讀VCl的診斷標準04VCl的診斷流程指南

·解讀1.

詳細的病史詢問：·包括認知障礙和腦卒中事件的起病時間、兩者之間的時序關系；·關注認知障礙的起病形式、臨床表現(xiàn)、進展方式、診治經過及臨床轉歸；·

詢問認知障礙對日常生活獨立性的影響；·關注認知相關其他主訴：如快速眼動睡眠行為障礙(RBD)、運動障礙、吞咽功能、精神癥狀、大小便功能等；

·在既往史方面，重點關注血管危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和飲酒史等);·

最后還需詢問是否存在認知障礙及卒中家族史。2.

仔細的體格檢查：·是否存在局灶性神經功能缺損、平衡障礙、步態(tài)障礙、震顫、構音障礙和假性球麻痹等體征。3.全面的認知評估：·確認存在認知障礙的客觀證據(jù)，同時對日常生活的獨立性和精神行為情況進行測評。指南

·解讀一

、VCl

的臨床推薦診療流程4.完善的影像學檢查；·頭

顱MRI檢查[包括T1W加權成像(T1WI)

、T2加權成像(T2WI)

、液體衰減反轉恢復(FLAIR)和彌散加權成像(DWI)、磁敏感加權成像(SWI)序列]是VCI影像診斷的“金標準”,通過影像檢查明確腦血管性損傷是否符合VCI的最低影像診斷標

準

；·需對血管和血流灌注情況進行評估，明確顱內外大血管病變情況；必要時還需對患者進行心臟評估，包括心電圖、心臟超聲等，

明確是否存在心源性病變證據(jù)。5.

全面的實驗室檢查：·旨在排除其他可導致認知障礙的潛在病因，如自身免疫性腦炎、甲狀腺功能異常、神經梅毒、維生素缺乏等代謝、免疫和感染

性疾病。·

建議至少包含以下檢驗項目：·血常規(guī)、紅細胞沉降率、C

反應蛋白、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、維生素B1

、甲

狀腺功能、血氨、人類免疫缺陷病毒相關抗體及梅毒相關抗體。·必要時進行腦脊液相關檢查；有腦血管病或認知障礙家族史者，推薦完善基因檢測。指南

·解讀一

、VCl

的臨床推薦診療流程推薦意見推薦類別證據(jù)水平病史采集需全面，并需要有知情者的補充。重點關注病程、

卒中事件、認知障礙嚴重程度以及認知障礙與卒中事件的時

間關系。IB-NR體格檢查需明確有無局灶性高級皮質功能障礙和(或)神經

功能缺損體征，尋找血管性腦損傷相關證據(jù)。IB-NR完善血糖、血脂、甲狀腺功能、營養(yǎng)代謝等必要的外周血檢

查，必要時進行腦脊液相關檢查，排除代謝、免疫、感染等

其他病因相關認知障礙。ⅡaB-NR存在認知相關癥狀問診、體格檢查神經心理評估否輕度認知障礙/癡呆是且存在下列6條中的任意一條①腦卒中事件與認知障礙有明確時序關系②認知障礙為階梯式、波動性進展③

早期步態(tài)障礙。大小便異常④認知域損害以注意力/執(zhí)行功能下降為著⑤局灶性神經功能缺損體征⑥反應淡漠、明顯的假性球麻痹癥狀排除酒精、藥物、中毒、全身

系統(tǒng)性疾病等相關認知障礙排除精神因素相關認知障礙

如抑郁相關假性癡呆每6-12個月隨訪頭顱NRI符合VASCOG最低

影像標準否

是其他病因相關認知障礙實驗室檢查代謝。免疫、感染等方面存在與認知相關的陽性

結果。且是導致認知障礙的首要原因否

是代謝、

免

疫、

感

染

等

相

關

認知障

礙是尋找其他神經退行性疾病

證據(jù)：PET/腦脊液生動的視幻覺、波動性認

AD

病理知障礙、RBD、運動遲緩VCI-AD

VCI-DLB嚴重程度分型“

排

在第一

位

的診斷表

示醫(yī)師認

為

該

診

斷

占主導地位否VCI認知障礙起病前6個月內有

明確的腦卒中事件，且認

知障礙持續(xù)至少3個月以上是

否一

、VCl的臨床推薦診療流程合并存在其他類型認知障礙的依據(jù)①符合其他神經退行性疾病相關病史、體征②MRI存在AD或其他神經退行性疾病相關認

知障礙的特征性影像學改變v

c

1

臨

床

診

斷

路

徑

圖臨床分型VCLMisCDVMCI否是VaD是否影響日常

生活的獨立性

(ADL

或ADL)其他VCI-其他oasVa可進一步進行病因分型va指南

·

解讀二

、VCl

的神經心理評估■神經心理評估是識別和診斷VCI的重要方法，也是觀察療效和轉歸的重要工具。■當在篩查中發(fā)現(xiàn)患者存在可疑認知障礙時，全面的神經心理評估可以進一步識別受損的認知域?！?/p>

VC患者的全面評估應包括認知功能、ADL

和精神行為癥狀。指南綜合考慮卒中相關癥狀和認知評估需求對這些特殊情況進行了推薦(下頁表)?！錾窠浶睦碓u估隨訪取決于患者個體和醫(yī)療環(huán)境，但通常推薦每6~12個月隨訪，伴有精神行為癥狀的患者隨訪可以更頻繁。每次就診并非所有領域都需要進行評估，但推薦至少每年進行一次全面評估。推薦意見推薦類別證據(jù)水平神經心理評估是VCl診療的重要環(huán)節(jié)，對疑似VC患者，應進行完整的神經心理評估，推薦MMSE和MoCA用于認知障礙的篩查。IB-NR篩查陽性者推薦盡可能進行系統(tǒng)評估，應包括注意/執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等VCI四個核心認知域。IB-NR應根據(jù)患者本人和知情者提供的信息，綜合評價患者日常活動能力。IaB-NR對于存在高級皮質功能障礙和(或)神經功能缺損的患者可根據(jù)卒中相關癥狀選擇相應備選量表。ⅡbC-LD評估認知域推薦評估量表可選評估量表伴有神經缺損癥狀的心理量表推薦肢體癱瘓

視力視野受損

失語、忽視篩查/整體認知功能蒙特利爾認知評估量表(MoCA)簡易智能狀態(tài)檢查MMSE/長谷川癡呆量MoCA-盲人版(MMSE)表修訂版(HDS-R)牛津認知篩查

(OCS-P)-注意與處理速度執(zhí)行功能語言功能學習記憶能力視空間能力日常生活能力精神行為情緒連線試驗(TMT-A)連線試驗(TMT-B)數(shù)字符號轉換測驗交替流暢性測驗數(shù)字符號轉換測驗數(shù)字廣度(DST)

(口語版)交替流暢性測驗交替流暢性測驗ANT波士頓命名測試第2版(BNT-2)動物流暢性測驗BNT-2

(ANT)聽覺詞語學習測驗(AVLT)畫鐘試驗(CDT)簡易視覺空間記憶A

VLT測驗Rey-Osterrieth復雜圖線方向判斷(JOL)

形測驗一

一

一工具性日常生活能力(IADL)/日--常生活能力(ADL)量表神經精神問卷(NPI)

-漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和9條目患者健康問卷

-漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

(PHQ-9)指南

·解讀二

、VCl

的神經心理評估

血管性認識障礙(VCI)神經心理評估推薦量表注：“-”為無相關內容AVLT1-1.VCl

的影像評估：·頭顱MRI在識別腦血管性損傷、鑒別認知障礙病因方面的靈敏度高于電子計算機斷層掃描(CT),被視為VC影像診斷的“金標準”。·CT

僅在患者存在MRI禁忌或因條件限制不能開展MRI的情況下推薦作為VCl輔助診斷工具。3.0TMRI優(yōu)于

1.5TMRI?！?/p>

建議使用的MRI序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、SWI和DWI。■

VCl神經影像評估應包含以下兩部分：(1)卒中后認知障礙相關影像：重點關注和卒中事件相關的影像改變。包括：①腦梗死：癥狀性腦梗死是支持VCI診斷的條件之一。其中，皮質/皮質下較大面積、左側以及累及關鍵部位的梗

死更容易造成VCI

。DWI序列對于腦梗死的識別是必要的。記錄腦梗死的大小、位置和數(shù)量；②腦

出

血

：多發(fā)出血或出血性梗死常與V

Cl相關。記錄出血的大小、位置及數(shù)量。指南

·解讀三

、VCl的影像評估標準(

2

)

皮

質

下

缺

血

性VCl

相

關

影

像

：重

點

關

注CSVD相關影像改變。包括：①近期皮質下小梗死：神經影像學證據(jù)顯示有1條穿支動脈供血區(qū)域的近期梗死，且伴有局灶神經功能缺損體征。

通常病灶最大直徑≤20mm;②腔隙：指皮質下充滿液體、圓形或卵圓形、直徑3~15m

m

的空腔，其部位和數(shù)量與VC

相

關。記錄腔隙的位置及數(shù)量；③腦白質高信號：常表現(xiàn)為T2WI

上對稱性的高信號。目前WMH影像評估方法主要分為半定量和定量。在臨床中較為常用的半定量方法有Fazekas

分級量表、年齡相關腦白質改變(ARWMC)

量表和Scheltens

量表。④血管周圍間隙：指充滿液體的圓形卵圓形或線性間隙，通常橫軸面直徑<3mm,

在磁共振上各序列的信號特點

同腦脊液。記錄血管周圍間隙的位置和數(shù)量；⑤微

出

血：是指T2加權梯度回波成像或者SWI

上直徑2~5m

m

的低信號病灶。微出血也可以引起VCI,其中，腦葉

微出血與VCl的關聯(lián)尤其密切。記錄微出血的位置及數(shù)量；⑥微梗死：位于皮質，直徑通常在4mm

以內。微梗死可通過7.0TMRI

檢測到，并被認為是導致認知障礙的獨立危

險因素；⑦皮質鐵沉積：在T2加權梯度回波成像或SWI

中，顯示為皮質線性低信號，是淀粉樣腦血管病(

CAA)的

一個重

要特征，并與認知障礙相關。記錄皮質鐵沉積的范圍和數(shù)量；⑧腦萎縮：臨床廣泛使用的半定量量表包含全腦皮質萎縮(

GCA)

量表和內側顳葉萎縮(

MTA)

量

表。指南

·解讀三

、VCl的影像評估標準2.VCl的影像診斷標準：■診斷VCI推薦使用VASCOG

影像學診斷標準，需至少具備以下影像學表現(xiàn)之一：①1個大血管腦梗死足以導致VMCI,

而診斷VaD

往往需要2個或多個大血管腦梗死；②

單個廣泛的或者關鍵部位(一般位于丘腦或基底節(jié)區(qū))的腦梗死，可能足以診斷為VaD;③

2個以上腦干以外的腔隙，1~2個關鍵部位的腔隙，或者1~2個非關鍵部位的腔隙同時合并廣泛的

WMH;④

廣泛或融合的WMH;⑤

關鍵部位的腦出血，或者2個及2個以上的腦出血；⑥

以上形式的組合?！鰬斪⒁獾氖?，在VCI的診斷體系中，這些神經影像學發(fā)現(xiàn)必須結合臨床癥狀，并且必須考慮其性質、

嚴重程度和位置。指南

·解讀三、VCl

的影像評估標準指南

·解讀四、VCl的其他評估方式■利用新興技術和智能設備收集多維度數(shù)字化數(shù)據(jù)，有望成為評估VCl的新手段：·

數(shù)字化認知篩查評估能較快速準確地在居家環(huán)境下進行認知狀況的初篩；·

結合眼動追蹤技術和Al算法的認知篩查可評估注意力和視覺信息處理功能?！鲭S著數(shù)字技術和人工智能的進一步發(fā)展，VCI

患者的評估方法將越來越高效、便捷、個體化。推薦意見推薦類別證據(jù)水平對所有可疑的VCI患者，均應該進行神經影像檢查，首選頭顱MRI。IB-NR建議使用的MRI序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、SWI和DWI。ⅡaB-NR評估內容應包含與卒中事件及CSVD相關的影像改變。IaB-NR推薦使用VASCOG影像學最低診斷標準。IB-NR05VCl的預防和治療指南

·解讀·

受

教

育

水

平較高的老年人發(fā)生認知障礙與PSCl的風險均較低?！?/p>

增加體力活動與降低認知下降及包括VCI在內的癡呆風險相關。·

合理的體重也是潛在的認知保護因素。健康飲食與好的認知表現(xiàn)及較低的認知障礙風險相關，飲食改善在VCI中的預防作用缺乏證據(jù)。

·

良好的社會關系與老年人認知減退更慢相關。·

良好的情緒、合理的睡眠均有助于減緩認知老化的過程?！鲱A防VCI的策略應注重可調控的VRFs,并特別關注多模式干預?！RFs

是VCl最重要的可調控危險因素。VRFs

通常包括高血壓、高血脂和高血糖等?！?/p>

降壓治療帶來VC

認知功能方面的獲益很可能與其減少卒中事件相關。·

糖尿病患者發(fā)生認知障礙的風險較高，使用降糖藥可降低這一風險，二甲雙胍、吡格列酮、胰

高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP1Ras)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2is)

均有

證據(jù)表明降低了糖尿病患者的癡呆風險。VCl的預防01控制血管危險因素(VRFs)02

其他因素一、VCl

的預防指南

·

解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平積極綜合管理多種血管危險因素對預防VCl有益。IA高血壓患者應積極控制血壓。IaA糖尿病患者應合理控制血糖。IbC-LD同時積極控制高脂血癥可能對預防VCI有益。ⅡbB-NR通過提高教育水平，積極參與體育鍛煉，保持合理體

重，健康飲食，戒煙，避免過度飲酒、保持良好情緒、

改善睡眠等生活方式綜合預防VCI可能有積極影響。IaC-LDVCl的預防推薦意見指南

·解讀■

VCI的藥物治療主要包括膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-

甲基-D-

天

冬

氨

酸(NMDA)

受

體

拮

抗

劑

。改

善

微循環(huán)、神經保護和傳統(tǒng)醫(yī)學治療也在臨床實踐中被廣泛應用。1.VCI的

一

線用藥：鑒于VC和AD

在神經病理和神經化學機制方面有一定重疊性，目前主要將已獲批

準治療AD

的兩類藥物：膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等)和NMDA

受

體

拮

抗

劑(

美

金

剛

)

應

用

于VCI。對于這兩類藥物聯(lián)合使用在VCI

方面的效果，目前尚缺乏獨立的研究證

據(jù)。2.VCI

其他輔助用藥：①改善微循環(huán)：一項RCT

研究顯示6個月的丁苯酞軟膠囊治療有助于改善C

SVD

相關的輕度VCI患者的整體認知功

能和日常生活能力，并具有良好的安全性和耐受性。②

神經保護：薈萃分析顯示，高劑量銀杏葉制劑，尤其是E

Gb761治療22~26周，對VaD

患者認知和精神行為癥狀

有效，且耐受性良好。③傳統(tǒng)醫(yī)學治療及其他：在我國有關中藥和針灸的研究報道很多，但終因缺乏RCT而不能進行評估并做出推薦。指南·

解讀二

、VCl的治療1、藥物治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平膽堿酯酶抑制劑可用于VCl的治療。IANMDA受體拮抗劑美金剛用于VCl的治療效果有待進一

步臨床評價。IaB-R銀杏葉提取物、丁苯酞軟膠囊、尼莫地平在VCl的治療

方面可作為一線治療的輔助用藥。IaB-R胞磷膽堿、小牛血去蛋白提取物、己酮可可堿、石杉堿甲、尼麥角林、西坦類藥物可能對VCI具有一定的

治療效果。ⅡbB-NR傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針灸治療等，雖然在臨床實踐中廣泛應

用，但多數(shù)研究樣本量小，研究設計不嚴格，證據(jù)級

別低。因此未來需要更多高質量的研究去進行驗證。