企業(yè)管理診斷WHO男子不育癥標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)手冊(cè)第二稿

企業(yè)管理診斷男子不育癥標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)手冊(cè)第二稿我們熱切盼望你的高見(jiàn)，請(qǐng)將你的意見(jiàn)發(fā)至郵箱：;各位同道：我們對(duì)男子不育標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊(cè)的翻譯只是我們對(duì)男子不育標(biāo)準(zhǔn)化診療的初步追求，這只是翻譯的第一版！其中可能翻譯有不當(dāng)或錯(cuò)誤之處，現(xiàn)求教于大家！譯文僅用于同道之間的學(xué)術(shù)交流！我們熱切盼望你的高見(jiàn)，請(qǐng)將你的意見(jiàn)發(fā)至郵箱：;生殖技術(shù)(ART)如宮腔內(nèi)人工授精、常規(guī)體外受精（這本W(wǎng)HO手冊(cè)也提供了對(duì)不育夫婦中男性因素的一般診療指南。必須牢記分類(lèi)與處理在治療女方不育因素的同時(shí)，也應(yīng)該對(duì)男方進(jìn)行治療，并且告知不育夫婦雙方的診斷程序和治療方案。告知或咨詢的目的在于減輕診治過(guò)程中，殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是男性不育的診斷和處理，發(fā)現(xiàn)下列問(wèn)題：l大多數(shù)推薦方案基于薈萃分析和可靠的對(duì)列研究結(jié)果。本手冊(cè)中，描述性功能或射精功能障礙特發(fā)性隱匿精子癥梗阻性無(wú)精子癥盡管對(duì)夫婦雙方同時(shí)采集病史非常有益。但有些問(wèn)題最好是單獨(dú)詢問(wèn)男性，不育是指經(jīng)至少12個(gè)月沒(méi)有避孕的性生活而沒(méi)懷孕。這里限定12個(gè)月是主觀界定的，但符合一對(duì)夫妻大多數(shù)（接近85在12個(gè)月內(nèi)自然受孕的事實(shí)。尤其有家族原因或配偶任何一方懷疑有不育時(shí),對(duì)不育癥的檢查不必推遲到在下列時(shí)間的累計(jì)妊娠率(%)(%)4604785育的時(shí)間對(duì)于預(yù)測(cè)其未來(lái)生育能力是重要的。那些不育病史接近3年或不到3在繼發(fā)性不育的患者病史中，應(yīng)該記錄女方最后一次受孕時(shí)間。對(duì)下述全身性疾病被認(rèn)為可能影響生育能力：雄激素受體缺乏梗阻和睪丸炎梗阻梗阻梗阻傷寒梅毒？）錯(cuò)構(gòu)瘤神經(jīng)性疾病慢性呼吸道疾病可能與精子不動(dòng)綜合癥的精子鞭毛異常、慢性鼻竇炎位或者附睪分泌障礙有關(guān)慢性支氣管炎超過(guò)38.5℃的發(fā)熱能抑制生精功能長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。最近資料顯示，發(fā)熱也可下述手術(shù)可能直接影響生育能力：腫瘤化療藥激素治療大劑量的糖皮質(zhì)激素、雄激素、抗雄激素藥物、孕激西咪替丁可完全抑制雄激素受柳氮磺胺吡啶其藥理毒性直接影響精子質(zhì)量安體舒通在一些組織中呋喃妥英尼立達(dá)唑?yàn)橐环N抗血吸蟲(chóng)病藥，可以抑制血吸蟲(chóng)秋水仙堿可直接導(dǎo)致精子生成障礙，從而引起不育尿路狹窄修復(fù)可能導(dǎo)致射精聚集在尿道擴(kuò)張部分和尿液中腹股溝疝手術(shù)（尤其是年輕人）可損傷輸精管，導(dǎo)致輸精管完全或不全梗阻，輸精管結(jié)扎術(shù)是導(dǎo)致手術(shù)性梗阻和產(chǎn)生抗精子抗體最常見(jiàn)原因。這些淋巴結(jié)清掃或者腹膜后手術(shù)可能切除腰交感神經(jīng)節(jié)，從而導(dǎo)致射精功能障礙，應(yīng)該記錄手術(shù)日期和術(shù)后處理措施。精索靜脈曲張手術(shù)、睪睪丸外傷引起不育較為少見(jiàn)。小的陰囊外傷很常見(jiàn)，但一般不駛都可能暫時(shí)影響精子生成。長(zhǎng)時(shí)間接觸重金屬，如鉛、鎘、汞，或其他物質(zhì)，素分泌的物質(zhì)如類(lèi)雌激素、多氯聯(lián)(二)苯、雙酚A、心理因素作為不育的主要病因不常見(jiàn)。然而，長(zhǎng)期不育可能導(dǎo)致心理問(wèn)題，對(duì)男性的體檢應(yīng)在溫暖（20－22℃)房間內(nèi)進(jìn)雄激素缺乏綜合癥表現(xiàn)為第二性征不明顯。體毛分布可以顯示雄激素水平，比如陰毛稀疏可能提示雄激素缺乏。病史采集時(shí)，可詢問(wèn)患者剃須頻率并記任何尿道潰瘍或排尿異常，都應(yīng)記錄。假如存在，必須進(jìn)一步檢查明確有無(wú)丸位置異常則應(yīng)按照以下方法進(jìn)行分類(lèi)：可。睪丸可位于：大小與人種差異相關(guān)，但更大程度取決于身高。睪丸體積主要由生精小管組成，睪丸腫瘤可能。對(duì)稱(chēng)性增大睪丸可在正常人群中偶然發(fā)現(xiàn)（如睪丸體積大于35ml或?yàn)榇嘈訶染色體綜合征的表現(xiàn)。睪丸體積增大時(shí)，利用在附睪觸診時(shí)要注意以下問(wèn)題：表格3.3是臨床診斷陰囊腫脹的程序，如果未能確診，最好進(jìn)行超聲檢查。站立。精索靜脈曲張可分為：腫塊與陰囊分界明顯腫塊下降至陰囊能為陰囊水囊腫。如果是在睪急性或慢性附睪炎惡性腺瘤版,1999)。精液樣本可能傳播HIV及其他傳染病。因此，在處精液分類(lèi)應(yīng)采用以下命名法：可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤：I.精液收集錯(cuò)誤，如丟失部分樣品、使用含殺精子劑的避孕套取精；II.運(yùn)輸錯(cuò)誤，如將樣品暴露于極端溫度下，或在射精后超過(guò)兩小時(shí)才進(jìn)行精液分析，樣品被尿液、水、肥皂等污染；血液分析有助于發(fā)現(xiàn)某些可能對(duì)生育造成影響的全身疾病。這些檢測(cè)包括：特異抗沙眼衣原體抗體檢查，不能作為是否患有急性衣原體感染的診斷標(biāo)許多試驗(yàn)常被用于發(fā)現(xiàn)及滴定血清中的抗精子抗體。但這些結(jié)果常常相互性高潮后尿液無(wú)精液患者或僅有少量射出精液的患者，則首先應(yīng)考慮是否存在逆行射精血清FSH水平提示，精子運(yùn)輸過(guò)程中可能存在病變。但精子發(fā)生過(guò)程中的生精如果FSH水平升高，提示精子成熟過(guò)程中存在嚴(yán)重缺陷，包括唯支持細(xì)胞的患者也發(fā)現(xiàn)睪丸有精子。睪丸體積減小的性腺功能減退患者，血清高FSH水對(duì)于以診療為目的的分類(lèi)，沒(méi)有必要去分析病人血清FSH如何引起不育，對(duì)于那些精子密度大于5×106/ml，且睪丸體積大小正常血清中抑制素B是生精過(guò)程的重要標(biāo)志物（Pieriketal.,1998其比檢測(cè)的最佳方法，(VanEckardsteinetal.,1999)有助于鑒別是否睪丸病變導(dǎo)致精子在原發(fā)性睪丸功能異常引起的性腺功能減退患者中，血清FSH水平將會(huì)增高。對(duì)臨床表現(xiàn)為性腺功能減退，而FSH水平?jīng)]變化的患者，應(yīng)檢測(cè)血漿睪酮對(duì)于表現(xiàn)為性腺功能減退，且FSH水平提高的病人，睪酮水平的檢測(cè)有助于確對(duì)于精子質(zhì)量差且Y染色體微缺失患者而言，是否施行ICSI值得質(zhì)疑。因索靜脈曲張的患者，都應(yīng)進(jìn)行陰囊紅外線溫度測(cè)定。在室溫不超過(guò)22℃的環(huán)境下，患者需脫去衣物站立5分鐘，以便使陰囊皮膚溫度達(dá)到平衡?；颊哒玖⑽唬Ｈ岁幠移つw溫度通常不超過(guò)33℃。在陰囊蔓狀靜脈叢發(fā)生倒流時(shí)，其過(guò)33℃。必須注意任何明確的對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的溫度增加，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存3.3.2.1型精索靜脈曲張時(shí)，在Valsalva試驗(yàn)時(shí)精索靜脈就會(huì)出現(xiàn)靜脈返流，而在對(duì)于陰囊、睪丸、附睪，超聲檢查很有價(jià)值，但超聲檢查要求合適的探頭（高頻7.5～10MHz并且受檢查者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的限制。超聲檢查還可以用于懷只有原因不明的無(wú)精子癥患者，具有正常睪丸體積，且血清FSH值處于正在世界范圍內(nèi)，睪丸生精細(xì)胞腫瘤的發(fā)病率在過(guò)去40年增加兩倍，尤其是睪丸精子可以用于卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI),而且研究提示特發(fā)性無(wú)精癥病人，有更大的風(fēng)險(xiǎn)罹患睪丸原位癌(CIS),這種原位癌是大部分睪丸腫瘤的先兆表現(xiàn)。很多研究還建議,利用特發(fā)性無(wú)精對(duì)患者進(jìn)行CIS的組織學(xué)評(píng)估,在那些居住在睪丸惡性腫瘤高發(fā)區(qū)域(≧0.5%)的不育患者,也應(yīng)進(jìn)行CIS的組織學(xué)評(píng)估?？傮w人群篩查率應(yīng)該≥1％。然而，不備能力來(lái)冷凍保存精子和睪丸組織，以備將來(lái)進(jìn)行輔助生殖技術(shù)時(shí),睪丸活檢才能被采用。一些顯微手術(shù)者認(rèn)為應(yīng)避免術(shù)前的活檢,為了進(jìn)行診斷分類(lèi)，睪丸組織學(xué)類(lèi)型經(jīng)常分為：過(guò)程。一些血清FSH值增高的患者，病理示有唯支持細(xì)胞綜合癥（或稱(chēng)精原細(xì)夫婦雙方的不育程度需要用雙方的生育能力損傷的相對(duì)程度來(lái)定義。資料夫婦年妊娠數(shù)，世界衛(wèi)生組織1996）。對(duì)正常男性、亞生育和不育抗體包被精子：婦極度嚴(yán)極度嚴(yán)供精人工授精供精人工授精在至少25%的亞生育男性中，至少可以發(fā)現(xiàn)一種致病因素，這種因素的發(fā)睪或者Y染色體微缺失（對(duì)于一些癥狀較輕的精索靜脈曲張伴睪丸體積之和嚴(yán)重畸形精子癥試用他莫昔芬不育男性的處理應(yīng)該著重以下幾個(gè)方面：除外對(duì)偶發(fā)和常見(jiàn)的因素的治療，應(yīng)該建議補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分，尤其補(bǔ)充基本脂肪對(duì)于ICSI治療后的新生兒缺陷的最初報(bào)道再次確定，最近的研究數(shù)據(jù)分析現(xiàn)，行ICSI的夫婦雙方的染色體異常發(fā)生率較高，推薦在手術(shù)前女方也應(yīng)該進(jìn)不能用于ICSI。正常情況下，任何形態(tài)學(xué)異常的精子都不能為ICSI治療所用，性功能和（或）射精功能障礙包括以下內(nèi)容性功能障礙低下）嘗試行促性腺激素治療。如果睪酮水平低而且LH升高，或者促性腺性交時(shí)間應(yīng)該選擇排卵期前后。排卵期可以通過(guò)人體基礎(chǔ)體溫的檢測(cè)l由于功能性或者器質(zhì)性原因，性交正常但沒(méi)有精液射出或者精液射在陰逆行射精是由于精液通過(guò)膀胱頸進(jìn)入膀胱而導(dǎo)致完全或有時(shí)部分無(wú)精液順l病因?qū)W治療。一些逆行射精可能是主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除和植物神經(jīng)系統(tǒng)l收集堿化的性交后尿液中精子或者從輸精管、附睪、睪丸中獲取精子進(jìn)第二天早上收集尿液中的精子。也可以在杯子里放置2片碳酸氫鈉，然集的尿液放置在兩份含有培養(yǎng)液的管中。隨著飲水的增加，尿液的滲透壓可以稀釋降低。精子的收集也可以通過(guò)插導(dǎo)尿管從膀胱尿液獲取，也可以用合適的方法沖洗膀胱獲取。應(yīng)該盡量縮短精子準(zhǔn)備和人工授精的l抗體的生物學(xué)檢測(cè)可以通過(guò)精子－宮頸粘液接觸試驗(yàn)，體內(nèi)性交后試驗(yàn)l如果精子不正常，治療相關(guān)因素如精索靜脈曲張、感染或者不完全梗阻有附屬性腺的感染或者其他疾病。單純的精漿異常作為一個(gè)不育的原因尚不明診斷依據(jù)：環(huán)境因素、最近高燒或者纖毛不動(dòng)綜合癥等（若前向運(yùn)動(dòng)精子低于10且有l(wèi)在最近6個(gè)月內(nèi)有高燒史風(fēng)險(xiǎn)還要大。建議做睪丸活檢（至少對(duì)無(wú)精子和嚴(yán)重少精子癥的患者如此排診斷依據(jù)：處理：經(jīng)過(guò)遺傳學(xué)咨詢后可以用睪丸或附睪穿刺的精子進(jìn)行ICSI治療。如果夫婦雙方精索靜脈曲張對(duì)于先天性不育影響存在爭(zhēng)議，但幾個(gè)對(duì)照研究已經(jīng)對(duì)精索靜脈曲張的治療作了評(píng)估。其中2個(gè)是樣本量足夠大，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可信。在第一個(gè)研究中，精索靜脈曲張外科治療后，l如果精索靜脈曲張手術(shù)成功后12～24月沒(méi)有妊娠，根據(jù)精液結(jié)果按特性傳播疾病及男性附性腺感染可通過(guò)以下幾種機(jī)制損傷男性的生育能力：行診斷：l和/或精漿粘滯度異常、和/或pH值異常、和/或生化指標(biāo)異常，和/或炎癥診斷要求至少有兩個(gè)指征：有血清FSH正常、血清睪酮低或泌乳素反復(fù)增高的表現(xiàn)。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步地研究這些診斷需要滿足以下條件：患者有正常的精子密度，但前向運(yùn)動(dòng)精子的百分率低于實(shí)驗(yàn)室的參考值，診斷時(shí)具備以下情況：處理：診斷必須滿足以下情況：多精子癥對(duì)不育是否有顯著影響仍有爭(zhēng)議（Glezermanetal.,1982;有報(bào)道稱(chēng)，多精子癥與自然受孕率的降低及自然流產(chǎn)率的增加有關(guān)。對(duì)男性不育患者的治療目標(biāo)主要是試圖提高其精液質(zhì)量，和/或優(yōu)選使用其精子。經(jīng)對(duì)因治療或治療特發(fā)性少精子癥，有可能增加自然妊娠率。同樣，只要能在自然射精和/或精子篩選后得到一定量前向運(yùn)動(dòng)精子，選擇精子低于此標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是IUI或常規(guī)IVF都不能成功。依照精I(xiàn)CSI被成功地應(yīng)用于許多繼發(fā)性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重少精子癥。如果用ICSI風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述情況，使用ICSI治療前必須進(jìn)行遺傳學(xué)檢查和遺傳學(xué)咨詢，日月日月年日月日月年□原發(fā)□繼發(fā)月既往不育和/或治療各系統(tǒng)疾病史□無(wú)□糖尿病□結(jié)核病□胰腺纖維囊□慢性呼吸系統(tǒng)疾病性病□神經(jīng)系統(tǒng)疾病□其他*□無(wú)□有*最近6個(gè)月高熱史□無(wú)□有*□無(wú)□尿道狹窄□前列腺切除□輸精管切除□尿道下裂□膀胱頸手術(shù)□鞘膜積液手□腹股溝疝□交感神經(jīng)切除術(shù)□其他*□無(wú)□有*□□性傳播疾病史□無(wú)□梅毒□衣原體□淋病□其他*□無(wú)□有*□□因□無(wú)□腮腺炎睪丸炎□□□其他睪丸病變□□□損傷*□扭轉(zhuǎn)*精索靜脈曲張的治療史□無(wú)□有*□□睪丸下降異常史□無(wú)□有*□□□外科手□無(wú)□□治療年齡□內(nèi)科治療□無(wú)□高溫□毒性因子□其他*□無(wú)□有*□無(wú)□有*□無(wú)□有*/支每天□□□□性功能及射精功能障礙□正常□不足□正?！醪蛔恪跽！醪蛔阋话泱w格檢查□正?！跤?男性體征□正常□異常*□雄性激素缺乏男性乳房女性化□無(wú)□Tanner分期□正?！醢毯邸醢邏K□尿道下裂□其他*□兩側(cè)可觸及□□□雙側(cè)正常異常*□□左右□雙側(cè)正常□□□□□□□□□雙側(cè)正?！酢酢鯚o(wú)□無(wú)□正常□正?！跽！踯洝跤病蹩捎|及□異常*□□□□□□□□□□□□觸痛□其他□□□□□□□□□□□日月年日月年日月年日月年□未做□未做□未做□未做□未做□未做□未做體積培養(yǎng)□無(wú)□均正?！跽！醭霈F(xiàn)□有□異?！醍惓?□未做□陽(yáng)性□未做□未出現(xiàn)□無(wú)□有□均正常□異?！跽！醍惓！跷醋觥蹶幮浴蹶?yáng)性□未做□出現(xiàn)□未出現(xiàn)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□前列腺液和/或狀前列腺按摩后尿液□正?！醍惓?□未做□有精子出性高潮后尿