病歷書寫和保管制度

病歷書寫和保管制度1.目的為了規(guī)范醫(yī)院的病歷書寫和保管工作，確保病歷的準確、完整、可靠，并依法保護病人的隱私，訂立本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)生、護士等與病歷相關(guān)的人員。3.病歷書寫要求3.1病歷必需采用規(guī)定的病歷紙或電子病歷系統(tǒng)進行書寫，確保格式的統(tǒng)一性和便于管理。3.2病歷內(nèi)容必需真實、完整、準確。醫(yī)生應當如實記錄病人的主訴、病史、體格檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等相關(guān)信息，并及時更新。3.3每一頁病歷必需標注有姓名、性別、年齡、住院號、科室等基本信息，以便識別和追溯。3.4精神科、艾滋病科、婦科等特殊科室的病歷內(nèi)容應當視病人的個人隱私性質(zhì)進行特殊處理，確保信息安全。3.5病歷書寫必需使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和常用縮寫，以保證信息的準確轉(zhuǎn)達和理解。3.6病歷中不得包含與診療無關(guān)的內(nèi)容，如個人攻擊、虛假敘述等。3.7病歷必需經(jīng)過醫(yī)生本人簽名，并注明日期和時間，以確認病歷的真實性和時效性。4.病歷編輯和修正4.1醫(yī)生在書寫病歷時如發(fā)現(xiàn)書寫錯誤或遺漏，應立刻進行修正，修正部分必需標明修改時間、修改內(nèi)容以及醫(yī)生的簽名。4.2修改后的病歷必需保存原錯誤內(nèi)容，以確保病歷完整性和可追溯性。4.3對于已經(jīng)完成病程記錄的病歷，如需修改，必需書寫修正說明，并經(jīng)過相應程序和相關(guān)醫(yī)生確實認。4.4全部對病歷的修改必需經(jīng)過書面申請和審核，確保修改的合理性和真實性。5.病歷保管要求5.1病歷必需妥當保管，禁止隨便放置或私自帶離醫(yī)院。5.2醫(yī)院應建立完善的病歷保管系統(tǒng)，確保病歷的安全和防丟失。5.3病歷室應設(shè)有特地的檔案室，病歷必需依照科室和時間次序進行分類存放，便于取閱和管理。5.4檔案室必需設(shè)有門禁系統(tǒng)和監(jiān)控設(shè)備，嚴格限制進出檔案室的人員，防止病歷的泄密和損壞。5.5病歷的借閱需經(jīng)過書面申請，并在借閱記錄中注明借閱人、借閱時間、借閱目的等相關(guān)信息，確保病歷的使用安全和合法性。5.6病歷的復印件和電子病歷的備份必需定期進行，以防止原始病歷的丟失和損壞。6.病歷歸檔和銷毀6.1病歷的歸檔應依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔周期和程序進行，歸檔前必需進行病歷完整性和合法性的檢查。6.2依據(jù)相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，病歷的歸檔時間不得少于五年，特殊科室的病歷歸檔時間可以適當延長。6.3歸檔后的病歷必需標明歸檔時間和歸檔人員，并在病歷上加蓋歸檔章。6.4依據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病歷到達歸檔規(guī)定時間后，應依照程序辦理銷毀手續(xù)，并確保銷毀的病歷不行恢復。7.違規(guī)處理7.1對于病歷書寫不規(guī)范、不真實、不完整的情況，將予以相應警告或紀律處分。7.2對于私自帶離醫(yī)院、泄露病歷信息、竄改病歷等違規(guī)行為，將依法追究責任。7.3對于不依照醫(yī)院規(guī)定歸檔、銷毀病歷的情況，將嚴厲追責，并承當相應的法律責任。8.政策宣傳和培訓8.1醫(yī)院將定期組織相關(guān)培訓，宣傳本制度，并供應病歷書寫的引導和規(guī)范，確保醫(yī)務(wù)人員的熟識和遵守。8.2醫(yī)院將加強對病歷書寫和保管制度的學習和理解，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和責任意識。8.3醫(yī)院將定期評估和檢查病歷書寫和保管工作的執(zhí)行情況，并及時矯正和改進工作中存在的問題。9.附則9.1本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需