醫(yī)學(xué)教程 4月日肺栓塞鑒別診斷

提高肺栓塞診斷和鑒別診斷水平

臨床病例分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心熊長(zhǎng)明肺栓塞漏診和誤診率較高肺栓塞診斷意識(shí)不強(qiáng)肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性需要與肺栓塞相鑒別的疾病主要涉及到心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，如冠心病、心肌病、心力衰竭、肺血管炎、肺炎、胸膜炎等。努力提高肺栓塞診斷和鑒別診斷水平提高肺栓塞診斷意識(shí)培養(yǎng)正確的臨床診斷思維重視病史、體征、常規(guī)檢查結(jié)果參閱:中華老年心腦血管病雜志。2006，8（10）：713-714。

第一部分急性肺血栓栓塞癥與冠心病

病例1患者男性，42歲主因左下肢脹痛2個(gè)月余，活動(dòng)后心悸20余天于2004-3-22入院。當(dāng)?shù)卦\斷左下肢深靜脈血栓形成20余天前患者出現(xiàn)于活動(dòng)量較大時(shí)感心悸不適。

UFCT證實(shí)為雙側(cè)多發(fā)肺栓塞。2004-3-26，7：20AM去廁所大便用力后突然倒地，立即給予胸外心臟按壓，2分鐘后神志心跳恢復(fù)，呼吸32次/分，口唇紫紺，心率141次/分，血壓測(cè)不到。心電圖示II、III、AVF、V1-V3弓背向上抬高0.1-0.4mv。床旁超聲：左室舒張末期前后徑35mm，右心室前后徑36mm，右心擴(kuò)大，三尖瓣少-中量返流，肺動(dòng)脈高壓（中度），64mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.41，PO240.2mmHg，PCO233.7mmHg。給予多巴胺靜推，多巴胺、腎上腺素靜脈泵入。給予rt-PA100mg靜脈溶栓治療?；颊邭獯俸芸炀徑?，呼吸22次/分，血壓95/65mmHg。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.44，PO2119mmHg，PCO237.9mmHg（吸氧狀態(tài)下）。心電圖抬高ST段很快回到等電位線(xiàn)。一周后冠狀動(dòng)脈造影正常。

上圖：發(fā)病前下圖：發(fā)病時(shí)溶栓后2小時(shí)病例2（EurJEmergMed,1998,5:253)患者男性，56歲主因肺間質(zhì)纖維化入住ICU，2天后突發(fā)循環(huán)呼吸衰竭，嚴(yán)重低氧血癥，立即心肺復(fù)蘇。心電圖出現(xiàn)類(lèi)似AMI改變。首先考慮急性心肌梗死,立即行急診冠造，未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞和痙攣表現(xiàn)?；颊咚劳?，尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺栓塞。

上圖：發(fā)病前下圖：發(fā)病后發(fā)病后15分鐘

患者男性，78歲。因活動(dòng)后胸悶、氣短1周入院。1997年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰帶血，氣短。某醫(yī)大二院診斷：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗結(jié)核治療6個(gè)月。同年6月8日右下肢腫痛，血管超聲多普勒檢查，診斷：“右腘靜脈血栓形成”。1998年1月7日上午10時(shí)，突感頭暈、心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)明顯，無(wú)胸痛，休息后好轉(zhuǎn)。翌日晨活動(dòng)時(shí)上述癥狀重復(fù)出現(xiàn)，不能緩解，遂來(lái)我院急診。疑診心內(nèi)膜下心肌梗死收住院。病例3查體：Ｐ75次/分，Ｒ20次/分，Bp120/60mmHg。Ｐ2＞Ａ2未聞及心臟雜音，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。

TII、III、aVF、V1-4、V3R-V5R倒置，疑心內(nèi)膜下心肌梗死。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.46，PaCO231.2mmHg，PaO273.3mmHg。超聲心動(dòng)圖示：各房室內(nèi)徑正常，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉正常，大動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)72%，肺動(dòng)脈收縮壓54mmHg。入院后按冠心病治療，由于治療效果不佳，胸悶、氣短癥狀加重，結(jié)合曾患深靜脈血栓形成，臨床考慮有肺栓塞的可能，并進(jìn)行肺灌注和電子束CT檢查。放射性核素肺灌注顯像：多發(fā)肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明顯稀疏至缺失。電子束CT（UFCT）：多發(fā)肺栓塞累及左、右肺動(dòng)脈主干及其分支，右心房、右心室增大；右下肺后基底段“楔形”實(shí)變影，密度不均，疑肺梗死。（復(fù)習(xí)院外Ｘ線(xiàn)胸片，1997年累及右肺上葉、左肺下葉的實(shí)變可能為肺梗死）。給予rt-PA50mg/2小時(shí)靜脈溶栓，癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)，繼以抗凝治療。溶栓后心電圖示SI、QIII及SV1錯(cuò)折消失，TV1-4仍倒置。溶栓后復(fù)查核素肺灌注顯像：雙肺血流灌注均有改善，主要是右肺上中葉、左肺基底段。溶栓前溶栓后溶栓前溶栓后

患者女性，49歲。因發(fā)作性胸痛1年，加重1周于2004年2月27日住院。既往有高血壓3年?；颊哂?年前，每于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后緊縮樣疼痛，向后背及雙肩部發(fā)散，休息5－10分鐘可緩解。2個(gè)月前發(fā)作頻繁，每天2－3次，休息時(shí)也有發(fā)作，伴氣短，于2004年1月17日至1月21日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病、勞累+自發(fā)性心絞痛，高血壓病3期”，治療好轉(zhuǎn)出院。

病例4外院：2004.01.19（第一次住院）

1周前癥狀再次加重，稍事活動(dòng)即發(fā)生上述癥狀，服“速效救心丸”可緩解，24日晨起活動(dòng)時(shí)又突發(fā)上述癥狀，伴一過(guò)性黑朦、惡心，經(jīng)休息數(shù)分鐘癥狀緩解，再次住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。住院當(dāng)天上午11：00患者下床排尿后站起時(shí)突然意識(shí)喪失，四肢抽搐，約30秒鐘神志轉(zhuǎn)清。按冠心病救治，心電圖見(jiàn)后。

2004.02.24上圖：暈厥前下圖：暈厥后2004.02.257:01a.m.（暈厥后次日）2月27日下午轉(zhuǎn)阜外醫(yī)院診治。查P99次/分，R20次/分，Bp110/60mmHg。心肌酶學(xué)正常。雙下肢血管多普勒檢查正常。肺灌注顯像和UFCT檢查，確診為肺栓塞。2004年2月28日上午行溶栓治療（尿激酶120萬(wàn)單位/2小時(shí)），療效顯著，出院時(shí)血壓為130/80mmHg.溶栓后溶栓前溶栓后溶栓前溶栓后暈厥前暈厥后病例5女，58歲，胸悶、心悸、氣短3天收入CCU病房，疑診冠心病，心內(nèi)膜下心梗，患者在病房臥床時(shí)仍然呼吸困難明顯伴心悸，但可平臥，無(wú)胸痛，胸片無(wú)肺淤血征象，醫(yī)師懷疑肺栓塞。第一天看門(mén)診，未重視仍然回家，門(mén)診心電圖心電圖第二天癥狀加重看急診第三天心電圖溶栓前溶栓后次日溶栓后21天肺動(dòng)脈CT造影D-二聚體：6.9mg/L血?dú)夥治觯簆H7.49PCO229.4mmHg,PO246.3mmHgTNT:陽(yáng)性超聲心動(dòng)圖：右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓。肺栓塞容易被誤診為冠心病相似的癥狀：胸痛、胸悶、憋氣等。相似的心電圖表現(xiàn)：ST-T波改變等。冠心病比肺栓塞常見(jiàn)。肺栓塞診斷意識(shí)較差。鑒別診斷急性肺栓塞可以出現(xiàn)類(lèi)似冠心病特別是心肌梗死的癥狀和ECG表現(xiàn)，易導(dǎo)致PE誤診為冠心病或心肌梗死。急性肺栓塞常見(jiàn)類(lèi)似冠狀動(dòng)脈供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖，如II、III、aVF、V1-4ST段壓低和T波倒置等。但急性肺栓塞出現(xiàn)ST段抬高的類(lèi)似急性心急梗死的ECG罕見(jiàn)。鑒別診斷以下線(xiàn)索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素。癥狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸可加重。動(dòng)脈血?dú)鉃榈脱?、低碳酸血癥。冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。鑒別診斷心電圖是最簡(jiǎn)單、方便的檢查手段，使用恰當(dāng)有助于診斷，否則成為誤診的依據(jù)。多數(shù)肺栓塞患者心電圖能找到特征性改變。要仔細(xì)識(shí)別心電圖的細(xì)微變化特別是動(dòng)態(tài)變化。鑒別診斷肺栓塞特征性ECG改變?nèi)纾孩駥?dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ

；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波的動(dòng)態(tài)變化意義更大。V1-5RS波有挫折和粗頓。右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)速。電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等。超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓。但心臟超聲正常不能排除肺栓塞。第二部分栓塞性肺動(dòng)脈高壓－血栓？腫瘤？病例1王某，男，19歲，因活動(dòng)后胸悶，氣短5月，加重半月入院。外院檢查提示肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞？既往體健。入院查體：血壓：100/70mmHg，呼吸頻率：28次/分，雙肺未聞及干、濕性羅音，心率：104次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂，肝脾無(wú)腫大，雙下肢無(wú)浮腫。動(dòng)脈血?dú)猓簆H:7.49，PCO2：27.6mmHg，PO2：69.8mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，SⅠTⅢ

，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖：右心房、室明顯增大，右室腔內(nèi)可見(jiàn)活動(dòng)性較大團(tuán)塊回聲，飄向肺動(dòng)脈瓣下，左肺動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)異常團(tuán)塊回聲，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓90mmHg。肺動(dòng)脈EBCT：右心房室明顯增大，右心室可見(jiàn)兩處充盈缺損，可在心腔內(nèi)活動(dòng)，腫塊延伸至右室流出道，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)大量腫塊，左右肺動(dòng)脈幾乎閉塞，考慮肺動(dòng)脈內(nèi)占位病變，血栓？腫瘤？。血管多普勒超聲：左髂外靜脈、股靜脈及國(guó)靜脈明顯擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿(mǎn)低回聲，提示左下肢深靜脈血栓形成。術(shù)中所見(jiàn)：右心室明顯肥厚增大，主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室內(nèi)有兩個(gè)占位病變，不規(guī)則條索狀，紅黃色，易脆，無(wú)包膜及分葉，一個(gè)附著三尖瓣肌小梁，一個(gè)俯著心尖部肌間隙。主肺動(dòng)脈自分叉開(kāi)始充滿(mǎn)占位病變，向左完全堵塞左肺動(dòng)脈，向右堵塞右肺動(dòng)脈分叉，部分機(jī)化形成。右肺動(dòng)脈上葉、中葉開(kāi)口，左肺動(dòng)脈上葉、舌葉開(kāi)口處可見(jiàn)腫塊。術(shù)后病理診斷：新鮮混合性血栓形成，未見(jiàn)腫瘤組織。術(shù)后超聲心動(dòng)圖：右心房、室明顯縮小，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓60mmHg?；颊甙Y狀明顯改善，體力逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)前：主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈主干、右上肺動(dòng)脈內(nèi)大塊

充盈缺損，右心室兩個(gè)占位病變術(shù)后病例2

患者男性，45歲，因活動(dòng)后胸悶、氣短2年，加重20天入院。患者于2年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，并進(jìn)行性加重，近半年出現(xiàn)納差，明顯消瘦。外院超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.5，PCO231.2mmHg，PO261.4mmHg，HCO3-24.3mmol/L。心電圖：右心室肥厚，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯超聲心動(dòng)圖：右室舒張末內(nèi)徑：39mm，左室舒張末內(nèi)徑32mm，右室流出道可見(jiàn)占位性病變并向主肺動(dòng)脈內(nèi)延伸，并影響肺動(dòng)脈瓣的開(kāi)放，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓86mmHg。放射性核素肺灌注檢查：右肺未見(jiàn)顯影，左肺形態(tài)完整，未見(jiàn)明顯放射性缺損區(qū)，考慮肺動(dòng)脈堵塞，累及右肺動(dòng)脈主干。電子束計(jì)算機(jī)斷層成像（EBCT）：右室流出道、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)大量腫塊，邊界清楚，主肺動(dòng)脈內(nèi)腫塊可見(jiàn)分葉或分隔現(xiàn)象，考慮起源于肺動(dòng)脈的腫瘤。多普勒血管超聲：雙下肢深靜脈未見(jiàn)異常。

患者于2000年9月行肺動(dòng)脈腫快切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：右心房、室增大，右心室流出道及主肺動(dòng)脈被白色腫物堵塞，腫物堅(jiān)韌，大小如12cm×5cm×5cm，與血管內(nèi)膜粘連緊密，遠(yuǎn)心端接近左右肺門(mén)，即肺動(dòng)脈分叉處，近心端達(dá)肺動(dòng)脈瓣下水平，肺動(dòng)脈瓣受腫瘤壓迫損害，幾乎完全缺如。術(shù)后病理診斷：肺動(dòng)脈惡性間葉瘤。王某，女，39歲。活動(dòng)時(shí)胸悶氣短半年，休息后緩解，近兩個(gè)月氣短開(kāi)始加重，伴干咳，四天前出現(xiàn)咳嗽、咯咳血。血?dú)猓篜H:7.458，PCo2:30.4mmHg，PO2：57.3mmHg。ECG：右室肥厚（重度順鐘向轉(zhuǎn)位），ST-T改變。UCG：收縮期三尖瓣中量高速返流，舒張期肺動(dòng)脈瓣少中量返流。估算肺動(dòng)及收縮壓約70mmHg，平均壓超過(guò)35mmHg。病例3

術(shù)前UFCT：肺動(dòng)脈內(nèi)大量充盈缺損，累及主肺動(dòng)脈，左，右肺動(dòng)脈及各葉段分支動(dòng)脈，右心增大。術(shù)后病理診斷：（主，左，右肺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端）纖維肉瘤。肺動(dòng)脈內(nèi)占位－血栓？腫瘤？肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓臨床上難于鑒別，肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤多為惡性腫瘤，堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，易與血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓相混淆。肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤有如下特點(diǎn)：起病隱匿，漸進(jìn)發(fā)展，缺乏肺栓塞的突發(fā)性。多有發(fā)熱、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。一般缺乏血栓栓子來(lái)源如下肢深靜脈血栓形成等。影象學(xué)檢查多表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈甚至右室流出道內(nèi)較大腫塊，腫塊邊界不規(guī)則，可見(jiàn)分葉或分隔現(xiàn)象，并呈膨脹性生長(zhǎng)。正電子發(fā)射體層攝影（PET）可見(jiàn)腫瘤部位吸收氟脫氧葡萄糖（FDG-PET）增多?？鼓蛉芩ㄖ委熀蟛∏槿匀贿M(jìn)一步惡化。第三部分肺血栓栓塞癥與肺血管炎患者，女性，18歲，因活動(dòng)后氣短、下肢水腫7個(gè)月，加重3周入院。當(dāng)?shù)匦呐K超聲發(fā)現(xiàn)重度肺動(dòng)脈高壓，診斷原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。既往體健，未服用減肥藥。家族史、月經(jīng)史無(wú)異常。查體：左上肢100/70mmHg，右上肢110/70mmHg，雙下肢血壓測(cè)量不清楚，但雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。心率130次/分。雙肺可聞及血管性雜音，P2亢進(jìn)分裂，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，肝右肋下觸及，雙下肢明顯水腫。頸部和臍周未聞及血管雜音。例1血?dú)夥治觯簆H7.52，PO272.9mmHg，PCO236.2mmH，SO294.9%心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速，右心肥厚，電軸明顯右偏，廣泛ST-T改變。心臟超聲：左心房、室不大，右心房、室明顯擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)60%。估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓120mmHg。其余未見(jiàn)異常。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC:82%，小氣道功能減退，肺彌散功能中度減退。兩肺外周肺紋理少，右心房、室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段凸。肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能指標(biāo)正常，乙肝、丙肝、HIV陰性，血沉：1mm/hASO:27.2IU/mL，CRP17.3mg/L，RF9.0IU/L（送協(xié)和醫(yī)院）免疫學(xué)全套檢查未見(jiàn)異常。肝膽超聲正常

化驗(yàn)

只憑肺灌注檢查很容易誤診為肺栓塞肺灌注呈現(xiàn)雙肺多發(fā)性肺段性放射性缺損或稀疏，提示肺血管堵塞。雙肺多發(fā)性肺動(dòng)脈狹窄、閉塞，肺動(dòng)脈管壁增厚，未見(jiàn)充盈缺損。右心房室明顯增大。兩肺灌注不均勻，右肺透過(guò)度增高。主動(dòng)脈弓降部和降主動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚，且管徑粗細(xì)不均勻，最窄處4.9mm，弓動(dòng)脈分支近端顯影好。

最后診斷：多發(fā)大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈，重度肺動(dòng)脈高壓肺血管增強(qiáng)CT右房右室左房左室例2劉某，女，28歲。因間斷胸痛，發(fā)熱8月于2005年10月11日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右胸背、肩胛區(qū)痛，吸氣時(shí)加重，無(wú)活動(dòng)后氣短。2周后出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱（最高39℃，咳嗽，咳痰，偶見(jiàn)痰中帶血絲。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑右上肺結(jié)核，給予正規(guī)抗結(jié)核治療。2個(gè)月后仍然間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5℃

－38℃。此后使用過(guò)多種抗菌素治療仍然無(wú)效。外院肺活檢和支氣管鏡檢查未明確診斷。8月在上海經(jīng)過(guò)肺通氣灌注檢查和肺CT檢查診斷為肺栓塞。給予華法林抗凝治療，但仍有低熱。患者自發(fā)病以來(lái)一般情況尚可，無(wú)體重減輕，飲食和睡眠正常，日常體力活動(dòng)無(wú)明顯癥狀。查體：四肢血壓無(wú)異常，右肺聞及血管雜音。血沉：70mm/h.CRP:23.3mg/L肝腎功能正常，免疫學(xué)全套檢查正常。心臟超聲檢查無(wú)異常。雙下肢深靜脈未見(jiàn)血栓形成。肺通氣：基本正常肺灌注：右中下肺缺損外院2005年8月30日肺通氣灌注提示肺栓塞肺增強(qiáng)CT：肺動(dòng)脈增寬，左右肺動(dòng)脈主干，兩下肺動(dòng)脈干，左舌葉、右中葉及兩下葉各基底段肺動(dòng)脈分支管壁增厚，管腔變窄。右中葉未見(jiàn)顯影。胸主動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈分支血管管壁無(wú)增厚，管腔無(wú)狹窄，顯影良好。CT結(jié)果提示肺血管炎，不除外合并肺血栓栓塞。外院：2005年3月18日肺CT2005年10月12日

肺紋理偏少，特別是左肺

患者入院后給予強(qiáng)的松治療后，體溫很快恢復(fù)正常，血沉和CRP逐漸恢復(fù)。最后診斷：肺血管炎肺栓塞與肺血管炎鑒別相似點(diǎn)：勞力性氣短，咯血心電圖：右室負(fù)荷增加。心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓。肺通氣灌注：肺灌注缺損。不同點(diǎn)：肺栓塞多有血栓易患因素，下肢靜脈血栓形成。肺血管炎者多為中輕年，且女性多見(jiàn)。肺血管炎患者查體肺野可聞及血管雜音。肺血管炎病程中有發(fā)熱，咳嗽，乏力等全身癥狀。部分肺血管炎是結(jié)締組織病的一個(gè)表現(xiàn)，因此患者還存在結(jié)締組織病的其他表現(xiàn)。肺血管炎可有血沉快，CRP增高，RF陽(yáng)性等異常。增強(qiáng)CT和肺血管造影有助于兩者鑒別肺栓塞；肺血管充盈缺損，缺支。肺血管炎：肺血管多發(fā)狹窄，扭曲，管腔變細(xì)和擴(kuò)張并存，管腔呈鼠尾狀改變，部分患者可繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致充盈缺損。第四部分

肺栓塞與呼吸系統(tǒng)疾病合并肺動(dòng)脈高壓楚某，男，14歲，因反復(fù)胸悶氣短兩年，加重伴咳嗽咯血7天入院。既往有反復(fù)肺部感染病史。查體：BP105/65mmHg，體形稍瘦，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量干濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率：140次/分，律齊，P2>A2，心尖區(qū)可聞及IV/VI級(jí)SM，向左腋下傳導(dǎo)。胸片：雙肺中心肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，外周肺動(dòng)脈相對(duì)纖細(xì)，主動(dòng)脈結(jié)不寬，肺動(dòng)脈段明顯突出，心影大，以左室為著。UCG：收縮期三尖瓣口中量返流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓約102mmHg。血?dú)夥治觯篜H：7.366，PCO2：42.8mmHg，PO2：51.1mmHg。病例1

肺核素顯像：左肺及右肺背段血流灌注減低缺損，通氣/灌注不匹配，左下肢深靜脈回流不通暢，肺栓塞高度可疑。肺灌注肺通氣心臟

兩側(cè)胸廊不對(duì)稱(chēng)，左側(cè)較小，左肺容積縮小，縱隔左移，肺氣腫，肺大泡，多發(fā)間質(zhì)性改變，主要累及左肺及右肺上葉，相應(yīng)左肺動(dòng)脈及右肺上、葉肺動(dòng)脈普遍細(xì)小，上述左肺及肺動(dòng)脈發(fā)育差，考慮為肺部感染性病變后果，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。診斷：肺氣腫，肺間質(zhì)病多發(fā)肺動(dòng)脈狹窄閉塞（慢性感染所致）肺動(dòng)脈高壓病例2楊某某，女，42歲，因發(fā)作性咳嗽，咳痰，胸痛，胸悶2月入院。外院纖維支氣管鏡檢查：左下肺基底段氣管內(nèi)見(jiàn)較多半透明膠凍樣分泌物，左上肺及右肺未見(jiàn)異常。肺灌注顯像提示左肺下葉無(wú)明顯灌注，疑診肺栓塞。增強(qiáng)CT：未見(jiàn)肺栓塞征象。左下肺支氣管近心段略擴(kuò)張，遠(yuǎn)端基底端支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄和閉塞，左下肺動(dòng)脈及肺靜脈閉塞，考慮為炎性病變所致。UCG:基本正常。血?dú)夥治龌菊?。心電圖基本正常肺灌注：左下肺部分基底段缺損左下肺紋理少

診斷：左下肺動(dòng)脈及肺靜脈閉塞（慢性炎癥所致）秦桂花，女，既往有支氣管擴(kuò)張，氣管炎史，因氣短胸悶入院，外院僅做肺灌注檢查發(fā)現(xiàn)灌注缺損就診斷肺栓塞，我院增強(qiáng)CT提示左下肺血管細(xì)小，左肺支氣管擴(kuò)張，考慮慢性炎癥導(dǎo)致肺血管細(xì)小和閉塞。病例3肺灌注：左下肺缺損如何鑒別肺栓塞與呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ伍g質(zhì)或肺實(shí)質(zhì)病變）并發(fā)肺動(dòng)脈高壓？既往反復(fù)呼吸系統(tǒng)疾病史（肺炎、COPD、支擴(kuò)等)。重視呼吸系統(tǒng)查體（桶狀胸、哮鳴音、Velcro音）。重視胸片、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（往往這些簡(jiǎn)單檢查即可明確診斷）。警惕肺灌注的假陽(yáng)性結(jié)果。第五部分結(jié)締組織病與肺栓塞

多種結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、白塞氏病、干燥綜合征、抗磷脂抗體綜合征等）可伴發(fā)肺血栓形成，甚至動(dòng)、靜脈血栓形成?；颊吲裕?5歲，因活動(dòng)后氣短7年，加重半月入院。癥狀：7年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)左下肢腫痛，1月后出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺栓塞，左下肢深靜脈血栓形成。一直堅(jiān)持服用華法林抗凝治療，但活動(dòng)耐力仍然逐漸減退。近半個(gè)月來(lái)癥狀加重。近2年面部出現(xiàn)紅斑。婚育史：有過(guò)2次自然流產(chǎn)史；停經(jīng)半年。家族史：無(wú)異常例1血壓100/70mmHg，呼吸20次/分。雙肺清晰。心率66次/分，心律齊，P2亢進(jìn)分裂，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聞及Ⅲ/6收縮期雜音，頸部及臍周未聞及血管雜音。肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。心電圖：竇性心律，電軸右偏，