第十六章 腎功能不全課件

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理第十六章腎功能不全

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理

排泄腎臟的主要功能調節(jié)

內分泌腎功能不全：各種病因引起腎功能嚴重障礙時，致使多種代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等在體內蓄積，并出現(xiàn)水、電、酸堿平衡紊亂，以及腎臟內分泌功能障礙的臨床綜合征。概述14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理病因（一）腎臟疾?。ㄔl(fā)性）

急、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎結核等

（二）腎外疾?。ɡ^發(fā)性）

全身血循環(huán)障礙：休克、心衰、高血壓等

全身代謝障礙：糖尿病、痛風等

免疫性疾?。杭t斑狼瘡、過敏性紫癜等

理化因素：藥物、化學、生物、重金屬等毒物

尿路疾患：尿路結石、前列腺肥大、腫瘤壓迫等

其他：妊娠腎病、溶血尿毒癥綜合癥等

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理腎功能不全腎功能衰竭慢性腎衰急性腎衰尿毒癥14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球濾過功能障礙二、腎小管功能障礙三、腎臟內分泌功能障礙14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球濾過功能障礙

1.腎小球濾過率（GFR）下降有效濾過壓下降濾過面積減少超濾系數(shù)降低2.腎小球濾過膜的通透性增加機械屏障電荷屏障14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理二、腎小管重吸收、分泌障礙14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理基本發(fā)病環(huán)節(jié)二、腎小管重吸收、分泌功能障礙1、近曲小管重吸收障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎小管性酸中毒等2、髓袢功能障礙：高滲環(huán)境破壞（多尿、夜尿、低滲尿等）、水鈉紊亂3、遠曲小管分泌、重吸收障礙：鈉、鉀代謝紊亂、酸堿紊亂4、集合管功能障礙：尿濃縮功能降低，腎性尿崩癥14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理基本發(fā)病環(huán)節(jié)

腎臟通過產(chǎn)生、分泌腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶-激肽-前列腺素、促紅細胞生成素、1，25-(OH)2-D3、甲狀旁腺激素和胃泌素

等發(fā)揮相應的生物學功能。三、腎臟內分泌功能障礙14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理

概念：指各種原因在短期內引起腎臟泌尿功能急劇下降，導致機體水、電解質和酸堿平衡等內環(huán)境嚴重紊亂，臨床出現(xiàn)氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等的病理過程。

少尿型(oliguricARF)

非少尿型(nonoliguricARF)

急性腎功能衰竭

（acuterenalfailure,ARF）14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理一、分類與原因（一）腎前性(prerenal)急性腎功能衰竭

腎前性腎衰是指各種原因→有效循環(huán)血量↓，腎血管強烈收縮→腎血液灌流量急劇減少、GFR顯著↓，但腎小管功能正常，故又稱功能性腎功能衰竭。

1、病因：

各種休克早期

2、臨床特點：14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理

（一）腎前性急性腎功能衰竭（功能性腎衰）低血容量有效循環(huán)血量下降腎血流量急劇心輸出量交感-腎上腺系統(tǒng)腎小動脈

GFR血管床容積R-A-A系統(tǒng)收縮少肝腎綜合征繼發(fā)性醛固酮和ADH尿其他遠曲小管和集合管重吸收鈉、水

特點：尿鈉低，比重高，同時伴有氮質血癥、高鉀血癥、酸中毒等一、分類與原因14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（二）腎性(intrarenal)急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭是由腎實質器質性病變引起的ARF，又稱器質性腎衰。

1、病因：1）急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

2）腎臟本身疾患：腎小球、腎間質和腎血管疾病

一、分類與原因14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理急性腎小管壞死

病因：

(1)腎缺血及再灌注損傷功能性腎衰→器質性腎衰(2)腎毒物（藥物、有機溶劑、重金屬、生物毒素、血紅蛋白、肌紅蛋白、內毒素等）(3)體液因素異常嚴重低鉀、高鈣、高膽紅素血癥等，缺血毒物相互作用

2、臨床特點：尿鈉高，比重低14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（三）腎后性(postrenal)急性腎功能衰竭由下泌尿道（從腎盂到尿道口）梗阻引起的ARF稱腎后性急性腎功能衰竭。

1、病因：結石、腫瘤等

2、臨床特點：

腎小球囊內壓升高GFR↓病人突然無尿，嚴重氮質血癥一、分類與原因14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理二、發(fā)病機制（一）腎小球因素（二）腎小管因素（三）腎細胞損傷及其機制14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（一）腎小球因素

交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮（初期）

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（持續(xù)）

有效循環(huán)血量減少或交感神經(jīng)興奮或缺血、毒物→近曲小管、髓袢升支粗段受損→鈉重吸收↓→遠曲小管鈉↑→致密斑鈉負荷↑→刺激近球細胞→腎內釋放腎素↑→AT-Ⅱ↑→入球小動脈收縮（管－球反饋）

激肽和前列腺素合成↓1、腎血流↓（腎缺血）

（早期主要發(fā)病機制）2）腎血管收縮內皮素合成↑1）腎灌注壓↓14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理

3）腎毛細血管內皮細胞腫脹

缺血、缺氧、腎毒物

↓血管內皮細胞阻塞、

ATP↓或抑制Na+-K+泵壓迫

氧自由基損傷腎實質細胞血管4）腎血管內凝血2、腎小球病變

腎小球膜受累，濾過面積→GFR↓

（一）腎小球因素1、腎血流↓（腎缺血）14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（二）腎小管因素

1、腎小管阻塞（持續(xù)少尿）

壞死細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結晶、尿酸鹽結晶等阻塞→阻塞上段管內壓↑→腎小球囊內壓↑→GFR↓2、原尿返漏（持續(xù)少尿）

缺血、毒物→腎小管上皮細胞變性壞死→原尿返漏

尿量減少入腎間質壓迫毛細血管→缺血腎間質水腫，間質壓↑壓迫腎小管→GFR↓14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（三）腎細胞損傷及機制

受損細胞的種類及特征1、腎小管細胞（壞死、凋亡）2、內皮細胞（腫脹損傷、內皮細胞窗變小、釋放縮血管因子↑）3、系膜細胞（收縮）1、ATP合成↓，離子泵失靈2、自由基增多3、還原型谷胱甘肽↓4、磷脂酶活性↑5、細胞骨架結構改變6、細胞凋亡的激活細胞損傷機制14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理1、缺血缺氧的基因調節(jié)反應2、應激蛋白的產(chǎn)生與激活3、生長因子的作用4、細胞骨架與小管結構的重建

（三）腎細胞損傷及機制

細胞增生與修復的機制14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理三、功能代謝變化Ⅰ、少尿型急性腎功能衰竭

（一）少尿期（二）多尿期（三）恢復期Ⅱ、非少尿型急性腎功能衰竭14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理少尿型急性腎功能衰竭（一）少尿期1、尿變化

①少尿或無尿：突然發(fā)生，少尿＜400ml/日,或無尿（＜100ml/日），機制同前

②低比重尿：常固定于1.010~1.020機制：濃縮稀釋功能↓

③尿鈉高:

機制：腎小管壞死，重吸收障礙

④血尿、蛋白尿、管型尿：尿常規(guī)明顯異常機制：腎小球濾過障礙、腎小管受損14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理

功能性與器質性ARF尿變化的特點

尿指標低血容量ATN少尿期

（功能性腎衰）（器質性腎衰）

尿比重>1.020<1.015

尿滲透壓(mmol/L)>400<350

尿鈉(mmol/L)<20>40

尿/血肌酐比值>40∶1<10∶1尿沉渣鏡檢輕微壞死脫落上皮細胞、紅細胞白細胞、各種管型尿

尿蛋白陰性或微量+~++++甘露醇利尿效應佳差

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（一）少尿期2、水中毒

與少尿、內生水↑、攝水過多有關3、高鉀血癥：這是ARF最危險的并發(fā)癥，常為少尿期致死的原因。主要因少尿、分解代謝↑、H+↑、低鈉、輸庫血↑等所致14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（一）少尿期4、代謝性酸中毒

與GFR降低、腎小管泌H+、泌NH4+障礙和體內分解代謝增強有關

5、氮質血癥(azotemia)以尿素氮和肌酐等非蛋白含氮物質（non-proteinnitrogen，NPN）為主；與腎排出含氮物質減少、感染、中毒致使組織蛋白分解增加、內源性氮負荷增加有關14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（二）多尿期尿量增加到每日大于400ml多尿期產(chǎn)生多尿(polyuria)的機制有：

①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復；②新生腎小管上皮細胞功能尚不成熟，重吸收鈉水功能仍然低下；

③腎小管阻塞被解除，腎間質水腫消退；

④滲透性利尿早期：氮質血癥、高鉀血癥、代酸仍存后期：水、電紊亂14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（三）恢復期腎功能基本恢復濃縮功能恢復較慢，約需半年左右時間注意休息營養(yǎng)，防止轉為慢性。14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理非少尿型急性腎功能衰竭特點：

①尿濃縮功能障礙，尿量不減少，400~1000ml/日

②尿比重低而固定，尿鈉含量也低。

③有氮質血癥，但高鉀血癥較為少見。病變輕，預后較好14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理四、防治原則

（一）慎用對腎臟有損害的藥物（二）積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥

1、抗休克2、處理高鉀血癥3、控制氮質血癥（三）飲食和支持療法（四）針對發(fā)生機制用藥14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF）

概念：

指各種慢性腎臟疾病，使腎單位慢性進行性破壞，以致殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內環(huán)境恒定，發(fā)生泌尿功能障礙，導致代謝廢物和毒物的潴留，水電解質和酸堿平衡紊亂，以及腎內分泌功能障礙等一系列臨床癥狀的病理過程。14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理一、病因（一）腎臟疾病

慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等（二）腎血管疾病

高血壓性腎小動脈硬化等

（三）尿路慢性阻塞

尿路結石、前列腺肥大等

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理二、發(fā)展過程腎功尿毒癥能衰竭腎功能衰竭（失代償期）的臨腎功能不全床表腎儲備功能降低（代償期）現(xiàn)

255075100內生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理三、發(fā)病機制（一）健存腎單位學說（二）矯枉失衡學說

慢性腎功能衰竭時，甲狀旁腺激素（PTH）水平升高是說明矯枉失衡學說的一個例子。

（三）腎小球過度濾過學說（四）腎小管細胞和間質細胞損傷學說14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理三、發(fā)病機制腎單位功能喪失的機制

1、原發(fā)病的作用2、繼發(fā)性進行性腎小球硬化共同特征為系膜細胞過度生長和細胞外基質蛋白過分積累3、慢性缺氧和腎小管間質性損傷終末期腎臟疾病的最后共同通路14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理四、功能和代謝變化14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理四、功能和代謝變化（一）尿的變化（二）氮質血癥（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（四）腎性高血壓（五）腎性骨營養(yǎng)不良（六）出血傾向（七）腎性貧血14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（一）尿的變化1、尿量的變化：夜尿、多尿、少尿（1）夜尿：早期夜間排尿增多，甚至超過白天（2）多尿:

常見癥狀，機制：①原尿流速快：殘存有功能腎單位代償性血流↑，GFR↑→腎小管液流速加快，重吸收減少，強迫性利尿；②滲透性利尿；③尿濃縮功能降低。（3）少尿：晚期表現(xiàn)，機制：腎單位極度減少14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（一）尿的變化2、尿滲透壓的變化

早期：腎濃縮功能減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿(hyposthenuria)，比重<1.015

晚期：腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，終尿滲透壓接近血漿，出現(xiàn)等滲尿(isosthenuria)，比重

1.008~1.012,固定1.010

意義：病人對水的調節(jié)能力很差，易發(fā)生水代謝紊亂。

3、尿成分的變化14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（二）氮質血癥１、血漿尿素氮（BUN）

影響因素：GFR較明顯下降、外源性蛋白攝入、內源性尿素負荷根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應考慮這些因素的影響。BUN不是一個敏感指標14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（二）氮質血癥2、血漿肌酐（Cr）

影響因素：

肌肉中磷酸肌酸分解、腎排泄肌酐

內生肌酐清除率

=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度

反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目，與蛋白攝入量無關，是一敏感指標14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂1、鈉水代謝障礙腎臟調節(jié)鈉水負荷能力↓，表現(xiàn)：水鈉攝入↑→水腫、鈉水潴留、高血壓；水鈉攝入↓→脫水、低鈉血癥2、鉀代謝障礙

低鉀血癥，晚期高鉀血癥3、鎂代謝障礙

晚期高鎂血癥14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂5、代謝性酸中毒

早期：因①繼發(fā)性PTH↑→近曲小管碳酸酐酶受抑→腎小管排氫、重吸收HCO3-↓；②腎小管排氨障礙，常發(fā)生AG正常型高血氯性代謝性酸中毒；

晚期：因GFR嚴重降低，則形成AG增高型正常血氯性代謝性酸中毒。4、鈣磷代謝障礙（1）高磷血癥（2）低鈣血癥14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（四）腎性高血壓(renalhypertension)由于腎實質病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。發(fā)生機制：

1、鈉水潴留

血容量和心輸出量增多。（占90％）鈉依賴性高血壓（腎實質病變）

2、腎素分泌增多

ATII增加引起小動脈收縮→外周阻力增加；醛固酮↑→鈉水潴留。

腎素依賴性高血壓（腎血循環(huán)障礙）

3、腎降壓物質生成減少

（腎髓質病變）14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（五）腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)

概念：慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥時，由于高血磷、低血鈣、甲狀旁腺素（PTH）分泌↑、雙羥維生素D3↓、膠原蛋白代謝障礙及酸中毒等引起的骨病，稱為腎性骨營養(yǎng)不良，亦稱腎性骨病。14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（五）腎性骨營養(yǎng)不良

機制：1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

（1）高磷血癥

早期：GFR↓→腎排磷↓→血磷↑→血鈣↓→刺激PTH分泌，抑制腎近曲小管對磷的重吸收，血磷恢復正常

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（五）腎性骨營養(yǎng)不良

機制：1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

（1）高磷血癥

晚期：

GFR↓↓↓→腎排磷↓→血磷↑↑→血鈣↓→繼發(fā)性甲旁亢→排磷↓，轉而加強溶骨活動→骨磷釋放↑→血磷↑↑，形成惡性循環(huán)。同時骨質脫鈣→骨質疏松；局部骨鈣釋放↑→鈣磷乘積＞70，骨質硬化、轉移性鈣化等骨病14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（五）腎性骨營養(yǎng)不良

（2）低鈣血癥

①血磷升高；保持鈣磷乘積不變，血鈣↓②腎產(chǎn)生1，25-(OH)2D3減少，腸鈣吸收↓③磷從腸道排出↑，與食物中鈣結合成難溶的磷酸鈣，妨礙腸鈣的吸收④腎毒物損傷腸粘膜→腸鈣吸收減少

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（五）腎性骨營養(yǎng)不良

2、維生素D活化障礙

25-(OH)D3活化成1，25-(OH)2D3障礙，腸鈣吸收↓→膠原蛋白合成↓、低鈣血癥等→骨質軟化等3、酸中毒

（1）動員骨鹽緩沖→骨質脫鈣（2）干擾1，25(OH)2D3合成（3）抑制腸鈣吸收14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（五）腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+

血鈣↓PTH

骨鹽溶解14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（六）出血傾向因為血小板質的變化，而非數(shù)量減少所引起。

由于體內蓄積毒物抑制血小板功能所致

血小板功能異常表現(xiàn)為：①血小板第三因子釋放受抑；

②血小板粘附和聚集功能降低。14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（七）腎性貧血(renalanemia)

1、腎性貧血（占97％）發(fā)生機制：①促紅細胞生成素減少；

②體內潴留毒性物質抑制骨髓造血功能；

③毒物抑制血小板功能；

④毒物使紅細胞破壞增加；

⑤毒物使腸吸收鐵、葉酸等造血原料↓或利用障礙

14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理

尿毒癥

（uremia）

概念：是指急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重階段，除水、電解質和酸堿平衡紊亂和腎臟內分泌功能失調外，還出現(xiàn)內源性毒物蓄積所引起的一系列自身中毒癥狀。14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理一、尿毒癥毒素尿毒癥毒素在尿毒癥發(fā)病中起著重要作用。尿毒癥毒素來源：

①正常代謝產(chǎn)物體內蓄積：如尿素、胍類、多胺等②外源性毒物未解毒、排泄：如鋁等③毒物代謝產(chǎn)生新毒物④正常生理活性物質持續(xù)升高：如PTH14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理一、尿毒癥毒素

尿毒癥毒素分類：

①小分子毒素：分子量<500，如尿素、肌酐、胍類等②中分子毒素：分子量500-5000，多為細胞和細菌裂解產(chǎn)物③大分子毒素：某些激素，如PTH、生長激素等14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理幾種常見的尿毒癥毒素：

（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類化合物（三）尿素（四）多胺（五）中分子量物質（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等

一、尿毒癥毒素14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（一）PTHPTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①可引起腎性骨營養(yǎng)不良；②可引起皮膚瘙癢；③可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩?；④血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；⑤PTH可增加蛋白質的分解代謝，從而使含氮物質在血內大量蓄積；⑥PTH還可引起高脂血癥與貧血等。14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（二）胍類化合物

精氨酸代謝產(chǎn)物

甲基胍是毒性最強的小分子物質。可引起嘔吐、腹瀉、紅細胞壽命縮短、溶血、肌肉痙攣、嗜睡、心室傳導阻滯等。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制血小板功能，促進溶血等。14.腎衰-人衛(wèi)7版-病理生理（三）尿素尿素是體內最主要的含氮代謝產(chǎn)物。尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物氰酸鹽有關。氰酸鹽與蛋白質作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制