第十章 風(fēng)濕性疾病課件

12風(fēng)濕性疾病第十章風(fēng)濕性疾病

12風(fēng)濕性疾病【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、臨床表現(xiàn)和治療；掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療。了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病理和診斷；了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理和診斷。12風(fēng)濕性疾病第一節(jié)概述風(fēng)濕性疾病是一組以慢性疼痛（關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、軟組織等）為主要癥狀的疾病，各種原因所致的關(guān)節(jié)炎占重要組成部分，但風(fēng)濕性疾病不只限于關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性疾病的病理改變具多樣性，涉及全身的間質(zhì)組織，結(jié)締組織是風(fēng)濕性疾病中最重要的病變場(chǎng)所。12風(fēng)濕性疾病第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

aystemiclupuserythematosus,SLE

12風(fēng)濕性疾病【案例分析】

女，25歲，半年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱、全身乏力，食欲減退，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛，自服抗菌藥物無(wú)效。查體：體溫37.8℃，顴部可見(jiàn)片狀紅色斑疹，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，無(wú)肝脾腫大。雙手指掌、指間、腕關(guān)節(jié)腫脹壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，WBC3.2×109/L，N0.85，L0.15，PLT130×109/L；血沉100mm/h；尿蛋白（++）。問(wèn)題：

1、患者可初步診斷為什么疾病？

2、為確診及鑒別，還可進(jìn)行哪些檢查？

3、用哪些方法和（或）藥物治療比較合適？

12風(fēng)濕性疾病【概述】SLE是一種多系統(tǒng)損害的全身結(jié)締組織慢性炎癥性疾病，是世界公認(rèn)的難治性疾病。病程特點(diǎn)為緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)?；颊唧w內(nèi)存在多種自身抗體。我國(guó)患病率約為1/1000，患者以20～40歲育齡女性為多，男女比率約為1：9。12風(fēng)濕性疾病【病因】確切病因不明，可能與下列因素有關(guān)：遺傳因素感染因素雌激素自身免疫藥物12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】全身癥狀：低熱、乏力、體重下降皮膚、粘膜損害1．頰部紅斑2．光過(guò)敏3．大皰性紅斑狼瘡、盤狀紅斑、脫發(fā)等4．粘膜潰瘍12風(fēng)濕性疾病蝶形紅斑掌部紅斑12風(fēng)濕性疾病

12風(fēng)濕性疾病12風(fēng)濕性疾病

12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)、肌肉痛：指間關(guān)節(jié)、腕、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)呼吸系統(tǒng)：胸膜炎多見(jiàn)狼瘡性腎炎心血管系統(tǒng)：心包、心肌、血管病變消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：狼瘡性腦病血液系統(tǒng)：貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少其他：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、脾大12風(fēng)濕性疾病【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般檢查血常規(guī)尿常規(guī)生化檢查血沉12風(fēng)濕性疾病【實(shí)驗(yàn)室檢查】二、免疫血清檢查狼瘡細(xì)胞（LE細(xì)胞）自身抗體:抗核抗體(ANA)，抗ds-DNA抗體抗Sm抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)12風(fēng)濕性疾病【診斷】

1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.顴部紅斑；2.盤狀紅斑；3.光過(guò)敏；4.口腔潰瘍；5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)；6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7.腎病變：蛋白尿（＞0.5g/d）或細(xì)胞管型尿；8.神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；9.血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少或血小板減少；10.免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗ds-DNA抗體或抗Sm

抗體陽(yáng)性或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性；11.抗核抗體陽(yáng)性在以上11項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上陽(yáng)性者可診斷為SLE。

12風(fēng)濕性疾病【治療】一般治療藥物治療

1、糖皮質(zhì)激素：目前治療本病的最主要藥物

2、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，環(huán)孢素，麥考酚嗎乙酯，羥基氯喹，雷公藤總苷

3、非甾體類抗炎藥

4、丙種球蛋白其他治療：血漿交換療法12風(fēng)濕性疾病【預(yù)后】主要死亡原因?yàn)槟I功能衰竭、腦出血、繼發(fā)細(xì)菌感染，其他尚有心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、肺出血、肺動(dòng)脈高壓等。男孩的預(yù)后較女孩差，且兒童病死率較成人高。根據(jù)不同報(bào)道，目前５年生存率為85％，１０年生存率為75％，20年存活率68%左右。12風(fēng)濕性疾病第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidArthritis，RA12風(fēng)濕性疾病【案例分析】

女性，35歲，6年前開(kāi)始出現(xiàn)低熱，雙手腕、指掌、近端指間關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起后感覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬、膠著感，活動(dòng)后可減輕。曾服用雷公藤、布洛芬等藥物間斷治療?，F(xiàn)上述癥狀加重2月。查體：雙手腕、指掌、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫脹，雙手尺側(cè)偏斜。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉60mm/h，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。思考題：1.患者可初步診斷為什么疾??？2.適宜采取何種治療？12風(fēng)濕性疾病【概述】RA是以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織非化膿性炎癥為主的自身免疫性疾病，常伴關(guān)節(jié)外癥狀關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直及功能障礙多侵犯小關(guān)節(jié)，如手、足及腕關(guān)節(jié)等，常為對(duì)稱性，呈慢性經(jīng)過(guò)多系統(tǒng)損害，血清中可查到自身抗體。多于30～50歲發(fā)病，女性患者多見(jiàn)，男女發(fā)病比約為1：3。12風(fēng)濕性疾病【病因及發(fā)病機(jī)制】感染因素遺傳因素免疫因素內(nèi)分泌因素其他：代謝、營(yíng)養(yǎng)、物理因素等12風(fēng)濕性疾病【病理】關(guān)節(jié)滑膜炎：是RA的基本病理改變。

纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬

↓骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬

↓關(guān)節(jié)畸形/脫位血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）晨僵（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（二）類風(fēng)濕血管炎（三）關(guān)節(jié)腫脹（三）心肺損害（四）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙（四）神經(jīng)系統(tǒng)損害（五）其它表現(xiàn)12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵晨起或關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)發(fā)緊，僵硬，膠著感，活動(dòng)不靈或受限是RA最突出的表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早出現(xiàn)的癥狀對(duì)稱性、持續(xù)性疼痛近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最常受累，其次為肘、肩、踝、膝關(guān)節(jié)等12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（三）關(guān)節(jié)腫脹多對(duì)稱性累及近端指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、滑膜肥厚而引起（四）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙見(jiàn)于晚期病人常見(jiàn)畸形有：近端指間關(guān)節(jié)梭形腫大、指掌關(guān)節(jié)半脫位、尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等12風(fēng)濕性疾病梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜12風(fēng)濕性疾病雙手和腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:近側(cè)指間關(guān)節(jié)軟組織梭形腫脹，關(guān)節(jié)間隙狹窄。尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)第二掌指關(guān)節(jié)和右側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)面毛糙不齊，并有小囊狀骨破壞，腕間關(guān)節(jié)和部分掌腕關(guān)節(jié)間隙消失，有骨小梁貫通，為骨性強(qiáng)直。12風(fēng)濕性疾病髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)間隙狹窄如細(xì)線狀，股骨頭和髖關(guān)節(jié)面均有多數(shù)小囊狀凹陷，髖臼邊緣唇樣增生為繼發(fā)退行性改變。12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)圓或卵圓形，大小不等，質(zhì)硬，可移動(dòng)，無(wú)壓痛對(duì)稱分布好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部和經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)、枕部及手、腕、膝等部位多見(jiàn)于類風(fēng)濕活動(dòng)期12風(fēng)濕性疾病RA：尺骨遠(yuǎn)端及鷹嘴囊上的大結(jié)節(jié)。12風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）類風(fēng)濕血管炎：是關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)，可累及任何系統(tǒng)（三）心肺損害心包炎慢性間質(zhì)性肺炎類風(fēng)濕性胸膜炎12風(fēng)濕性疾病

慢性間質(zhì)性肺損害12風(fēng)濕性疾病【臨床表現(xiàn)】二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（四）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)受壓是常見(jiàn)原因脊髓受壓周圍神經(jīng)因滑膜炎受壓（五）其它表現(xiàn)貧血、白細(xì)胞減少和血小板減少干燥綜合征12風(fēng)濕性疾病【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子（RF）關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)X線檢查CT和MRI類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢12風(fēng)濕性疾病【診斷及鑒別診斷】

診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每日晨僵至少持續(xù)1小時(shí)，≥6周；②3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，≥6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，≥6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，≥6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1：32）。具備上述7項(xiàng)中的4項(xiàng)，即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。12風(fēng)濕性疾病【診斷及鑒別診斷】鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎等12風(fēng)濕性疾病【治療】一般治療理療藥物治療外科治療12風(fēng)濕性疾病【治療】藥物治療

（一）非甾體類抗炎藥：治療RA的基本藥物，可以改善關(guān)節(jié)癥狀，但不能控制病情（二）緩解病情抗風(fēng)濕藥：改善關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞