呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持

匯報(bào)人：呼吸危重癥

之營養(yǎng)支持一、如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查二、如何運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)三、如何運(yùn)用腸外營養(yǎng)四、特殊情況下營養(yǎng)支持五、呼吸危重癥患者喂養(yǎng)流程目錄CONTENTS01一、如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查篩查呼吸系統(tǒng)疾病的住院患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例為34.69%，而呼吸危重癥患者更易合并營養(yǎng)不良或營養(yǎng)狀態(tài)惡化進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后，需要對(duì)此類患者進(jìn)行識(shí)別并給予營養(yǎng)支持治療。所有ICU住院患者，尤其是住院時(shí)間超過48h者均應(yīng)視為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。主流有NRS?2002評(píng)分表與NUTRIC評(píng)分表。NRS?2002>3分的患者被認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS?2002≥5分或NUTRIC評(píng)分≥6分（不考慮IL?6則應(yīng)≥5分）的患者被認(rèn)為存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予早期營養(yǎng)支持治療可減少院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥及降低病死率。與NRS?2002評(píng)分相比，NUTRIC評(píng)分與蛋白質(zhì)及能量供給不足的關(guān)系更為密切，提示使用NUTRIC評(píng)分對(duì)ICU患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可能更有優(yōu)勢(shì)。計(jì)算營養(yǎng)估算能量消耗公式25~30kcal·kg－1（實(shí)際體重）·d－1。對(duì)于肥胖的患者，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）調(diào)整：BMI30~50kg/m2時(shí)，按照11~14kcal·kg－1（實(shí)際體重）·d－1計(jì)算；BMI>50kg/m2時(shí)，按照22~25kcal·kg－1（理想體重IBW）·d－1計(jì)算。1.2~2.0g·kg－1（實(shí)際體重）·d－1估算蛋白質(zhì)需求。對(duì)于BMI30~40kg/m2患者，按照2.0g·kg－1（理想體重IBW）·d－1計(jì)算；BMI≥40kg/m2時(shí)，按照2.5g·kg－1（理想體重IBW）·d－1計(jì)算。對(duì)于急性腎損傷且接受血液透析或連續(xù)腎臟替代治療的患者，最大劑量可達(dá)2.5g·kg－1（實(shí)際體重）·d－1。能量消耗應(yīng)每周至少重新評(píng)估一次，以優(yōu)化能量和蛋白質(zhì)攝入策略。02二、如何運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)評(píng)估選擇早期EN是指入院48h以內(nèi)啟動(dòng)EN，延遲EN指入院48h以后啟動(dòng)EN，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開始EN，初始劑量為10~20kcal/h。急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估胃腸功能。AGIⅠ~Ⅱ級(jí)啟動(dòng)EN，AGIⅢ級(jí)小劑量嘗試，AGIⅣ級(jí)延遲啟動(dòng)。首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方EN。不耐受使用短肽配方。需要限制容量的呼吸危重癥患者，建議采用高密度營養(yǎng)配方（1.3~1.5kcal/ml）。評(píng)估耐受性及誤吸風(fēng)險(xiǎn)提高耐受性降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)氣管導(dǎo)管氣囊充盈壓不低于25cmH2O。每4h監(jiān)測1次IAP，若給予EN后IAP持續(xù)增高應(yīng)減少（IAP16~25mmHg）或暫停（IAP>25mmHg）EN。床頭抬高30°~45°、加強(qiáng)口腔護(hù)理、幽門后喂養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥物、持續(xù)泵入EN而非間斷喂養(yǎng)、減慢喂養(yǎng)速度。每日觀察患者腹部張力、腸鳴音、排便排氣，以及有無嘔吐、誤吸等情況，必要時(shí)行腹部平片等檢查。出現(xiàn)明顯腹脹時(shí)建議監(jiān)測腹內(nèi)壓。胃殘余量（GRV）可不常規(guī)監(jiān)測，出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)時(shí)建議監(jiān)測GRV。03三、如何運(yùn)用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)如EN不能實(shí)施，對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，建議先短時(shí)間靜脈輸注葡萄糖支持，一周后若仍不能開放飲食則啟動(dòng)TPN；對(duì)于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在入ICU后盡早啟動(dòng)TPN，1周內(nèi)先給予低熱量TPN（≤20kcal·kg－1·d－1或目標(biāo)能量需求的80%和≥1.2g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)），再逐步過渡至足量PN。呼吸危重癥患者在給予7~10d的EN后，若EN仍不能滿足60%的能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需求量，應(yīng)該考慮給予SPN。04四、特殊情況下營養(yǎng)支持急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）對(duì)于ARDS患者，第一周內(nèi)給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（10~20kcal/h或不超過500kcal/d），后逐步過渡至足量喂養(yǎng)。不推薦常規(guī)使用含Omega?3多不飽和脂肪酸（Ω?3PUFA）、γ?亞麻酸（GLA）、琉璃苣油及抗氧化劑的免疫調(diào)節(jié)配方。俯臥位通氣患者實(shí)施俯臥位通氣的患者不應(yīng)延誤EN的啟動(dòng)。有條件的優(yōu)先考慮幽門后喂養(yǎng)，空腸管置入困難的應(yīng)考慮鼻胃管喂養(yǎng)。建議床頭抬高（10°~25°）、給予胃腸動(dòng)力藥物并監(jiān)測EN的耐受性。膿毒癥患者無EN禁忌應(yīng)早期啟動(dòng)EN（48h內(nèi)）。膿毒性休克患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后啟動(dòng)EN，由低熱卡或滋養(yǎng)型喂養(yǎng)起始，一周達(dá)目標(biāo)能量60%~70%，蛋白質(zhì)1.2~2.0g·kg－1·d－1。監(jiān)測每日血尿素氮及24h尿排氮量以調(diào)整蛋白質(zhì)供給量。免疫調(diào)節(jié)配方不能使膿毒癥患者額外獲益。膿毒癥會(huì)導(dǎo)致正常的腸道微生態(tài)受損造成腸道菌群失衡。部分危重癥患者應(yīng)用益生菌可調(diào)節(jié)免疫功能、降低感染并發(fā)癥和VAP的發(fā)生、縮短ICU住院時(shí)間，但I(xiàn)CU病死率無明顯獲益。慢阻肺急性加重患者高脂低糖的營養(yǎng)配方不推薦用于伴有高碳酸血癥的慢阻肺急性加重患者。在慢阻肺合并呼吸衰竭的住院患者中高達(dá)48%~83%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。EN及ONS補(bǔ)充對(duì)穩(wěn)定期的慢阻肺患者的作用，包括能量攝入、體重、握力、運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸肌肉力量以及生活質(zhì)量均有明顯改善。維生素C和E可以降低全身氧化應(yīng)激水平。補(bǔ)充維生素D可以改善慢阻肺患者FEV1水平，降低中度或重度急性加重風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）患者實(shí)施NIV的患者，可經(jīng)口進(jìn)食且能夠達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的70%以上者，建議首選經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)給予ONS。對(duì)于存在嘔吐和高GRV（>250ml）等誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議給予胃腸動(dòng)力藥物或改為幽門后喂養(yǎng)。體外膜式氧合（ECMO）的患者ECMO建立后48h內(nèi)（平均14h）即可啟動(dòng)EN，但對(duì)于存在嚴(yán)重休克者，可適當(dāng)延遲啟動(dòng)早期EN，并應(yīng)在每日評(píng)估后選擇合適的EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)。首選經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，如存在明顯胃潴留應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥改善不佳或在有空腸置管經(jīng)驗(yàn)的ICU，可首選經(jīng)空腸管喂養(yǎng)。ECMO患者每日能量和蛋白質(zhì)供給應(yīng)>70%~80%目標(biāo)量。接受VV?ECMO支持的患者（尤其是肥胖患者）的蛋白質(zhì)需求可能高于其他危重癥