電力生產(chǎn)典型事故案例匯編

目錄

一、人身傷亡事故-1-

1.誤入帶電間隔造成人員灼傷...................................................-1-

2.輸煤系統(tǒng)照明線路漏電導(dǎo)致人員死亡..........................................-2-

3.平安措施不周全導(dǎo)致電除塵內(nèi)觸電............................................-2-

4.檢修之前不核對導(dǎo)致誤入帶電間隔............................................-3-

5.違章接電源導(dǎo)致觸電死亡.....................................................-4-

6.攀登帶電設(shè)備導(dǎo)致檢修人員燒傷..............................................-4-

7.檢修距離不夠?qū)е氯藛T電弧灼傷..............................................-5-

8.某電廠2號爐處理乙側(cè)棚灰過程中發(fā)生多人燙傷事故...........................-5-

9.調(diào)試入廠煤采樣機(jī)聯(lián)系不當(dāng)導(dǎo)致人員死亡......................................-6-

10.卷板機(jī)軸承支架斷裂造成人員死亡............................................-7-

11.違章啟動雙軸攪拌機(jī)造成人身事故............................................-8-

12.違章通過翻車機(jī)平臺造成人身死亡............................................-9-

13.高空不系平安帶導(dǎo)致踏空墜落...............................................-10-

14.防護(hù)圍欄未恢復(fù)導(dǎo)致檢修人員墜落...........................................-JO-

15.違章操作電梯導(dǎo)致高空墜落死亡..............................................-11-

16.監(jiān)護(hù)不到位導(dǎo)致工作人員墜落...............................................-II-

17.平安閥校驗(yàn)造成5死3傷事故...............................................-12-

18.除氧器隨意開孔導(dǎo)致平安閥試驗(yàn)時爆裂人身傷亡事故-12-

19.鍋爐爆炸事故..............................................................-13-

20.焊接材料不符導(dǎo)致吊環(huán)斷裂傷人.............................................-15-

21.起重設(shè)備檢修不徹底導(dǎo)致人身傷害事故.......................................-16-

22.吊件脫鉤滑落導(dǎo)致人員砸傷.................................................-17-

23.違章指揮卸鋼管導(dǎo)致砸死卸車人.............................................-18-

24.開挖溝道坍塌造成人身傷亡事故.............................................-18-

25.檢修工序混亂、平安措施小到位造成人身夕匕亡事故............................-19-

26.地質(zhì)災(zāi)害造成隧洞坍塌事故.................................................-20-

27.閥門井未徹底通風(fēng)造成人員中毒.............................................-21-

28.在冷卻塔區(qū)域鍛煉導(dǎo)致跌入引水溝淹溺死亡..................................-22-

29.擅自進(jìn)煤斗導(dǎo)致原煤塌方窒息死亡...........................................-22-

30.小修無票作業(yè)造成4人死亡1人重傷事故....................................-23-

31.爐底弧門未關(guān)閉導(dǎo)致人員燙傷...............................................-23-

32.隔斷措施未執(zhí)行導(dǎo)致作業(yè)人員身亡...........................................-24-

33.鍋爐除焦人員燙傷事故-25-

34.違章作業(yè)手臂卷入皮帶的人身傷害事故-26-

35.輸煤系統(tǒng)無票作業(yè)造成人身死亡事故-28-

36.高加檢修平安措施不到位導(dǎo)致多人燙傷事故?29-

37.單獨(dú)違章放粉造成人身傷害事故-30-

38.發(fā)電機(jī)氫氣爆炸人身傷亡事故?33?

39.密閉容器內(nèi)違章動火作業(yè)造成人身傷亡事故-33-

40.違章翻車作業(yè)造成人身死亡事故-35-

41.踏空墜落埋壓造成人身傷害事故-35-

42.爐內(nèi)清焦造成人員燙傷事故-36-

43.無票作業(yè)造成人身傷害事故?38-

44.處理冷灰斗蓬灰渣導(dǎo)致多人死傷事故-39-

45.高空落物造成人身傷害事故?40?

46.格柵損壞造成高空墜落人身傷亡事故-41-

47.擅自撤除固定平安設(shè)施造成高空墜落人身傷亡事故-43-

48.帶壓作業(yè)造成物體打擊人身傷亡事故-45-

49.試驗(yàn)后未撤除短接線造成開關(guān)短路人身傷亡事故-46-

50.臨時吊物空洞墜落人身傷亡事故-49?

二、火災(zāi)事故.....................................................................53

51.電纜絕緣擊穿起火導(dǎo)致機(jī)組跳閘53

52.電纜中間接頭爆破造成電纜著火53

53.油管道橡皮墊老化導(dǎo)致油泄漏著火53

54.輸煤皮帶著火55

55.違章動火導(dǎo)致油罐爆炸56

56.輸煤皮帶著火導(dǎo)致廊道坍塌58

57.脫硫吸收塔著火事故59

58.氫氣純度不合格導(dǎo)致發(fā)電機(jī)內(nèi)部氫氣爆炸60

59.隔絕不徹底導(dǎo)致發(fā)電機(jī)內(nèi)部氫氣爆炸61

60.室內(nèi)排氫導(dǎo)致氫氣爆炸62

61.輸煤皮帶選型不當(dāng)造成火災(zāi)要延62

62.檢修措施不到位造成輸煤皮帶著火63

63.入廠煤自燃造成皮帶著火燒毀64

三、鍋爐設(shè)備事故................................................................64

64.水冷壁垂簾管裂紋導(dǎo)致全部更換64

65.鍋爐前墻下部剛性梁脫落水冷壁撕裂65

66.異常情況分析不清導(dǎo)致鍋爐超壓67

67.管壁長期過熱導(dǎo)致水冷壁超溫爆管68

68.管排內(nèi)氧化皮脫落積聚導(dǎo)致屢次超溫爆管69

69.水冷壁結(jié)垢嚴(yán)重導(dǎo)致鍋爐爆管71

70.給水品質(zhì)不合格導(dǎo)致鍋爐爆管71

71.底部加熱管固定鐵塊松脫導(dǎo)致水冷壁爆管71

72.鍋爐尾部再次燃燒事故73

73.空預(yù)器內(nèi)遺留雜物導(dǎo)致運(yùn)行中起火74

74.燃燒調(diào)整不當(dāng)導(dǎo)致空預(yù)器著火75

75.積存油垢起火燃燒導(dǎo)致空預(yù)器燒毀75

76.空預(yù)器停轉(zhuǎn)導(dǎo)致可燃物積聚著火76

77.吹灰器投運(yùn)不及時導(dǎo)致空預(yù)器二次燃燒77

78.低溫腐蝕導(dǎo)致尾部受熱面泄漏78

79.下粉驟減導(dǎo)致鍋爐滅火79

80.強(qiáng)行解除滅火保護(hù)造成爐膛爆炸80

81.鍋爐滅火爆燃82

82.強(qiáng)行復(fù)位MFT造成爐膛放炮83

83.某電廠爐膛爆燃事故84

84.下粉不均導(dǎo)致鍋爐滅火86

85.引風(fēng)機(jī)跳閘RB導(dǎo)致鍋爐負(fù)壓MFT..........................................................................................86

86.煤種偏離設(shè)計(jì)導(dǎo)致降溫供熱88

87.煤種偏離設(shè)計(jì)導(dǎo)致鍋爐嚴(yán)重結(jié)焦89

88.鍋爐嚴(yán)重結(jié)焦導(dǎo)致爐膛爆炸90

89.絞龍系統(tǒng)漏風(fēng)導(dǎo)致粉倉煤粉自燃92

9().煤種變化操作調(diào)整不及時導(dǎo)致制粉系統(tǒng)放炮93

91.磨煤機(jī)出口溫度偏高導(dǎo)致制粉系統(tǒng)爆燃95

92.違章送粉導(dǎo)致粉塵爆炸96

93.磨煤機(jī)堵煤造成制粉系統(tǒng)爆燃96

94.落煤管堵煤造成磨煤機(jī)內(nèi)部煤粉爆燃97

95.旋風(fēng)別離器沉積煤粉導(dǎo)致制粉系統(tǒng)爆炸98

96.煤粉自燃導(dǎo)致磨煤機(jī)煤粉爆炸99

97.細(xì)粉別離器積粉導(dǎo)致制粉系統(tǒng)放炮100

98.放煤粉時從事焊接作業(yè)導(dǎo)致煤粉爆燃101

99.給水泵故障導(dǎo)致汽包水位低101

四、汽機(jī)設(shè)備事故................................................................102

100.汽門關(guān)閉不嚴(yán)導(dǎo)致機(jī)組跳閘后超速102

101.超速試驗(yàn)油膜失穩(wěn)導(dǎo)致軸系斷裂104

102.齒型聯(lián)軸器失效導(dǎo)致調(diào)節(jié)系統(tǒng)失控軸系破壞105

103.水沖擊導(dǎo)致汽輪機(jī)嚴(yán)重破壞107

104.固定銷釘剪斷造成汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲108

105.汽輪機(jī)軸瓦鴇金、軸頸磨損109

106.高壓脹差大導(dǎo)致大軸彎曲109

107.滑停降溫速度過快導(dǎo)致大軸彎曲110

108.高壓缸法蘭加熱不均勻?qū)е麓筝S彎曲111

109.軸封供汽門不嚴(yán)密導(dǎo)致大軸彎曲112

110.沖轉(zhuǎn)參數(shù)不當(dāng)導(dǎo)致轉(zhuǎn)子彎曲113

111.擅自隔絕冷油器造成機(jī)組軸承斷油磨損114

112.潤滑油質(zhì)不合格導(dǎo)致軸瓦燒損115

113.誤停直流油泵造成機(jī)組軸瓦燒損錯誤!未定義書簽。

114.軸乩帶傷運(yùn)行導(dǎo)致嚴(yán)重磨損錯誤!未定義書簽。

115.油泵搶合不成功導(dǎo)致軸瓦燒毀錯誤!未定義書簽。

116.逆止閥不嚴(yán)密導(dǎo)致軸瓦斷油錯誤!未定義書簽。

117.逆止門未及時關(guān)閉導(dǎo)致斷油燒瓦錯誤!未定義書簽。

118.機(jī)組異步啟動導(dǎo)致軸瓦燒損錯誤!未定義書簽。

119.燃機(jī)壓氣機(jī)靜葉損壞、斷裂錯誤!未定義書簽。

120.調(diào)節(jié)級測溫套管斷裂導(dǎo)致葉片損壞錯誤!未定義書簽.

121.葉片材料問題導(dǎo)致燃機(jī)動葉斷裂錯誤!未定義書簽。

122.汽輪機(jī)差脹超標(biāo)導(dǎo)致動靜碰磨錯誤!未定義書簽。

123.機(jī)組斷油燒軸瓦事故錯誤!未定義書簽。

124.機(jī)組跳閘潤滑油中斷化瓦事故錯誤!未定義書簽。

125.通風(fēng)閥未開高壓缸悶缸運(yùn)行造成轉(zhuǎn)子損壞錯誤!未定義書簽。

126.某廠500MW機(jī)組兩起汽機(jī)管道爆裂事故錯誤!未定義書簽。

127.壓力調(diào)整器卡澀導(dǎo)致氫罐爆炸錯誤!未定義書簽。

128.凝汽器銅管制造工藝不良造成銅管大面積腐蝕泄漏錯誤!未定義書簽。

129.汽機(jī)高壓轉(zhuǎn)換閥門座脫落導(dǎo)致出口管道爆裂錯誤!未定義書簽。

130.材質(zhì)不合格造成主蒸汽管道爆裂錯誤!未定義書簽。

131.汽動給水泵組倒轉(zhuǎn)超速損壞報廢錯誤!未定義書簽。

五、電氣設(shè)備事故.................................................錯誤!未定義書簽。

132.定位筋松動造成發(fā)電機(jī)損壞事故錯誤!未定義書簽。

133.端部固定絕緣件松脫導(dǎo)致線棒磨損錯誤!未定義書簽.

134.設(shè)計(jì)、制造、安裝不良造成發(fā)電機(jī)絕緣損壞事故錯誤!未定義書簽。

135.氫氣濕度超標(biāo)導(dǎo)致發(fā)電機(jī)護(hù)環(huán)腐蝕錯誤!未定義書簽.

136.定子線棒堵塞導(dǎo)致發(fā)電機(jī)端部絕緣損壞錯誤!未定義書簽。

137.引水管損壞造成線棒絕緣不良錯誤!未定義書簽。

138.未按設(shè)計(jì)安裝形成氣堵導(dǎo)致發(fā)電機(jī)中性點(diǎn)連接線燒斷錯誤!未定義書簽。

139.內(nèi)冷水不合格導(dǎo)致發(fā)電機(jī)線棒堵塞絕緣損壞錯誤!未定義書簽。

140.線圈接頭制作不良造成發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子局部匝間短路錯誤!未定義書簽。

141.同期回路存在隱患造成機(jī)組非同期并列借誤!未定義書簽。

142.發(fā)電機(jī)非同期合閘造成設(shè)備損壞錯誤!未定義書簽。

143.發(fā)電機(jī)線圈短路事故錯誤!未定義書簽。

144.轉(zhuǎn)子接地事故錯誤!未定義書簽。

145.主變壓器220kV線圈匝間絕緣損壞事故錯誤!未定義書簽。

146.主變避雷器爆炸導(dǎo)致發(fā)電機(jī)跳閘事故錯誤!未定義書簽。

147.勵磁變高壓側(cè)短路故障錯誤!未定義書簽。

148.鐵磁顆粒磨損絕緣導(dǎo)致定子接地錯誤!未定義書簽。

149.制造不良造成定子接地故障錯誤!未定義書簽。

150.裝配不當(dāng)導(dǎo)致燃機(jī)發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子接地錯誤!未定義書簽.

151.勵磁裝置故障導(dǎo)致發(fā)電機(jī)進(jìn)相運(yùn)行錯誤!未定義書簽.

152.二次回路誤接線造成保護(hù)拒動錯誤!未定義書簽。

153.無串聯(lián)保護(hù)電阻保護(hù)拒動造成系統(tǒng)大面積停電錯誤!未定義書簽。

154.區(qū)外單相接地導(dǎo)致發(fā)電機(jī)高頻保護(hù)動作錯誤!未定義書簽。

155.直流回路單點(diǎn)接地導(dǎo)致機(jī)組停機(jī)故障錯誤!未定義書簽。

156.保護(hù)出口壓板未投入導(dǎo)致故障擴(kuò)大涉及電網(wǎng)錯誤!未定義書簽。

157.快切裝置異常造成廠用6kV母線失電錯誤!未定義書簽。

158.恢復(fù)送電產(chǎn)生過電壓導(dǎo)致變壓器絕緣損壞錯誤!未定義書簽。

159.A相主變燒損錯誤!未定義書簽。

160.主變損壞事故錯誤!未定義書簽。

161.主變絕緣老化造成運(yùn)行中燒毀錯誤!未定義書簽。

162.端子排螺絲松動導(dǎo)致差動保護(hù)動作錯誤!未定義書簽.

163.制造不良導(dǎo)致變壓器匝間短路錯誤!未定義書簽。

164.結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致繞組短路燒損錯誤!未定義書簽.

165.主變分接開關(guān)檔位偏離正確位置導(dǎo)致主變絕緣損壞錯誤!未定義書簽。

166.分接開關(guān)不到位導(dǎo)致變壓器油超標(biāo)錯誤!未定義書簽.

167.開關(guān)故隙造成主:變壓器損壞錯誤!未定義書簽。

168.接觸不良導(dǎo)致變壓器套管接頭發(fā)熱錯誤!未定義書簽.

169.五防功能不具備導(dǎo)致變電所停電錯誤!未定義書簽。

170.外絕緣爬電比距值低導(dǎo)致斷路器爆炸錯誤!未定義書簽。

171.防誤閉鎖不可靠導(dǎo)致斷路器起火錯誤!未定義書簽。

172.液壓機(jī)構(gòu)油壓下降導(dǎo)致斷路器爆炸錯誤!未定義書簽.

173.斷路器拒分造成非全相運(yùn)行錯誤!未定義書簽。

174.接地網(wǎng)容量不夠?qū)е略O(shè)備損壞錯誤!未定義書簽。

175.接地電阻值不合格導(dǎo)致接地網(wǎng)燒斷錯誤!未定義書簽.

176.接地引下線腐蝕嚴(yán)重導(dǎo)致全廠停電錯誤!未定義書簽。

177.接地引下線嚴(yán)重腐蝕導(dǎo)致變電所直流消失錯誤!未定義書簽。

178.接地線未與接地網(wǎng)連接導(dǎo)致系統(tǒng)事故錯誤!未定義書簽。

179.絕緣子外表積污嚴(yán)重導(dǎo)致污閃跳閘錯誤!未定義書簽.

180.桿塔清掃不及時導(dǎo)致污閃跳閘錯誤!未定義書簽。

181.鳥糞閃絡(luò)導(dǎo)致線路重合錯誤!未定義書簽。

182.絕緣外表積污導(dǎo)致手車柜爆炸起火錯誤!未定義書簽.

183.裝設(shè)接地線未驗(yàn)電導(dǎo)致全所停電錯誤!未定義書簽。

184.擅自操作導(dǎo)致全站停電錯誤!未定義書簽。

185.絕緣子斷裂導(dǎo)致變電所停電錯誤!未定義書簽。

186.帶環(huán)流拉開隔離開關(guān)導(dǎo)致母線失壓錯誤!未定義書簽。

187.施工挖斷循環(huán)水管導(dǎo)致兩臺機(jī)組被迫停運(yùn)錯誤!未定義書簽。

188.漏雨導(dǎo)致保護(hù)誤動全廠停電錯誤!未定義書簽。

189.直流系統(tǒng)混入交流電源導(dǎo)致全廠停電錯誤!未定義書簽。

190.保護(hù)回路接線錯誤導(dǎo)致全廠停電錯誤!未定義書簽。

191.差動保護(hù)定值偏低導(dǎo)致全廠停電錯誤!未定義書簽。

192.電纜著火導(dǎo)致兩臺機(jī)組全部停運(yùn)錯誤!未定義書簽。

六、熱控設(shè)備事故錯誤!未定義書簽。

193.分散控制系統(tǒng)頻繁故障造成機(jī)組停運(yùn)錯誤!未定義書簽。

194.系統(tǒng)信號干擾導(dǎo)致風(fēng)機(jī)跳閘錯誤!未定義書簽。

195.UPS電源波動導(dǎo)致機(jī)組跳閘錯誤!未定義書簽。

196.DCS通信故障導(dǎo)致機(jī)組MFT錯誤!未定義書簽。

197.DCS電源故障導(dǎo)致機(jī)組MFT錯誤!未定義書簽。

198.屏蔽線接地不良電超速干擾誤動錯誤!未定義書簽.

199.UPS通風(fēng)扇故障機(jī)組被迫減負(fù)荷錯誤!未定義書簽。

200.操作產(chǎn)生擾動空氣流量低MFT錯誤!未定義書簽。

201.誤送電源保險熔斷鍋爐滅火汽機(jī)跳閘錯誤!未定義書簽。

202.差壓水位計(jì)失準(zhǔn)導(dǎo)致鍋爐缺水錯誤!未定義書簽。

203.水位變送器儀表管結(jié)冰導(dǎo)致汽包水位保護(hù)誤動錯誤!未定義書簽。

204.溫度補(bǔ)償小當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重缺水爆管事故錯誤!未定義書簽。

205.補(bǔ)償參數(shù)設(shè)置錯誤導(dǎo)致汽包滿水錯誤!未定義書簽。

206.強(qiáng)制水位信號有誤導(dǎo)致鍋爐滿水事故錯誤!未定義書簽。

207.汽包水位變送器隔離不徹底導(dǎo)致低水位保護(hù)拒動錯誤!未定義書簽。

208.汽包水位變送器管接頭泄漏導(dǎo)致鍋爐MFT動作錯誤!未定義書簽。

七、電氣誤操作事故錯誤!未定義書簽。

209.設(shè)備未核對導(dǎo)致電氣誤操作事故錯誤!未定義書簽。

210.操作不驗(yàn)電導(dǎo)致帶電合接地刀閘錯誤!未定義書簽。

211.操作順序顛倒造成母線停電錯誤!未定義書簽。

212.操作不連續(xù)執(zhí)行導(dǎo)致誤拉開運(yùn)行設(shè)備錯誤!未定義書簽。

213.強(qiáng)行拉開隔離刀閘導(dǎo)致機(jī)組解列錯誤!未定義書簽。

214.帶地線合開關(guān)導(dǎo)致廠用電喪失錯誤!未定義書簽。

215.操作漏項(xiàng)導(dǎo)致帶接地刀閘合閘錯誤!未定義書簽。

216.擅自解除閉鎖導(dǎo)致帶電合接地刀閘錯誤!未定義書簽,

217.違章合運(yùn)行開關(guān)所屬接地刀閘錯誤!未定義書簽。

八、水淹廠房、廠房坍塌事故錯誤!未定義書簽。

218.嚴(yán)重積灰超載導(dǎo)致屋頂坍塌錯誤!未定義書簽。

219.混凝土局部承壓破壞導(dǎo)致房屋頂面坍塌........................錯誤!未定義書簽。

220.閥門泄漏造成水淹廠房錯誤!未定義書簽。

九、大構(gòu)件損壞事故錯誤!未定義書簽。

221.設(shè)計(jì)制造安裝質(zhì)量不良造成電除塵器坍塌錯誤!未定義書簽。

222.未按設(shè)計(jì)施工造成鍋爐水平煙道垮塌錯誤!未定義書簽。

十、重大環(huán)保事故錯誤!未定義書簽。

223.案例-?錯誤!未定義書簽。

224.案例二錯誤!未定義書簽。

225.案例三錯誤!未定義書簽。

226.案例四錯誤!未定義書簽。

227.案例五錯誤!未定義書簽。

228.案例六......................................................借誤!未定義書簽。

229.案例七錯誤!未定義書簽。

230.案例八錯誤!未定義書簽。

十一、交通事故錯誤!未定義書簽。

231.違章占道行駛導(dǎo)致一死一傷錯誤!未定義書簽。

232.會車側(cè)翻導(dǎo)致多人受傷錯誤!未定義書簽。

233.違章超車導(dǎo)致交通事故錯誤!未定義書簽。

234.通勤車追尾交通事故錯誤!未定義書簽。

235.超速行駛造成交通事故錯誤!未定義書簽。

236.高速追尾交通事故錯誤!未定義書簽。

人身傷亡幸故

誤人帶電間隔造成人員灼傷

【案例簡述】

2004年7月14日，某電廠發(fā)生一起因檢修人員誤入帶電間隔，造成人員灼傷的輕傷事故。

7月14日14時20分左右，分廠檢修人員劉某和回聘職工張某進(jìn)行#3主變6kV母線橋避雷

器（6035）更換工作。該項(xiàng)工作的平安措施于上午8時前已完成。運(yùn)行許可人與工作負(fù)責(zé)人杜某

對工作地點(diǎn)的平安措施已核對無誤。14時20分左右，電氣檢修人員劉某因“#3主變避雷器改造”

檢修工作到運(yùn)行主控室借鑰匙（#00、#25、#52）,運(yùn)行班長陳某提醒他#52鑰匙與工作任務(wù)不符，

該間隔帶電。劉某答復(fù)說：“順便檢查看看。”14時28分陳某再次通知他："35kVI段母線避

雷器間隔帶電，不能進(jìn)去?！眲⒛痴`把35kVI段母線避雷器當(dāng)作#3主變6kV母線橋避雷器（6035）

進(jìn)行檢修工作，且認(rèn)為35kVl母線避雷器已在停電范圍。在即將開始工作時，回聘人員張某追問

劉某該處是否有電，并阻止隨后跟來的幾位實(shí)習(xí)生不要跟進(jìn)。劉某說：“沒電。”就用手試圖觸碰

C相鋁排，當(dāng)即被電擊，人向后躺倒。他身后的張某立即用手和腳扶頂住，并馬上將人拖往門口。

劉某神志清醒，口中反復(fù)說：“怎么會有電?！眲⒛臣幢凰屯?dāng)?shù)厥械谝会t(yī)院，經(jīng)診斷：左足電擊

傷3X4cm；左小腿電灼傷面積2%,H度；右前臂電灼傷面積2%,II度深；下頷皮膚損傷。

【案例評析】

1.工作班成員劉某對工作地點(diǎn)不清楚，誤入35kVI段母線避雷器帶電間隔，并違反原部頒

《電業(yè)平安工作安規(guī)》（DL4Q8-91）第90條擅自撤除遮欄和警告牌。

2.工作負(fù)責(zé)人杜某違反原部頒《電業(yè)平安工作安規(guī)》1DL408-91）第54條和56條，未在工

作現(xiàn)場，使劉某失去監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致劉某誤入35kVl段母線避雷器間隔。

3.工作許可人違反原部頒《電業(yè)平安工作安規(guī)》（DL498-91）第17條,錯誤的將35kVI段

母線避雷器間隔鑰匙借出。

4.生產(chǎn)現(xiàn)場平安設(shè)施不完善，檢修現(xiàn)場未掛檢修標(biāo)志牌和裝設(shè)平安遮欄，現(xiàn)場帶電間隔未掛

明顯警告標(biāo)志牌和相應(yīng)平安遮欄。

5.平安管理制度缺乏，沒有鑰匙管理制度，沒有公布經(jīng)批準(zhǔn)的高壓電氣設(shè)備單獨(dú)巡視人員名

單。

【案例警示】

1.嚴(yán)格執(zhí)行兩票管理規(guī)定，強(qiáng)化操作過程中監(jiān)護(hù)監(jiān)督。

2.嚴(yán)格執(zhí)行班前會和班后會制度，執(zhí)行好開工會和收工會，做到“四明確”（即：明確工作

任務(wù)；明確工作地點(diǎn)；明確危險點(diǎn)和鄰近帶電部位；明確平安措施和平安考前須知）；全面分析作

業(yè)危險點(diǎn)；向所有工作班成員交待清楚工作地點(diǎn)鄰近帶電設(shè)備或部位。

3.按照《電業(yè)平安工作規(guī)程》的要求，公布確認(rèn)單獨(dú)巡視高壓設(shè)備人員名單。

4.健全和完善鑰匙保管的相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行。

5.全面檢查和整改生產(chǎn)現(xiàn)場鄰近面壓設(shè)備的平安遮欄及平安設(shè)施。

6.強(qiáng)化班組平安根底管理工作，加強(qiáng)職工的平安知識卻技能培訓(xùn)，提高人員的平安意識和技

術(shù)素質(zhì)。

輸煤系統(tǒng)照明線路漏電導(dǎo)致人員死亡

【案例簡述】

某火電廠于2006年3月19口首臺機(jī)組投產(chǎn)，裝機(jī)容量2X300MW。2006年8月28口輸煤系

統(tǒng)一號廊道因照明電源漏電導(dǎo)致檢修人員觸電死亡。

2006年8月28日8時35分左右，發(fā)電部輸煤專業(yè)綜合班職工代某、洪某、楊某、蔡某［蔡

為臨時工，四人均為機(jī)務(wù)檢修，四人身穿短袖襯衣及長褲，腳穿普通皮鞋），接受班長指派，從含

煤廢水處理間將臨時潛水泵搬運(yùn)到翻車機(jī)集水井內(nèi)。8時45分左右聯(lián)系發(fā)電部電工接好臨時潛水

泵電源，啟動潛水泵，開始向#3輸煤皮帶下面的#1轉(zhuǎn)運(yùn)站集水井排水。污水從翻車機(jī)室集水井經(jīng)

#1輸煤廊道流至#1轉(zhuǎn)運(yùn)站集水井。為檢查排水情況，楊某到#3皮帶下面檢杳#1轉(zhuǎn)運(yùn)站集水井排

水泵是否正常工作，代某、洪某、蔡某三人涉水沿輸煤廊道進(jìn)行檢查（當(dāng)時廊道內(nèi)由于翻車機(jī)集

水井排水泵故障停運(yùn)，廊道內(nèi)積水，最深處約8cm左右）。9時03分左右，當(dāng)行至#1轉(zhuǎn)運(yùn)站平臺，

走在最前面的洪某手扶欄桿走至距#1輸煤皮帶約1.6米處，突然喊叫?聲后向側(cè)前方倒地，后面

的蔡某（相距約1.5米）發(fā)現(xiàn)洪某倒地抽搐，判斷其觸電，隨即向代某（相距約7米）高喊切斷

電源，兩人隨即切斷臨時潛水泵電源，并通知運(yùn)行人員斷升輸煤系統(tǒng)總電源。9時06分左右救援

人員趕到現(xiàn)場，立即進(jìn)行搶救，并將洪某送到附近衛(wèi)生院進(jìn)行搶救，9時35分洪某經(jīng)醫(yī)生搶救無

效死亡。

【案例評析】

1.#1轉(zhuǎn)運(yùn)站平臺立柱照明燈埋地的交流220V電源火線與鋼套管之間絕緣降低，經(jīng)水浸泡后

造成該線路對平臺地面漏電。

2.照明線路鋼套管未按設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，造成鋼套管未可靠接地。

3.電廠工程技術(shù)人員對輸煤照明系統(tǒng)檢查驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)#1轉(zhuǎn)運(yùn)站照明系統(tǒng)、#1轉(zhuǎn)

運(yùn)站平臺擋水沿高度、#1轉(zhuǎn)運(yùn)站平臺地漏等未按設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工，為事故的發(fā)生埋下隱患。

4.監(jiān)理人員未嚴(yán)格履行職責(zé)，對工程質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。

【案例警示】

1.加強(qiáng)接地系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、檢修電源系統(tǒng)的平安管理，對照設(shè)計(jì)資料和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，檢查殺

統(tǒng)的絕緣情況，電源箱、保護(hù)套管的接地情況，采取更換絕緣老化的線路、加裝漏電保護(hù)器等措

施消除存在的平安隱患。對于不能立即整改的工程要制訂切實(shí)可行的平安控制措施，確保平安生

產(chǎn)。

2.嚴(yán)把工程驗(yàn)收質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真做好設(shè)備、系統(tǒng)的質(zhì)量驗(yàn)收工作，杜絕同類問題的重復(fù)發(fā)生。

3.加強(qiáng)平安監(jiān)督管理工作，消除裝置性違章，落實(shí)好防止人身傷害措施。

4.開展平安教育培訓(xùn)，提高員工反違章技能和平安生產(chǎn)意識，加強(qiáng)自我平安防護(hù)能力。

平安據(jù)地不周全導(dǎo)政也除塵內(nèi)觸電

【案例簡述】

2003年5月31日，某電廠檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理電場阻尼電阻故障時，觸電

死亡。

5月31日2時30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場

的電除塵器當(dāng)一個電場退出運(yùn)行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修

值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室史理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于

僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

【案例評析】

1.運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的三電場停電，平安措施不全面。

2.檢修人員違反《電業(yè)平安工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場所作業(yè)，

平安措施不全面，造成觸電。

3.運(yùn)行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)，不是立即停電救人，而是打逐級

匯報，延誤了搶救時間。

【案例警示】

1.緊急缺陷處理時，必須待平安措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

2.對工作場所存在的可能發(fā)生觸電等危險情況，事前開展危險點(diǎn)分析。

3.加強(qiáng)職工應(yīng)急處理和救援教育，事故發(fā)生后應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。

檢修之前不核對導(dǎo)玫誤入帶電間隔

【案例簡述】

1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某、李某對某開

關(guān)（35kV）進(jìn)行小修，并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的平安措施。該開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)

套管并涂硅油；（2）檢修操作機(jī)構(gòu)；（3）清理A相汕漬。

工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一?道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當(dāng)他們換

好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對沈說：“你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套

管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接

點(diǎn)砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與該開關(guān)相臨正在運(yùn)行

的B開關(guān)（35kV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某急忙趕上去，把手里拿的東西放在B開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上,

當(dāng)翻開操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔

趴在地上，沈大聲呼救。此時其他同志在班里聽到了放電聲后迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在B開

關(guān)西側(cè)，人已失去知覺。班組人員馬上開始對王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立

即被送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。王某因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于10月17日晨5時死亡。從王某的受傷

部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的B開關(guān)（35kV）二，觸電途經(jīng)左手一一左腿內(nèi)側(cè)，觸電

后從1.85米高處摔下，王某戴的平安帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【案例評析】

工作負(fù)責(zé)人王某和沈某平安意識淡薄，工作中嚴(yán)重違章，到達(dá)帶電的B開關(guān)處時，既未看見

臨時遮欄，也未看見“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線，未核對自己將要工作的

開關(guān)冒然開始檢修工作，導(dǎo)致人員觸電死亡。

【案例警示】

1.開工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對二

2.工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行平安交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。完成工

作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)在工作現(xiàn)場向工作組人員交待現(xiàn)場平安措施，帶電部位

和其他考前須知。

3.參加工作的成員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場平安措施，互相關(guān)心施工平安，并監(jiān)督平安規(guī)程和

現(xiàn)場平安措施的實(shí)施。

違章接也源導(dǎo)致觸也死亡

【案例簡述】

1999年8月15□,某廠電力實(shí)業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司在承包的地下排水工程施工中，

因人員違章作業(yè)發(fā)生一起人員觸電死亡事故。

8月15日，該廠電力實(shí)業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作

業(yè)過程中，因地下水上漲，必須要用水泵將坑內(nèi)水抽凈。16時50分左右唐某取來小型水泵，即

與另一名在場的電工賁某開始進(jìn)行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內(nèi)接線。唐某在

地坑內(nèi)喊賁某投電源試轉(zhuǎn)，賁某確認(rèn)后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關(guān)把手，

賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內(nèi)有人喊“有人觸電了”，賁某這時又立刻登上工具箱拉

開電源開關(guān)，這時唐某已仰臥在地坑內(nèi)。在場同志立即將其從坑內(nèi)救出地面，汽機(jī)分公司王某對

唐某進(jìn)行不間斷人工呼吸，并立即送往市醫(yī)院搶救。17時45分唐某經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效后死亡。

【案例評析】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某在作業(yè)中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成。唐某在

作業(yè)中，電源進(jìn)口引線三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關(guān)進(jìn)口引線螺絲上（電

源側(cè)）進(jìn)行水泵的試轉(zhuǎn)工作，在用右手向左手方向投空氣開關(guān)時因用力過猛，電源線一相碰在左

手人拇指上觸電，觸電后抽手時，將電源線（三相）抱在身體心臟處導(dǎo)致觸電死亡。

【案例警示】

在潮濕環(huán)境下進(jìn)行電氣作業(yè)，必須按安規(guī)的要求做好工安措施，裝設(shè)漏電保安器，提高平安

意識，加強(qiáng)自我防護(hù)能力。

攀交帶電設(shè)備導(dǎo)致檢修人員燒傷

【案例簡述】

1999年6月1日，某廠電氣檢修人員違章爬上運(yùn)行中的110kV開關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱”，因作業(yè)

中平安距離不夠?qū)е麻_關(guān)對人體放電，造成人身重傷事故。同時由于HOkV母聯(lián)開關(guān)拒動，引起

雙母失壓，事故處理中運(yùn)行人員判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓事故。

事故前#1機(jī)組方案小修，#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷50MMUOkV固定雙母運(yùn)行，#1100為母聯(lián)開

關(guān)，#0廠高變在北母運(yùn)行供6kVlC,其他廠用系統(tǒng)均為正常方式。

6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行

#1101開關(guān)小修。王某站在相鄰的A開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺上向#1101開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，

王又上至A開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在A開關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱”處，開關(guān)放電。

電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

A開關(guān)放電后，A開關(guān)、#1102開關(guān)、B開關(guān)跳閘，母差動作，00開關(guān)拒動（原囚為保險

壓接不良），引起UOkV南北母失壓.此時#2機(jī)負(fù)荷由50網(wǎng)下降,經(jīng)#2廠高變帶6kVII段母線運(yùn)

行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0廠而變低壓側(cè)#620開關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），

斷開#622開關(guān)，造成廠用電全停，#2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。

11時26分，經(jīng)B線向UOkV送電，恢復(fù)廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運(yùn)。

13時53分,#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。

【案例評析】

1.工作負(fù)責(zé)人平安意識淡薄，在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)

護(hù)好工作組成員平安工作，卻自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的A

操作機(jī)構(gòu)箱上是造成人身燒傷的直接原因。

2.工作票執(zhí)行不到位。工作票不合格，平安措施不完備，工作票中沒有按照規(guī)定要求裝設(shè)遮

欄。工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒有認(rèn)真審核。工作票許可人沒有和工作負(fù)

責(zé)人一起到現(xiàn)場檢查平安措施執(zhí)行情況，沒有向檢修人員交代臨近帶電部位。工作負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場

工作前沒有向全體工作人員宣讀工作票，交代平安措施。

3.#1100開關(guān)拒動原因是動力保險壓接不良。

4.運(yùn)行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用

電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。

【案例警示】

1.嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

2.提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力，做好平時的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)

務(wù)水平。

3.健全主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度，真正落實(shí)反事故措施。

檢修距離不夠?qū)е氯藛T也孤灼傷

【案例簡述】

2000年9月8日14時38分，某熱電廠變電班檢修人員在檢查設(shè)備泄漏點(diǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)某線

6314開關(guān)（110KV）C相外殼下部有油跡，疑心該開關(guān)C相滅弧室放油門漏油。一檢修人員在登上

該開關(guān)支架（2米左右）作進(jìn)一步檢查時，人身與帶電設(shè)各的距離小于平安距離造成感應(yīng)電擊。

經(jīng)醫(yī)院及時搶救后，該人員右上臂施行截肢，構(gòu)成人身重傷。

【案例評析】

1.檢修人員進(jìn)入變電所，未經(jīng)運(yùn)行人員同意，并且班長在布置工作時未對工作人員交代平安

考前須知和所存在的危險，致使工作人員工作時產(chǎn)生麻痹思想，為事故的發(fā)生留下了隱患.

2.監(jiān)護(hù)人未真正起到監(jiān)護(hù)作用，檢查設(shè)備前沒有進(jìn)行危險點(diǎn)分析?、工作人員登上開關(guān)也未及

時制止。

【案例警示】

1.檢修人員必須遵守《電業(yè)平安工作安規(guī)》（DL408-91）的規(guī)定，與帶電設(shè)備保持規(guī)定的平

安距離。

2.工作人員工作中正?；顒臃秶c高壓帶電設(shè)備的平安距離小于規(guī)定值時，必須將該設(shè)備停

電。

M電廠2號妒處理乙側(cè)棚灰過程中發(fā)生多人燙傷事故

【案例簡述】

2000年3月17日20時50分，某電廠2號機(jī)組負(fù)荷190MW,引、送風(fēng)機(jī)低速運(yùn)行且擋板全開,

煤種為黑龍江雞東煤礦長焰煤，灰份為29.18$,當(dāng)時出灰量較大。司爐監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)2號爐乙側(cè)措渣

機(jī)刮板機(jī)不轉(zhuǎn)，副司爐馬上到零米撈渣機(jī)處檢查，發(fā)現(xiàn)減速機(jī)轉(zhuǎn)動但有異音，刮板不轉(zhuǎn)，停止電

機(jī)運(yùn)行，對撈渣機(jī)進(jìn)行搶修。22時45分，鍋爐負(fù)荷減至125訓(xùn)V,23時30分，撈渣機(jī)搶修結(jié)束后，

恢復(fù)運(yùn)行。但棚灰嚴(yán)重問題仍未解決。

檢修分公司組織人員進(jìn)行棚灰處理，3月18日。時，除焦人員陸續(xù)到達(dá)，分公司組織召開了

現(xiàn)場會議，并進(jìn)行了詳細(xì)的分工，明確了平安考前須知，除焦工作開始，先在冷灰斗上開孔，然

后進(jìn)行打焦，到18日凌晨4時一直沒有大塊的焦灰落下，此時冷灰斗內(nèi)的焦塊已根本除盡，8名

打焦人員站在冷灰斗處2.5米平臺進(jìn)行打焦收尾工作，突然大塊的焦灰落下，大量的高溫爐灰從

開孔處噴出，檢修人員躲避不及，造成10名工作人員不同程度的燙傷，事后經(jīng)醫(yī)院初步有兩人燙

傷面積在13-24%,部位在面部和胸、背部；其他8人臉、頸、胸、背、腿、手部有不同程度的局

部燙傷。

【案例評析】

1.運(yùn)行人員對設(shè)備監(jiān)控不嚴(yán)格，未能及時發(fā)現(xiàn)故障，造成結(jié)焦。

2.鍋爐減負(fù)荷不堅(jiān)決，不及時，致使結(jié)焦加劇。發(fā)現(xiàn)結(jié)焦嚴(yán)重時，未停爐處理，違章蠻干。

3.除灰、打焦過程中嚴(yán)重違反《電業(yè)平安工作安規(guī)》1熱力和機(jī)械局部)，違章指揮，冒險作

業(yè)。

【案例警示】

1.運(yùn)行人員要認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備定期巡回檢查制度，及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常。

2.鍋爐除灰、除渣、打焦要嚴(yán)格執(zhí)行平安工作規(guī)程的規(guī)定，任何人不得違章蠻干、違章指揮。

3.運(yùn)行中的鍋爐打焦工作，必須采取可靠周密的平安措施，應(yīng)加設(shè)護(hù)欄圍墻等遮攔物，結(jié)焦

嚴(yán)重時，須停爐處理。

4.打焦時工作人員嚴(yán)禁站在打焦孔正面，應(yīng)斜對打焦孔，以防灰焦噴出傷人。

5.加強(qiáng)職工的自我保護(hù)意識教育，危險場所工作必須做好事故預(yù)想和應(yīng)急逃生措施。

調(diào)試入廠煤采樣機(jī)聯(lián)系不當(dāng)導(dǎo)致人員死亡

【案例簡述】

2003年9月8日，某電廠在入廠煤采樣裝置采樣動態(tài)調(diào)試過程中由于聯(lián)系不當(dāng)發(fā)生人員死亡

事故。

2003年9月81=1,該廠技改工程處專責(zé)工程師石某，配合某電力機(jī)械研究所調(diào)試八期技改工

程卸煤溝入廠煤采樣機(jī)。17時20分，煤車停靠在煤溝北側(cè)(#1)軌道上，按方案北側(cè)軌道上的

煤車采一節(jié)，南側(cè)軌道上的煤車采兩節(jié)，時間為20分鐘。17時30分左右石某站在入廠燥采樣機(jī)

東面南、北兩條路軌之間水泥平臺上，通知操作員梁某可以開始采煤樣。梁某進(jìn)入操作室啟動采

樣程序，聽到石某的呼喊就來到操作室外平臺，看到石某站在煤溝南側(cè)梯柱東面，石某要求上機(jī),

因?yàn)槭亲詣硬蓸?，中間不能停，梁某說不能上來。梁某說完就回到操作室觀察設(shè)備，當(dāng)時操作室

門沒關(guān)。稍后突然聽到石某的喊叫聲，梁某走出操作室，看到石某面向南被入廠煤采樣機(jī)擠在距

地面4.6米軌道牛腿處，梁某立即【可到操作室手打緊急停車、斷電，并呼叫一同調(diào)試的李某、劉

某用手動盤車向西后退，將石某搶救到地面，送至醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。

【案例評析】

1.調(diào)試單位沒有向負(fù)責(zé)配合調(diào)試的石某進(jìn)行平安、技術(shù)交底，在現(xiàn)場環(huán)境噪音較大、高空作

業(yè)的情況下，沒有來用有效HJ聯(lián)系手段和可靠的平安措施。當(dāng)入1煤米樣機(jī)進(jìn)入啟動狀態(tài)，興樣

車由南向北運(yùn)行時，大車自動啟動將石某擠壓在軌道牛腿處，造成石某死亡。

2.入廠煤采樣機(jī)操作室外平臺為半包圍式，向南開IJ處于自由狀態(tài)，未設(shè)置閉鎖裝置，設(shè)

計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，存在事故隱患。

3.電廠對施工現(xiàn)場和生產(chǎn)調(diào)試交叉進(jìn)行的工作現(xiàn)場平安管理存在漏洞，對新設(shè)備設(shè)計(jì)、審查

把關(guān)不嚴(yán)。

【案例警示】

1.對入廠煤采樣裝置系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，按照標(biāo)準(zhǔn)性要求改造上、下機(jī)通道，整改設(shè)計(jì)缺陷

和裝置性違章。

2.設(shè)備調(diào)試等配合性工作必須制定專項(xiàng)的調(diào)試方案和平安技術(shù)措施，進(jìn)行平安技術(shù)交底，明

確聯(lián)系方式，采取可靠的平安措施。

3.加強(qiáng)新設(shè)備從設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收到試運(yùn)行的全過程平安管理，實(shí)現(xiàn)設(shè)備的順利交接。

4.加大人員培訓(xùn)力度，提高人員的技術(shù)素質(zhì)和操作技能。

卷板機(jī)軸承支架斷裂造成人員死亡

【案例簡述】

某火電廠投產(chǎn)于1971年，裝機(jī)四臺共300MW,發(fā)生事故的卷板機(jī)為該廠1975年自行制造。

2005年5月18日，該廠職工彭某和李某進(jìn)行卷板工作中，因卷板機(jī)翻轉(zhuǎn)軸承支架上蓋斷裂飛出

撞擊自制扳鉤，扳鉤擊中李某胸部，造成內(nèi)臟破裂，經(jīng)搶救無效死亡。

2005年5月18日上午該廠綜合班班長張某，安排職工彭某和李某進(jìn)行卷板工作。卷板制作

過程為：先將不銹鋼板卷制成型圓筒，再將卷板機(jī)停車(離合器放在脫開位置)，此時電機(jī)空轉(zhuǎn)，

由彭某和李某用自制扳鉤(<P35XI700mm)進(jìn)行對I1校正，張某對接II進(jìn)行點(diǎn)焊。事故發(fā)生前已

完成7個圓筒的制作，當(dāng)?shù)?個圓筒卷制成型后，彭某將離合器操縱桿放到脫開位置，然后與李

某一道配合張某進(jìn)行點(diǎn)焊。在點(diǎn)焊過程中，彭某聽到電機(jī)有帶負(fù)荷的異常聲音，立即跑到操縱桿

位置，發(fā)現(xiàn)操縱桿已偏向下降位置，彭某試圖脫開離合器，但操縱桿拉不動，立即喊張某去斷開

卷板機(jī)電源開關(guān)。張某隨即放下手中電焊工具沖向電源控制按鈕，在即將斷開電源開關(guān)時聽到“砰”

的響聲，并隨后斷開電源。彭某在卷板機(jī)操縱桿位置聽到“砰”的響聲后，看見位廣卷板機(jī)翻轉(zhuǎn)

軸承端部附近的李某手握扳鉤往下蹲并倒在地上，馬上跑去觀察其傷情，未發(fā)現(xiàn)明顯外傷，但呼

喚無反響，立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場搶救，傷者送醫(yī)院經(jīng)搶救無效后死亡。經(jīng)鑒定死亡原因?yàn)橥饬?/p>

打擊胸部致內(nèi)臟破裂，失血性休克死亡。

【案例評析】

1.卷板機(jī)升降手柄定位銷和定位孔磨損嚴(yán)重(操縱桿與殼體間隙達(dá)7mm),且彈簧預(yù)緊力缺

乏，在振動附加力和操縱桿自身重心偏移的作用下，操縱桿向上輯下降方向移動，使離合器與上

根下降齒輪嚙合，造成上輻下降。上根在下降過程中，由于工件的支撐作用，使翻轉(zhuǎn)軸承支架受

到大于固定端約8.2倍的向上拉力，造成固定上輻的翻轉(zhuǎn)軸承支架從支架穿銷處發(fā)生斷裂。斷裂

后的支架飛出撞擊自制扳鉤，扳鉤擊中職工李某胸部，造成內(nèi)臟破裂，失血性休克死亡。

2.設(shè)備管理不到位，存在管理性違章。設(shè)備是1975年自行制造，設(shè)備臺帳資料不全，檢修

技術(shù)資料不全，設(shè)備年久失修。

3.設(shè)備設(shè)計(jì)、制造先天缺乏：

(1)卷板機(jī)輯子上升或下降到極限位置時未設(shè)計(jì)限位裝置。

(2)升降操縱手柄的三個定位孔間距設(shè)計(jì)太近，易造成手柄操作定位不準(zhǔn)確。升降操縱手柄

的三個定位孔經(jīng)解體檢查發(fā)現(xiàn)孔間距較近，測量尺寸說明制造時三孔即成“相貫”，不能滿足準(zhǔn)確

定位要求。

(3)升降操縱手柄中間定位孔(空檔位)未在手柄中心線上，偏移中心線8rnm,從而造成升

降操縱手柄在停止位置上與垂直線成5。傾斜，造成重心偏移而形成與上輯下降方向一致的轉(zhuǎn)動

力矩，使手柄有自行移動的可能。

4.卷板機(jī)操作電源控制箱位置距離工作位置較遠(yuǎn)(約10m),且現(xiàn)場材料擺放不標(biāo)準(zhǔn)，不符

合定置管理要求，當(dāng)設(shè)備出現(xiàn)異常時，不能迅速切斷電源。

【案例警示】

1.停止該設(shè)備的使用，論證該設(shè)備是否具有使用價值。

2.加強(qiáng)設(shè)備管理：

（1）對使用時間長而未檢查的設(shè)備、機(jī)具進(jìn)行清理.，確定是否存在平安隱患、裝置性違章，

制定防范措施和整改檢修方案。

（2）對超過使用壽命的設(shè)備、機(jī)具進(jìn)行鑒定、評估，對存在平安隱患而不能實(shí)現(xiàn)整改消除的

設(shè)備、機(jī)具進(jìn)行報廢處理。

（3）清理設(shè)備臺帳、規(guī)程制度；完善設(shè)備檢修方案，確保自制設(shè)備定期檢修。

3.加強(qiáng)工藝工序卡的制定和管理，認(rèn)真開展作業(yè)前的“三查”和危險點(diǎn)分析，制定切實(shí)可行

的預(yù)控措施。

4.開展生產(chǎn)現(xiàn)場平安隱患排查，加大違章查處力度，消除各種違章情況。

違章啟動雙軸攪拌機(jī)造成人身事故

【案例簡述】

某火電廠#12號機(jī)組（150MW）于2005年5月進(jìn)入商業(yè)運(yùn)營，鍋爐采用東方鍋爐集團(tuán)公司生

產(chǎn)的DG460/13.73—II4型循環(huán)流化床鍋爐。排渣系統(tǒng)由冷渣器、刮板輸送機(jī)、斗提機(jī)、綱渣庫、

旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)構(gòu)成，投產(chǎn)后其刮板系統(tǒng)的部件（圓鋼棍等）頻繁脫落并進(jìn)入渣倉,

導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)給料器頻繁卡澀影響機(jī)組正常運(yùn)行。2006年3月16口該廠發(fā)生檢修人員被#12機(jī)組除渣

系統(tǒng)雙軸攪拌機(jī)擠壓致死事故。

3月16FI,該火電廠因412爐的旋轉(zhuǎn)給料器又?次卡澀而造成鍋爐排渣困難，于是決定對旋

轉(zhuǎn)給料器進(jìn)行緊急處理。

8時06分左右，檢修工作人員雷某（處理旋轉(zhuǎn)給料器缺陷的工作負(fù)責(zé)人）和馮某接受了工作

任務(wù)，準(zhǔn)備好檢修工具到達(dá)現(xiàn)場（未辦理工作票）。檢修公司羅某、牟某、工程建設(shè)部鐘某、生產(chǎn)

運(yùn)行部王某等人也先后到達(dá)現(xiàn)場。

9時55分，經(jīng)檢修和運(yùn)行部門在現(xiàn)場的有關(guān)人員協(xié)商決定，拉開旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌

機(jī)的總電源（該電源開關(guān)在專用配電室），并安排運(yùn)行當(dāng)班人員李某在操作盤旁值守（該操作盤與

雙軸加濕攪拌機(jī)不在同一位置）o

檢修工作即將結(jié)束時，檢修人員于盤旋轉(zhuǎn)給料器電機(jī)吃重（卡澀）。牟某對檢修人員說，兩人

手盤不行，最好進(jìn)行（電動）點(diǎn)動。王某誤認(rèn)為檢修公司牟某要求送電試轉(zhuǎn)，未與檢修人員確認(rèn)

就進(jìn)行送電試轉(zhuǎn)工作。

10時06分，王某到配電室送上旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)的總電源，令李某啟動雙軸加

濕攪拌機(jī)（按工作程序，先啟動雙軸加濕攪拌機(jī)，才能啟動旋轉(zhuǎn)給料器）。

檢修現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)雙軸加濕攪拌機(jī)突然轉(zhuǎn)動，看到雷其的腳在人孔門處一閃，即被卷入雙軸

加濕攪拌機(jī)內(nèi)，立即大聲叫停。

雙軸加濕攪拌機(jī)停運(yùn)后，立即拆開人孔門及頂板實(shí)施搶救。經(jīng)趕到現(xiàn)場120急救中心醫(yī)生鑒

定，雷某已死亡。

【案例評析】

1.王某違章指揮是造本錢次事故的原因。王某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，旦在未接到

檢修工作負(fù)責(zé)人工作結(jié)束、要求試轉(zhuǎn)的情況下，主觀判斷牟某要求試轉(zhuǎn)，違反工作程序，越權(quán)合

上2號濕式卸灰機(jī)總電源，令運(yùn)行值班人員李某啟動2號雙軸攪拌機(jī)導(dǎo)致事故的發(fā)生。

2.牟某違章指揮是造本錢次事故的原因。牟某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，未催促工作

人員執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，與現(xiàn)場有關(guān)人員商定后同意采取臨時平安措施。在檢修人員手盤給料機(jī)發(fā)現(xiàn)

機(jī)械卡澀時，違章提出送電點(diǎn)動設(shè)備。在試轉(zhuǎn)方案未確定的情況下，安排雷某再次進(jìn)入雙軸攪拌

機(jī)對2號給料機(jī)進(jìn)行檢查。

3.檢修工作中不執(zhí)行工作票制度，沒有采取有效的平安技術(shù)措施。

4.工作過程失去平安監(jiān)督，沒有及時制止違章作業(yè)。

【案例警示】

1.嚴(yán)格兩票管理工作，完善施工組織措施，細(xì)化平安作業(yè)措施。全面檢查兩票執(zhí)行情況，嚴(yán)

厲查禁生產(chǎn)過程中的無票作業(yè)（操作）、約時停［送）電、平安措施不完善、兩票執(zhí)行不標(biāo)準(zhǔn)、危

險點(diǎn)預(yù)控不深入等問題。

2.加強(qiáng)平安監(jiān)督管理工;乍，強(qiáng)化平安生產(chǎn)的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保平安生產(chǎn)監(jiān)督體系作用的發(fā)揮,

加大對各種違章行為的檢查監(jiān)督力度，提高員工的反違章技能和平安意識。

3.加強(qiáng)人員平安培訓(xùn)，提高平安意識，增強(qiáng)平安自我防護(hù)能力。

適章通過翻車機(jī)平臺造成人身死亡

【案例簡述】

某電廠1979年11月首臺機(jī)組投產(chǎn)發(fā)電，裝機(jī)容量1300MWo2004年3月13日，該廠燃料運(yùn)

行車間發(fā)生一起因員工通過翻車機(jī)平臺造成的人員死亡事故。

2004年3月13日11時50分，該廠燃運(yùn)車間調(diào)度長高某安排當(dāng)班運(yùn)行三班副班長張某準(zhǔn)備

接車。張某安排值班人員摘除車廂的風(fēng)管，準(zhǔn)備翻車。11時55分，李某、曹某、夏某到達(dá)工作

現(xiàn)場時，劉某（事故當(dāng)事人）已到達(dá)工作現(xiàn)場。劉某和李某摘除乙路車廂風(fēng)管，曹某、夏某摘除

甲路車廂風(fēng)管。12時10分，翻車機(jī)值班員齊某在接到軌道衡處夏某發(fā)出的“可以牽車”的信號

后，即操作牽車；重車調(diào)車機(jī)前行到位，齊某看到操作盤上的信號后，操作使重車調(diào)車機(jī)與重車

脫鉤，抬起重車調(diào)車機(jī)大臂。地面值班人員曹某檢查現(xiàn)場無人、無異常后，向齊某打可以翻車的

手勢；齊某操作重車調(diào)車機(jī)返回，接第二節(jié)重車；然后，齊某按翻車警鈴，同時觀察翻車機(jī)平臺，

未見異常情況后，啟動翻車機(jī)。12時12分，調(diào)度長高某從煤質(zhì)取樣臺下來，突然發(fā)現(xiàn)翻車機(jī)平

臺上有人（當(dāng)時翻車機(jī)已啟動翻車，重車調(diào)車機(jī)正向第二芋重車行駛），便急忙呼叫停機(jī)。齊某聽

到緊急呼叫后，緊急停翻車機(jī)和調(diào)車機(jī)，停掉翻車機(jī)和調(diào)車機(jī)電源。調(diào)度長高某與運(yùn)行副班長張

某、值班人員李某、曹某、夏某迅速趕到事發(fā)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)劉某已被擠在重車調(diào)車機(jī)與翻車機(jī)平臺

之間（翻車前水平狀態(tài)，此時最大間跑為380mm；運(yùn)行時最小間距120mln,事發(fā)時的間距150mm）,

立即組織搶救，同時與廠醫(yī)院聯(lián)系，匯報燃運(yùn)車間領(lǐng)導(dǎo)?，F(xiàn)場人員將劉某從夾縫中托出，平放到

翻車機(jī)東側(cè)；燃運(yùn)公司副經(jīng)理趕到后，從取樣間抬來一把長條連椅，眾人將劉某平放在連椅上，

奔向救護(hù)車來的方向；12時25分，劉某被送上救護(hù)車，12時40分，電廠救護(hù)車將其送到市立醫(yī)

院進(jìn)行搶救；13時20分，劉某經(jīng)搶救無效死亡。

【案例評析】

未走規(guī)定的平安人行通道，從翻車機(jī)平臺上行走時被工作的翻車機(jī)與返回的重車調(diào)車機(jī)擠住。

【案例警示】

1.開展平安培訓(xùn)，加大反違章查禁力度，提高各級人員平安意識和反違章技能，確俁人員遵

章作業(yè)。

2.完善翻車機(jī)工作區(qū)域監(jiān)控系統(tǒng)，加裝聲光報警，使之具備平安監(jiān)控功能（當(dāng)人員誤入工作

區(qū)域時，能進(jìn)行有效的監(jiān)控和發(fā)出警示）。

3.完善翻車機(jī)平臺與外圍附屬設(shè)施之間的隔離圍欄，防止無關(guān)人員誤入翻車機(jī)工作區(qū)域。

4.在翻車機(jī)工作區(qū)域更換醒目的平安警示牌，警告無關(guān)人員禁止進(jìn)入翻車機(jī)工作區(qū)域。

5.在平安人行通道處更換醒目的指示牌，提示進(jìn)入工作現(xiàn)場的人員必須從平安人行通道行走。

6.按符合有關(guān)規(guī)定和現(xiàn)場實(shí)際的原那么，迅速對現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程、平安工作規(guī)程和檢修工藝規(guī)

程等規(guī)章制度進(jìn)行復(fù)核、完善和修訂工作。

7.標(biāo)準(zhǔn)翻車機(jī)工作時的聯(lián)絡(luò)方式、細(xì)化操作程序，必須明確規(guī)定：翻車操作時的指揮人員、

檢查人員及有關(guān)人員的職責(zé)分工，檢查范圍和要求，指揮人員所處的位置，聯(lián)絡(luò)方式，具體的工

作步驟和要求，發(fā)生異常情況的應(yīng)急處理措施。

高空不余平安帶導(dǎo)致踏空墜落

【案例簡述】

2000年6月1日9時55分，某水電廠維護(hù)工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換

右岸發(fā)電機(jī)層廠房頂燈，由谷某擔(dān)任工作仇責(zé)人。谷某開具了一張電氣第一種工作票，在考前須

知（平安措施）一欄內(nèi)只寫上了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用平安帶”

的具體平安措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看后簽上姓名。

谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后，就直接爬到7發(fā)電機(jī)頂層開始處理頂燈。在處理第

一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂?shù)氖喟迳稀Ｓ捎谑喟鍙?qiáng)度不夠，

受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂二摔落到發(fā)電機(jī)層，造成雙手腕骨以上

和左腿骸骨多處閉合性骨折。

【案例評析】

1.平安教育力度不夠，工作人員平安意識淡薄，高空作業(yè)時不使用平安帶，違章冒險作業(yè)。

2.平安措施不細(xì)，工作票執(zhí)行不嚴(yán)是導(dǎo)致事故的重要原因。工作負(fù)責(zé)人在工作票考前須知（平

安措施）一欄內(nèi)僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明''必須使用平安帶”的具

體平安措施；工作票簽發(fā)人未加認(rèn)真審核，就簽發(fā)了工作票。

【案例警示】

1.提高各級人員對習(xí)慣性違章危害性的認(rèn)識，加大違章行為的查處力度。

2.認(rèn)真執(zhí)行工作票制度。工作票中所列平安措施要具體，工作許可人對工作票中所列平安措

施要進(jìn)行認(rèn)真審核，并切實(shí)執(zhí)行。

防護(hù)囹欄未恢復(fù)導(dǎo)致檢修人員墜落

【案例簡述】

1999年1月15日，某發(fā)電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔

的圍欄碰壞。因工作未結(jié)束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護(hù)平安措施。

1月17口8時30分，燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)安排人員清理一期輸煤系統(tǒng)#7皮帶吊坨間處的積燥，同

時疏通落煤管內(nèi)的堵煤。約9時許，工作負(fù)責(zé)人于某帶著7名臨時工到達(dá)#7皮帶吊坨間開始作業(yè)，

其中于某、楊某二人負(fù)責(zé)疏通落煤管，岳某等五人負(fù)責(zé)清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某

發(fā)現(xiàn)效果不佳，隨即給燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)打請示，要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。于某回來接替楊某

用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地

面處（落差25米）。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后，立即將岳某送往市醫(yī)院搶救。岳某搶救無效后死

亡。

【案例評析】

1.工作負(fù)責(zé)人于某帶著作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場后，對現(xiàn)場的臨時平安措施沒有引起重視，沒有強(qiáng)

調(diào)平安考前須知并采取必要的補(bǔ)充平安措施，不考慮作業(yè)過程的危險因素，未起到工作負(fù)責(zé)人的

監(jiān)護(hù)作用，是此次事故發(fā)生的主要原因。

2.沒有及時恢復(fù)被拉壞的防護(hù)圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護(hù)圍欄，

做為他們的臨時平安措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患。

【案例警示】

1.對現(xiàn)場固定的平安防護(hù)措施，因工作需要必須進(jìn)行改動的，工作完成后應(yīng)及時恢復(fù)。

2.提高作業(yè)人員的平安意識及自我保護(hù)意識，工作前應(yīng)認(rèn)真檢查現(xiàn)場平安防護(hù)措施是否符合

要求。

適率操作包梯導(dǎo)致嵩空墜落死亡

【案例簡述】

2005年6月，某火力發(fā)電廠電力工程公司承包某熱電廠#