臨床頸椎病概述、分型、流行病學、診斷、中西醫(yī)結(jié)合治療及康復

臨床頸椎病概述、分型、流行病學、診斷、中西醫(yī)結(jié)合治療及康復頸椎病是最常見的慢性退行性筋骨病。隨著全球老齡化及現(xiàn)代工作方式的改變，其發(fā)病率高，且呈年輕化趨勢。由于本病后期可能導致癱瘓甚至死亡，因此早期的診斷與治療尤為重要。目前頸椎病的治療主要是手術(shù)治療和中醫(yī)綜合治療，但是二者各有利弊，如若能夠形成本病中西醫(yī)結(jié)合治療共識，將更有利于頸椎病的診療。本共識綜合了中西醫(yī)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?，形成了頸椎病的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療的共識意見，為同道在臨床工作中提供參考。頸椎病是因頸椎間盤退行性改變，導致頸部（筋）軟組織和（骨）椎體動靜力平衡失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤的突出、韌帶的鈣化和椎體骨質(zhì)的增生等病理變化，從而刺激或壓迫頸部神經(jīng)根、交感神經(jīng)、脊髓和血管而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的綜合征。根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，本病主要分為脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動脈型頸椎病、頸型頸椎病以及交感型頸椎病。近年來，頸椎病的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)呈現(xiàn)出低齡化趨勢，給個人、家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔。尋找干預頸椎病的有效治療方法，已成為當前骨科、神經(jīng)內(nèi)科等亟待解決的重要臨床問題。

中醫(yī)學認為頸椎病病位在筋骨，病因多為積勞傷頸，損及肝腎，外邪侵犯，氣滯血瘀所致。現(xiàn)代中醫(yī)學者則進一步提出“動力失衡為先，靜力失衡為主”的頸椎病病機學說，打破了中醫(yī)學對發(fā)病機制的固有認識。目前對于中重度的頸椎病患者，手術(shù)為其主要治療方式，但是手術(shù)可發(fā)生并發(fā)癥。而中醫(yī)藥在頸椎病的康復及輔助治療上具有獨特優(yōu)勢，因此，中西醫(yī)結(jié)合是頸椎病治療的新方向，“中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并用”治療頸椎病成為中國方案的一大特色和亮點。頸椎病概述及分型頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)的一類疾病。根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病主要分為：脊髓型、神經(jīng)根型、椎動脈型、頸型、交感型。脊髓型頸椎病主要是頸椎間盤以及小關(guān)節(jié)退變、椎體邊緣骨贅形成、后縱韌帶鈣化，造成椎管占位并直接壓迫到脊髓，引起的脊髓傳導功能障礙性疾病。神經(jīng)根型頸椎病主要是椎間盤外側(cè)突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄引起的以放射性疼痛、頸肩及上肢麻木為主要癥狀的退行性疾病。椎動脈型頸椎病主要是各種機械性與動力性因素使椎動脈受到壓迫或者刺激、痙攣，以致血管狹窄、扭曲而造成，以基-椎動脈供血不足為特征表現(xiàn)的一種疾病。頸型頸椎病是早期的一種類型，主要以頸肩疼痛不適、頸部活動受限、頸部肌肉僵硬及相應的壓痛為特征，如不及時治療或治療不當，可能進展為其他較嚴重的頸椎病類型。交感神經(jīng)型頸椎病是頸椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素刺激頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢，導致交感神經(jīng)功能紊亂的一種常見的頸椎病類型。

頸椎病流行病學頸椎病是一種中老年的常見病，高發(fā)于40～50歲的人群中，其發(fā)病率在成人中占10％～15％，40歲以上發(fā)病率為80％，而我國青少年的頸椎病發(fā)病率在10％以上。目前各地區(qū)頸椎病的流行病學調(diào)查結(jié)果不一，不同性別、不同年齡段、不同職業(yè)和地區(qū)的人群，頸椎病的發(fā)病存在差異，患病率呈逐年升高和年輕化趨勢。

診斷

西醫(yī)診斷標準結(jié)合中華外科雜志頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018），具備以下診斷和標準。3.1.1臨床表現(xiàn)：脊髓型頸椎病患者出現(xiàn)以四肢運動障礙、感覺及反射異常為主的典型的頸脊髓損害的表現(xiàn)；神經(jīng)根型頸椎病患者具有手臂麻木、疼痛等較典型的神經(jīng)根癥狀，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致；椎動脈型及交感型頸椎病患者出現(xiàn)眩暈、視物模糊、耳鳴、手部麻木、聽力障礙、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀；頸型頸椎病患者枕、頸、肩部常出現(xiàn)疼痛等異常感覺，可伴有相應的壓痛點。3.1.2影像學檢查：頸椎退行性改變，以椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，具有雙邊、雙突、切凹征或骨質(zhì)增生為主；或見有明確的脊髓受壓征，并與臨床癥狀相對應。3.1.3實驗室檢查：目前暫無對頸椎病具有診斷及預后評估的實驗室檢查指標，一些炎癥和氧自由基代謝，如超氧化物歧化酶、6-酮前列腺素F1α等，可作為參考性指標。3.1.4鑒別診斷：本病與非頸椎間盤退行性改變引起的頸肩疼痛，頸椎以外病變所致以上肢疼痛為主的疾患，如：肌萎縮側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)占位、急性脊髓損傷、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、頸椎感染、脊髓血管病變、脊髓腫瘤等，以及眼源性、心源性、腦源性和耳源性眩暈等其他系統(tǒng)疾病加以鑒別。中醫(yī)診斷標準中醫(yī)無與頸椎病相對應的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，頸椎病屬于中醫(yī)“項痹”“痙證”“痿證”等范疇，其中醫(yī)診斷標準如下。

3.2.1診斷要點：長期伏案低頭工作，或不良睡眠習慣，可有頸椎病家族史?？砂橛蓄i肩部及上肢僵硬、活動受限、麻木、串痛或刺痛、頭暈目眩、倦怠乏力等癥狀。排除“落枕”“痿證”“癌病”以及外傷所致的其他頸部急性損傷等疾病。3.2.2辨證分型脊髓型頸椎病分為：氣滯血瘀型和腎精虧虛型。神經(jīng)根型頸椎病分為：瘀血痹阻型、濕熱內(nèi)蘊型、氣滯血瘀型和肝腎虧虛型。椎動脈型頸椎病分為：氣滯血瘀型、肝陽上亢型、痰濕中阻型、膽熱內(nèi)蘊型和氣血虧虛型。頸型頸椎病分為：風寒痹阻型和濕熱內(nèi)蘊型。

交感型頸椎病按照六經(jīng)辨證分為：少陽經(jīng)證、太陰經(jīng)證以及少陰經(jīng)證。推薦意見：影像學檢查可以確定頸椎病的分型。根據(jù)影像學檢查結(jié)果結(jié)合患者癥狀，并排除其他疾病后，可以對頸椎病進行分型診斷。主要分型包括脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動脈型頸椎病以及頸型頸椎病。影像學檢查也是評估患者預后以及手術(shù)指征的主要依據(jù)。

中西醫(yī)結(jié)合治療應當綜合不同類型頸椎病的辨證分型，結(jié)合頸椎病所處不同時期，進行分期綜合治療。

急性發(fā)作期

4.1.1主要癥狀：1

）頸、肩部及雙上肢出現(xiàn)疼痛，部位游走不定；2）頭部沉重感；3）頸部僵硬；4）頭頸部活動不利；5）頸肩部、上肢刺痛，痛處固定；6）肢體麻木；7）上述癥狀夜間較白天嚴重；8）上述癥狀在氣溫驟降時加劇。

4.1.2西醫(yī)治療：對于脊髓或神經(jīng)根明顯受壓已致使脊髓變性，或神經(jīng)根性疼痛劇烈保守治療無效，或者嚴重影響患者生命質(zhì)量的情況均需進行手術(shù)治療。手術(shù)治療的方案應根據(jù)患者自身情況以及疾病嚴重程度來擇優(yōu)選擇。對于疾病早期癥狀不嚴重或者壓迫不明顯的患者，建議定期隨訪觀察，必要時可口服非甾體抗炎藥緩解發(fā)作期癥狀。

4.1.3中醫(yī)辨證論治

1）風寒濕阻型符合“4.1.1”中的1）、8），加2）、3）、4）中1項。治法：祛風散寒、除濕通絡。

推薦中成藥：芪麝丸內(nèi)服或通絡祛痛膏貼敷。使用方法：芪麝丸，口服，25丸／次，2次／d，4周為1個療程；通絡祛痛膏，外貼患處，2貼／次，貼12h，換藥1次／d，21d為1個療程。

2）氣滯血瘀型符合5）、6）、7）項。治法：活血化瘀、通痹止痛。

推薦中成藥：頸舒顆?；蜍西晖鑳?nèi)服。使用方法：頸舒顆粒，口服，1袋／次，3次／d，4周為1個療程；芪麝丸使用方法見風寒濕阻型。

慢性緩解期

4.2.1主要癥狀：1）頸肩部酸痛；2）上肢或手掌部肌肉萎縮，精細動作變差；3）腰部酸軟；4）四肢行動困難，肌肉萎縮，下肢痿廢，肌力減退；5）頭暈耳鳴，面色蒼白，心悸氣短，疲勞乏力；6）眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，面紅目赤；7）肢體或軀干部麻木，咳痰，咽部異物感，伴有腹瀉、噯氣等消化道癥狀。

4.2.2西醫(yī)治療：病情遷延不愈，保守治療半年無效或影響正常生活和工作；或上肢某些肌肉，尤其手內(nèi)，在肌無力、萎縮，經(jīng)保守治療4～6周后仍有發(fā)展趨勢者，均應盡早采取手術(shù)治療。

4.2.3中醫(yī)辨證論治1）肝腎不足型符合“4.2.1”中的1）、3）、6），加2）、4）中1項。治法：培補肝腎、通絡止痛。推薦中成藥：舒筋通絡顆粒或歸芪活血膠囊內(nèi)服。使用方法：舒筋通絡顆粒，開水沖服。18g／次，3次／d，1個月為1個療程。；歸芪活血膠囊，口服，3粒／次，3次／d，4周為1個療程。氣血虧虛型符合“4.2.1”中的1）、5），加2）、4）中1項。治法：益氣養(yǎng)血、和營通絡。推薦中成藥：八珍丸或芪麝丸內(nèi)服。使用方法：八珍丸，口服。大蜜丸1丸／次，2次／d。芪麝丸使用方法見風寒濕阻型。痰濕阻絡型符合“4.2.1”中的1）、7），加2）、4）中1項。治法：化痰行瘀、蠲痹通絡。推薦中成藥：芪麝丸內(nèi)服。使用方法：芪麝丸使用方法見風寒濕阻型。

推薦意見：頸椎病病程的不同時期，進行辨證后，推薦口服中成藥治療。對于治療無效，或者癥狀較為嚴重，影響患者正常功能，或者影像學提示有明顯病理損傷，不行手術(shù)干預預后較差的患者，排除手術(shù)禁忌證后均建議手術(shù)治療。對于不同分型的頸椎病患者，在評估手術(shù)風險后，都應選擇與患者自身狀況相適應的手術(shù)方案。

康復

健康宣教

生活方式干預是頸椎病的基礎(chǔ)治療，讓患者認識頸椎病，進行自我監(jiān)測與自我管理，指導其養(yǎng)成健康生活習慣，延緩疾病的進程。通過保持正確的坐姿，每工作1h，應休息數(shù)分鐘，并進行頸部運動或按摩。

堅持運動療法：以頸椎操為主的運動療法，旨在激活頸椎的深層穩(wěn)定肌，重建頸椎的肌肉力學平衡及運動控制模式，增強頸部肌肉力量和韌帶彈性。加強心理疏導：給予頸椎病患者心理干預可減輕其焦慮及抑郁感，提高患者配合度及滿意度，從而提高療效、改善預后。

推薦意見：頸椎病是慢性進行性疾病，其病程的長短與患者的健康管理密切相關(guān)。患者生活方式的干預是頸椎病治療的基礎(chǔ)。推薦對患者進行包括頸部鍛煉、運動療法和心理疏導為主的健康宣教以延緩病程。

穴位貼敷貼敷方法：取貼敷部位能充分暴露的適當體位，用溫水或乙醇棉球清洗貼敷部位，貼敷后予以固定，1～3d換藥1次，藥量不宜過大，貼敷時間不宜過長，并密切觀察患者反應。

針灸推拿

5.3.1針灸療法：針灸療法有著調(diào)和陰陽，疏導滯邪，通調(diào)經(jīng)脈等作用，對于氣血失和，經(jīng)脈失暢等證的治療具有積極意義。

5.3.2推拿療法：推薦使用較輕柔的拿揉法作用于頸部兩側(cè)及肩部以放松肌肉，點按雙側(cè)風池、肩井、天宗、肩貞等穴，最后予以頸椎坐位拔伸手法調(diào)整頸椎曲度，糾正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂。

推薦意見：對于術(shù)后或者輕中度未達手術(shù)指征的患者，推薦中醫(yī)傳統(tǒng)穴位敷貼、針灸推拿進行輔助治療。

傳統(tǒng)功法

導引功法是中醫(yī)學中重要的養(yǎng)生方法，能通過拉伸周身筋骨，疏解經(jīng)絡壅滯，達到調(diào)節(jié)全身氣血，舒緩筋、骨、肉失衡的作用。五禽戲、太極拳等均對全身痹痛有一定調(diào)節(jié)作用，而施氏十二字養(yǎng)生功則是針對脊椎疾病專門研發(fā)的鍛煉功法。5.4.1五禽戲：每天早上跟隨伴奏練習五禽戲3遍，共40～50min，準備活動和整理活動各5～10min，合計約1h，1次／d，6d／周，可促進頸椎運動和感覺功能的恢復，糾正異常的運動模式，調(diào)整紊亂的關(guān)節(jié)。5.4.2太極拳：講究心靜體松，動作、呼吸及意念調(diào)整結(jié)合，經(jīng)常練習可疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血，天堅持40～50min／d，可增強頸椎的穩(wěn)定性，并可預防頸部低頭所引起的疲勞性損傷，調(diào)節(jié)人體氣血平衡，經(jīng)脈暢通從而有效緩解疼痛。5.4.3八段錦：新編健身八段錦運動90min／d，運動頻率為每天早晚各練習1次，每次練習2遍（每節(jié)動作重復8次），可改善患者頸肩部血液循環(huán)，解除頸肩肌肉痙攣與疼痛，增強頸椎外源性穩(wěn)定，恢復頸椎的正常生理活動功能，促進頸椎內(nèi)源性系統(tǒng)的穩(wěn)定。5.4.4易筋經(jīng)：以動作配合呼吸及意識活動，要求松靜自然，心平氣和，意守丹田，每日早晚各練功1次，30min／次，全套練習，逐步增加運動強度，可以逐步恢復患者的頸椎生理曲度，增強頸椎椎體穩(wěn)定性。5.4.5施氏十二字養(yǎng)生功：國醫(yī)大師施杞教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》“疏其氣血，令其調(diào)達，而致平和”的治療思想，繼承了王氏武術(shù)傷科王子平先生編制的“祛病延年二十式”，并結(jié)合現(xiàn)代生物力學、模式生物學等研究，創(chuàng)立了“施氏十二字養(yǎng)生功”。該功法不僅很好地繼承和發(fā)展了古代導引術(shù)，同時也弘揚了中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢?！笆┦鲜逐B(yǎng)生功”練習要求：每日練習“洗、梳、揉、搓、松、按、轉(zhuǎn)、磨、蹲、摩、吐、調(diào)”十二式，15min／次，2次／d，以30d為1個療程，可以調(diào)節(jié)頸部肌力平衡、改善頸部血液循環(huán)、消除小關(guān)節(jié)炎癥。推薦意見：處于頸椎病緩解期或者術(shù)后恢復期，或者未達手術(shù)指征的輕中度患者，推薦功法導引以恢復局部的筋骨平衡。

預防中醫(yī)素來強調(diào)“治未病”理念，其對于有輕度頸椎病影像學表現(xiàn)，而無臨床癥狀的人群，在預防疾病發(fā)生、緩解疾病進展方面有一定的特色及經(jīng)驗。未變先防頸椎病的發(fā)病主要以后天因素為主，如久坐少動、情志失調(diào)等。針對高危人群積極進行疾病教育，運用中醫(yī)“治未病”理念，如醫(yī)療教育、運動鍛煉、情志暢達、戒除不良嗜好等。既病防變、瘥后防復已病患者應重點關(guān)注如何延緩頸椎病病程進展，如通過適量運動、定期隨訪、飲食教育等。也推薦通過針灸推拿、養(yǎng)生功法來起到調(diào)節(jié)人體氣血陰陽，改善局部癥狀，調(diào)節(jié)頸部肌肉平衡。推薦意見：